Ct- Abdomen Grundlegende Befundung Untersuchungsprotokolle ausgewählte praxisrelevante Befund- Beispiele Verzicht auf Fehlbildungen, - entzündliche Veränderungen Vielen Dank für die Einladung. Das weite Feld kann nur mit Abstrichen in der Kürze der Zeit einigermaßen bewältigt werden. Ich bin niedergelassener Radiologe und möchte Ihnen aus der Warte der diagn. Radiologie einige Aspekte zur grundlegenden Befundung und zu Untersuchungsprotokollen anhand ausgewählter Befundbeispiele nahe bringen, die nicht immer einer ganz strengen Systematik folgen.

Spannungsfeld Nuklearmedizin molekulare Bildgebung mit Aktivitätsverteilungen – Stoffwechsel Diagn. Radiologie Morphologie (Dichtewerte, Kontrast, KM - Dynamik) Morphologie und Funktion können völlig gegensätzlich ausfallen, so müssen normal aussehende Nieren nicht normal funktionieren- Sequenzszintigr. Andere noch normal zur Darstellung kommende Organe können Stoffwechsel- hot- spots aufweisen was in der morpholog. basierten Diagnostik nicht immer zur Abbildung kommen muß.

Kontrast im CT nativ ( „so gut wie nicht untersucht“ ) iv- KM 80 - 120 ml Rö- KM 300 – 400 mg Jod 2- 4 ml/ sec (Nieren-, SD-funktion, Allergie, Plasmozytom, Lebensalter) Phasen arteriell 20 – 40 sec venös 60 – 80 sec spät/ interstitiell 300 sec Darmkontrast + BaSO4; Jod - Methylzellulose,H2O, Luft Die CT- Bildgebung, beruht wie Rö auf der Darstellung von auf Dichte- bzw. Schwächungsunterschieden. Gar nicht so selten fehlen aber Dichteunterschiede zwischen verschiedenen Strukturen, mancher Befund kann so maskiert bleiben; z. B. kleine Tumoren in der Niere aber auch Meta in verfetteter Leber. Wir nutzen nativ vorhandene Dichteunterschiede und versuchen mit KM neue Dichteunterschiede zu erzeugen, beachten aber auch die KM- Dynamik und die Morphologie des KM- Einstroms -Ausreichendes Flexülenkaliber- zu dünne Flex. begrenzen Flußrate, kaltes KM ist zähflüssiger. möglichst Ellbeuge, wenn vorhanden auch zentralvenöse Zugänge. - guter Bolus – Beachtung von Kreislaufzeiten (junger aufgeregter Pat, älterer Pat mit reduzierter Herzleistung) (Bolustracking) -+Ba ist Standard, Peritrast uä. abrechnungstechn. Gründen genommen - neg. KM sind für PET-CT aussichtsreich

Kontrast im CT nativ ( „so gut wie nicht untersucht“ ) iv- KM 80 - 120 ml Rö- KM 300 – 400 mg Jod 2- 4 ml/ sec (Nieren-, SD-funktion, Allergie, Plasmozytom, Lebensalter) Phasen arteriell 20 – 40 sec venös 60 – 80 sec spät/ interstitiell 300 sec Darmkontrast + BaSO4; Jod - Methylzellulose,H2O, Luft Wir nutzen nativ vorhandene Dichteunterschiede und versuchen mit KM neue Dichteunterschiede zu erzeugen, beachten aber auch die KM- Dynamik und die Morphologie des KM- Einstroms -Ausreichendes Flexülenkaliber- zu dünne Flex. begrenzen Flußrate, kaltes KM ist zähflüssiger. möglichst Ellbeuge, wenn vorhanden auch zentralvenöse Zugänge. - guter Bolus – Beachtung von Kreislaufzeiten (junger aufgeregter Pat, älterer Pat mit reduzierter Herzleistung) (Bolustracking) -+Ba ist Standard, Peritrast uä. abrechnungstechn. Gründen genommen - neg. KM sind für PET-CT aussichtsreich

Kontrast im CT nativ ( „so gut wie nicht untersucht“ ) iv- KM 80- 120 ml Rö- KM 300 – 400 mg Jod 2- 4 ml/ sec (Nieren-, SD-funktion, Allergie, Plasmozytom, Lebensalter) Phasen arteriell 20 – 40 sec venös 60 – 80 sec spät/ interstitiell 300 sec Darmkontrast + BaSO4; Jod - Methylzellulose,H2O, Luft -Ausreichendes Flexülenkaliber- zu dünne Flex. begrenzen Flußrate, kaltes KM ist zähflüssiger. möglichst Ellbeuge, wenn vorhanden auch zentralvenöse Zugänge. - guter Bolus – Beachtung von Kreislaufzeiten (junger aufgeregter Pat, älterer Pat mit reduzierter Herzleistung) (Bolustracking) -+Ba ist Standard, Peritrast uä. abrechnungstechn. Gründen genommen - neg. KM sind für PET-CT aussichtsreich

Darmkontrast Kontrastierung des Darmes -Abgrenzung gegen LKS, Tm, Nachbarorgane, In den meisten Fällen wird mit BaSO4 gearbeitet oder jodhaltig- Peritrast Lymphom mit Darmbefall

Darmkontrast Unterschied +/- Darmkontrastierung! Harnblasen- Ca zum Staging, unzureichende Dünndarmkontrast. Vd. interenter. Tm. Am Folgetag mit oraler Darmk. bestätigt + zusätzlich kleiner Tm im Dünndarm- Karzinoid mit Meta!

Fenster- Organ angepasst Weichteile nativ W 400 L 40 Leber nativ W 250 L 40 Weichteile + KM W 400 L 70 Leber + KM W 350 L 60 Skelett W 2000 L 500 - CT stellt 2000 Dichtestufen dar unser Auge kann aber nur 20- 50 differenzieren deshalb greifen wir uns Dichtebereiche zur Bildanalyse heraus - auch bei ungünstiger Fensterwahl können Befunde entgehen - „Bild muß schön Aussehen“

Systematische Befundung komplette Bildserie axial, sagittal, coronal Fensterung -häufig werden Teibereiche des Körpers untersucht Thorax oder Abdomen -Abdomen zeigt immer auch Lungenanschnitte ( Meta, Erguß, Thromboembolie, Dystelektase) Lungenfenster mit Meta eines Pankreas- Ca. Leber bei dieser Fensterung nicht zu beurteilen.

Systematische Befundung komplette Bildserie axial, sagittal, coronal Fensterung Knochenfenster mit Osteolyse im 1. Lwk, die im Weichteilfenster übersehen werden kann, Myelon gefährdet.

Systematische Befundung komplette Bildserie axial, sagittal, coronal Fensterung - Osteolyse sag, Wk- Stabilität schon herabgesetzt Sagittal sehr wichtig zur Erkennung kleiner Befunde mit Bezug zur Grund- oder Deckplatte

Systematische Befundung - alle Strukturen am besten in einer Reihenfolge analysieren, Malignes Lymphom: - Lk an kleiner Magenkurvatur, Infiltrat am Zf- Schenkel, immer DD ZF.- Anschnitt / echter Tm , besonders wichtig bei metastasierenden Tumoren

Systematische Befundung Morphologie Kontrastverhalten Artefakt oder Befund Organ vorhanden?, Größe, Lage, Form, Kontur, innere Struktur -Nierenrinde, -Markkegel - zuführende und drainierende Gefäße? - Kollateralen - gleichmäßige KM- Anflutung? und Verteilung

Befund / Artefakt Partialvolumen Abschattung Aufhärtung Bewegung Ausblendung Strömung Untersuchungsphase Ringartefakt Anschnitte von dicht anliegenden Nachbarstrukturen- auch verfälschte Dichtewerte !!! zu starke Vergrößerung auf ein Organ oder einen Befund? Nachbarschaft? Verwirbelung in Cava oder Tumorthrombus?, Thrombose in Beckenvene? Phasenbedingt maskiert- eingangs erwähnter Pankreastm art gut venös nicht gut zu sehen Low- Dose, Pat zu dick- zu wenig mAs

Befund / Artefakt - typ. partialvol. Effekt ruft einen Leberartefakt hervor, wandständiger Magentm bei sonst Speisebrei freiem Magen Abschattungen hinter Rippen, anliegenden Armen

Befund / Artefakt Abschattung Partialvolumen Aufhärtung Bewegung Ausblendung Strömung Untersuchungsphase Ringartefakt Pat.-bewegungen Verwirbelung in Cava oder Tumorthrombus?, Thrombose in Beckenvene? Phasenbedingt maskiert Low- Dose, Pat zu dick- zu wenig mAs

Befund / Artefakt Abschattung Partialvolumen Aufhärtung Bewegung Ausblendung Strömung Untersuchungsphase Ringartefakt Rippen, anliegende Arme Anschnitte von dicht anliegenden Nachbarstrukturen- auch verfälschte Dichtewerte !!! Zu starke Vergrößerung auf ein Organ oder einen Befund? Nachbarschaft? Verwirbelung in Cava oder Tumorthrombus?, Thrombose in Beckenvene? Phasenbedingt maskiert Low- Dose, Pat zu dick- zu wenig mAs

Befund / Artefakt Strömung oder Thrombus oder Verschluß hier V. femoralis li Tm Zapfen i V. Cava inf V. Mesenterica

Befund / Artefakt Thrombose V. mesent. Kollateralvenen an der Leberpforte Cor. Längsausdehnung, daneben A. mesent. HCC Paraneoplastisches Syndrom

Befund / Artefakt Abschattung Partialvolumen Aufhärtung Bewegung Ausblendung Strömung Untersuchungsphase Ringartefakt Klassischer Jet- Effekt an der Harnblase Kann aber auch zum Nachdenken über einen möglichen Blasentm. führen

Untersuchung Abd. Kollimation 16 x 0,75 64 x 0,65 Thickness Pitch 2 mm 1,25 mm Pitch 0,938 1,0- 1,5 Increment -1,0 mm (overlap) (continius) 2 mm 1 mm Filter Standard uä Standard üä Spannung 120 kV Strom 220 mAs – variabel 300 mAs Reduktion der Protokolle auf das wesentliche, damit sind Fehlerquellen reduziert. Untersuchung nicht nur streng auf Fragestellung konzentrieren sondern immer mit Zusatzbefunden rechnen. Biphasische Abdomen – Untersuchung erzeugt 400 / 600 Bilder mit 50 % Überlappung. Wahl des Röhrenstroms beeinflusst Strahlenbelastung- Abstufung schlank/ normal/ adipös Änderung der Spannung hat nur geringen Einfluß auf Strahlenbelastung, Kinderprotokolle mit 90 kV

Reconstruction 16 Zeiler 64 Zeiler Thickness Increment Filter Matrix 5 mm Increment - 5,0 5,0 Filter Weichteile Standard B Smooth A zusätzl. Skelett Standard Matrix 512 Rekonstruktion axial aufgerechnet auf 5mm zur Archivierung, jetzt Reduktion der Bilderzahl auf 80 / 100 ! hiervon lassen sich aber keine vernünftigen MPR´s mehr anfertigen, deshalb wenigstens Befunde zusätzlich noch cor + sag. Besser aber gesamtes Volumen sag + cor damit können auch später noch aufgeworfene Fragen noch beantwortet werden.

Fokale Läsionen nach Dichte Fett (-100) HE Zyste (-5) - 15 HE Zystoid 15 - 30 HE Solid > 30 HE Isodens wie umgeb. Gewebe Sonderfall: Einblutung variabel nach Zeit Verkalkung > 200 HE Wenn wir uns auf unsere Befunde konzentrieren können wir folgende fokalen Läsionen differenzieren - Fett - Zyste wassergleiche Dichte, Bosniak- Einteilung - Zystoid- Wasser mit was drin (Eiweiß, alte Einblutung, Eiter auch wieder steril, zerfallene Zellen- nekrot. Meta) -Solid –nichts zu sagen - Isodens – Befund geht zunächst verloren- KM !!!,- falsches Fenster entspricht nichtspeichernder Meta Einblutung frisch durch Eiweißgerinnung bis 80 HE, wird durch Resorption geringer, auch inhomogener

- Normales Fettgewebe subcutan, atyp - Normales Fettgewebe subcutan, atyp. Fettgewebe retrocrural / paravertebral - Langjährig bekannte Pat. Immer wieder mit Rezidiven eines retroperiton Liposarkomes, jetzt Übergriff auf Mediastinum

Zysten in Leber, Nieren wesentl. seltener im Pankreas sind geläufig Zysten in Leber, Nieren wesentl. seltener im Pankreas sind geläufig. Polyzyst. Degeneration. Mesenteriale Zyste ax. und coron. Ganz dünne glatte Wand, Dichte 5 HE, an der Appendix Mucocele ausgelöst durch Ca

- Zystoide Läsion ist eben keine harmlose Zyste - Obere Bilder – unscharfe Wand, kleiner hyperdenser Anschnitt coron. besser als ax. zu sehen: zyst- solide Meta eines Blasen- Ca am Pankreas - n. Op. dann stabile postop. Zyste- hier randständiger Gefäßanschnitt

Fokale Läsionen nach KM- Verhalten avaskulär mäßig vaskularisiert stark vaskularisiert Nach KM- Dynamik arteriell venös Avaskulär Zyste , Meta Mäßig vaskul. Meta- MD- Trakt, Lunge Stark vaskul. Hämangiom, FNH, Meta Niere , Melanom, Karzinoid Viele der Befunde sind durch unser diagn. Kriterien gut und sicher zu differenzieren, Werden nicht alle Kriterien erfüllt Vorsicht vor Fehldeutungen – Malignome !!

FNH Typ. FNH mit rascher art. KM- aufladung, port.- ven. schon isodens

Hämangiom Leberhämangiom mit Irisblendenphänomen nach 5 min noch kontrastiert

Junge Patn. Seit 2 Jahren zunehmend aufgetriebener Leib Hämangiom der Leber mit regressiven Veränderungen und kaum FNH An sarkomatöse Entartung denken, Peripherie mit streifigen Zirkulationsstörungen( nicht mit abgebildet)

nativ. 50 - 60 HE nach KM. 100 -120 HE Zysten (Fehlbild nativ 50 - 60 HE nach KM 100 -120 HE Zysten (Fehlbild., Biliom, Echinocc., posttraumat., zyst.- nekrot. Meta) Leber Ich möchte jetzt noch einige organbezogene Bemerkungen anfügen. Normalerweise homogene Struktur so sind aber Fetteinlagerungen in der Leber sind ein relativ häufiger Befund der auch teilweise erhebliche DD- Schwierigkeiten bereiten kann. Randständig subkapsulär auch an Gallenblase durch bessere Gefässversorgung oft Minderverfettung.

Lebersegmente nach Couinaud Zur lokalisierenden Beschreibung von Befunden an der Leber bietet sich eine Gliederung auf der Basis anat. definierter Segmente an 1. Horizontale Trennung in Höhe der Pfortaderhauptstämme 2. Senkrechte Gliederung ausgehend von Lebervenen Quelle: Radiologe 1,2005

Lebersegmente nach Couinaud Entspricht der chirurg. Methodik, aber es gibt wie überall auch Varianten und auch andere Einteilungen Quelle: Wikipedia

Leber - benigne Fetteinlagerung global / herdförmig Hämangiom 7% FNH 5% Leberumbau Adenom Abszeß Fetteinlagerung ist der häufigste Befund. Bringt u.U. einen völlig anderen Bildeindruck, Zyste kann hyperdens erscheinen Meta durchaus isodens Hämangiom / FNH haben wir schon besprochen nicht alle Befunde sind klassisch, es kommt auch zu Überschneidungen mit malignen Läsionen Adenom nie gehabt Abszeß als Beispiel an anderem Organ

Leberumbau - Leberzirrhose art. wenig ergiebig bis auf feinwellige Randkontur, venös Inhomogenitäten als Regeneratknoten, kein Hinweis für HCC, nach Umgehungskreisläufen fahnden

Junges Frau uncharakterist. Flankenschmerz, gegliederter Senkabszeß kurz vor Spontanperforation, Dichte zwischen 20 -30 HE, Randenhancement, oft auch Gasbildung, würde an Leber + Milz gleichartig aussehen

Leber - maligne Meta 90% multifokal, 20 x häufiger als lebereigene Tm HCC Gallensystem Nachweis oder Ausschluß maligner Leberveränderungen spielt die Hauptrolle in der tägl. Praxis zur Einordnung sind wie immer äußerst hilfreich vernünftige klin. Angaben vom Überweiser aber natürlich auch selbst erhobene anamnestische Hinweise.

HCC - atyp. art. gering kontrastiert, Konturvorwölbung, umschrieben gestauter Gallengang, venös randständig vask. Meta, zentral nekrot. Kollat. an Leberpforte wegen Pfortaderthrombose

Leber - Meta Hypovask.: MD-Trakt. Lunge Hypervask.: Mamma, Melanom, Karzinoid, SD, NCC, Adenoca Eingangs differenzierten wir schon Läsionen nach der Vaskularisation, das geht selbstverständlich auch bei den Malignomen

Leber - HCC 80 % häufigster lebereig. Tm > 60% Zirrhose 12% Hepatitis sehr unterschiedliche Typen meist hypervask. Häufig AFP , 10% AFP – CCC häufig nicht von HCC zu trennen Gestatten Sie mir noch einigen Bemerkungen zum hepatozellulärem Karzinom

Cholestase - Papillenstenose Tumor narbig, sklerosierende Entzündung Lithiasis 20-30% isodens Kleiner hyperdenser präpapillärer Gallengangstein Viele Konkremente sind isodens Pankreaskopf-Tm gut zu diagnostizieren, Papillen-Tm dagegen nur endoskopisch

Pankreas Feingranulär- lipomatös aufgelockert art. - hypervask. TM (endokrin aktiv/inaktiv) teils benigne / maligne venös – Pankreas- Adenoca. 80% im Kopf Zysten / zystoide Tm Pankreas kann bei Älteren massiv lipomatös aufgelockert sein,sodas es fast nicht zu identifizieren ist, kleine vor allem noch operable Tm sind nativ isodens !!

Pankreas-Ca mit Ursprung im Proz. uncinatus., Gangaufstauung noch keine Cholestase; Verkalkungen= chron. kalzifizierende Entzündung

Milz art.- ausgesprochen inhomogen venös homogen Nebenmilz(en), Zysten (Trauma, Ecchin., Abszess) Hamartome, Hämangiome, Sarkoidose Zirkulat.-stör. n. Op., bei Tm Meta, Lymphom(20%), eigenständ. selten Nicht von art. Phase irritieren lassen. Venös homogen Die Mehrzahl der Milzbefunde sind gutartig. Nach Splenektomien können Nebenmilzen hypertrophieren- nicht mit Tm verwechseln ! Histolog. Sicherung außerordentlich problematisch. Meta oder Zirkulat.-stör meist erst bei fortgeschrittenen Tm Pat.

- Splenomegalie mit feinknotigem Lymphombefall, Organbefall des Pylorus, Größenstabile Milzherde, benigne von Wahrscheinlichkeit und zeitl. Verlauf, zusätzl. Leberhämangiom Milzmeta , Strömungseffekt an Cava

Zirkulationsstör der Milz nach Leberteilresektion

Nebennieren Tm 1-3 cm, uni-, bilat. ca. 20%, mit/ohne KM-Dynamik, (-20) – 50 HE Inzidentalome / hormonell aktiv – Phäo. hochsuspekt bei Nierenca., Bronchialca., Mammaca., Melanom Kleine Raumforderungen an den NN sind relativ häufig meist als Inzidentalome, Äußerst vorsichtig sollte man bei o.g. Tm – Entitäten sein da sich in diesen Fällen oft Meta manifestieren

Aus Galanski/ Prokop Ganzkörper- CT Thieme 98

- Nativ so gut wie nicht untersucht - NN- Meta aber auch Leber und Milzherde, Haut- meta - Malignes Melanom, Haut, Milz, Leber, NN- Meta

Nieren Benigne: Zysten, Lipom, Angiomyolipom, Pseudotm (Bertin) Hämatom, Nierentbc. (Onkozytom, Adenom) Nierenzell- Ca (80% hypervask., 20% hypovask.) Lymphom, Liposa. Einzelne Zysten rel häufig, zu trennen von polyzyst. Organdegen., letztlich Organversagen mit Dialysepflicht. Onkozytom- Radspeichenstruktur jedoch nicht zuverlässig gegen NCC zu trennen Hypernephrom -Unterschiede in der Vaskularisation als Folge der Herkunft aus unterschiedl. Zelllinien

Kleiner inhomogener Nierentm, sieht eigentlich wie ein Hypernephrom aus ist aber ein Angiomyolipom über mind. 5 J. stabil. Die Fettinsel ist pathognomonisch, dann aber sicher sein das zuverlässige Messung vorliegt !

Nierenbecken/ Ureter/ H-blase Urothelca., 20% multipel auch bilateral vergesellschaft. mit Papillomen Urachusca. wenig vaskularisiert, Füllungsdefekt( Tm/ Koagel) Divertikel, Ureterocele Nehmen ihren Ausgang vom Epithel des Hohlsytems, dem Urothel, sind überwiegend als Aussparung zu erkennen- deshalb Kontrastierung des Hohlsystems

Nierenbecken-Tm, nativ fast isodens, KM spät Umfließungsfigur, entgeht bei art. Und venöser Serie, entweder vorspritzen oder späte Serie Harnblasenca, Wandverdickung mit Enhancement auch im dist. Harnleiter

Weibliches inn. Genitale Ovar zyklusabhäng. Wandel- Follikel/ Zysten unter 30 Lj. nur 3% maligne Tm Varizen- crosseninsuff. Ovarialvenen Dermoide Kystom Zystadenoca Im wesentlichen Gegenstand gynäkologischer Untersuchungen und nicht primär radiologisch - Ovarien bieten einen zyklusabhängen Bildwandel, - liegen intraperitoneal, Meta auch in gesamter Bauchhöhle, besonders subkapsulär an der Leber

Ov. Ca, subkapsul. Meta, diskret Ascites Mesent. Meta 2cm re, 5mm li

Metastasierendes Ovarial-ca. Haut, Leber, Mesenterium, Ursprung zyst.-solider Tm im Becken Ausgangsseite nicht feststellbar

Weibliches inn. Genitale Uterus Sag. dichtediff.Corpus/ Cervix Myome regress. Veränderungen/ Verkalk Serometra Endometrium Ca Eigentlich nicht Gegenstand der Radiologie, axial immer pseudotumoröse Anschnitte sag. besser

Serometra, Retentionszysten

Prostata innere Zone äußere Zone Übergangszone Verkalkungen Samenblasenwinkel Osteoplast. Meta nukl. stumm Prostata Ca im Ct nicht zu differenzieren, Fahndung nach retroperiton. Lymphknoten- Meta

Ungewöhnliches Wachstum eines Prostata-Ca, vom Bild Sarkom möglich. Eigentlich geht es um Ausbreitungsdiagnostik i.S. von regionären / lumbalen Meta

Gefäßsystem Arterien Verschluß Aneurisma, Dissektion Venen Thrombose Varizen Lymphozelen Auf die arteriellen Veränderungen möchte ich hier nicht weiter eingehen. Stattdessen will ich Ihnen noch einmal eine subakute venöse Thrombose demonstrieren

Trombose Junge Frau intermittierende Oberbauchbeschwerden, Thrombus V. Mesent., Kollat.-system, Umgebungsödem

Lymphocele Zum Lymphgefässystem als Beispiel eine große Lymphocele, keine Meta auch im Verlauf. Wird meist von Urologen / Gynäkologen postoperativ per Sono diagnostiziert .

Ascites bei Zirrhose, Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Das Bild soll Ihnen nicht den Appetit auf fränkischen Wein oder fränkisches Bier verderben.