Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Ralf Dralle Halle, 09.09.2008 Stand: 27.03.2017 Folie 0

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen § 18 Absatz 6 SGB XI Der MDK hat der Pflegekasse das Ergebnis seiner Prüfung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit unverzüglich zu übermitteln. In seiner Stellungnahme hat der MDK auch das Ergebnis der Prüfung, ob und ggf. welche Maßnahmen der Prävention und der med. Rehabilitation geeignet, notwendig und zumutbar sind, mitzuteilen und Art und Umfang von Pflegeleistungen sowie einen individuellen Pflegeplan zu empfehlen. ...

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung § 18 Abs. 6 SGB XI Der MDK macht im Gutachten (Empfehlungsteil „6.1“) Vorschläge zu: Präventiven Maßnahmen § 20 SGB V Prävention und Selbsthilfe § 23 SGB V med. Vorsorgeleistungen Maßnahmen der Krankenbehandlung § 27 SGB V Krankenbehandlung § 32 SGB V Heilmittel Leistungen zur med. Rehabilitation § 40 SGB V Leistungen zur med. Reha § 43 SGB V Ergänzende Leistungen zur Reha

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung § 18 Absatz 6 SGB XI MDK-Verfahrensweise: Die (Pflege)Begutachtung erfolgt i. d. R. durch eine Pflegefachkraft (PFK) im Hausbesuch beim Versicherten „Hinweisliste“ zur strukturierten Erfassung von Indikationskriterien zur Abklärung der Reha-Bedürftigkeit Kommt die PFK aufgrund der erhobenen Informationen zu der Einschätzung, dass Reha-Bedarf/-potenzial besteht wird ein ärztlicher Gutachter eingeschaltet Gesamtbetrachtung durch ärztlichen Gutachter - Entscheidung Reha ja/nein - Reha-Indikation und qualifizierte Zuweisungsempfehlung

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung Inhalt der „Hinweisliste“ der Pflegefachkraft des MDK:  Verbleibt beim MDK! Reha-Bedürftigkeit Beschreibung der Schädigung und der sich daraus ergebenden Beeinträchtigungen bei Aktivität/Teilhabe Reha-Fähigkeit Beurteilung der somatischen und psychischen Verfassung sowie Motivation und Motivierbarkeit Reha-Ziele Realistisch und Alltagsrelevanz Reha-Prognose Med. begründete Wahrscheinlichkeitsaussage für den Erfolg der in Betracht kommenden Leistung

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung Antrag auf Pflegeleistungen MDK-Begutachtung im Wohnbereich des Versicherten erfolgt durch Pflegefachkraft ja Positive Einschätzung der Reha-Indikation Ärztlicher Gutachter nein Ja oder nein Gutachtenabschluss

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen § 31 Absatz 3 SGB XI Wenn eine Pflegekasse durch die gutachterlichen Feststellungen des MDK (§ 18 Abs. 6) oder auf sonstige Weise feststellt, dass im Einzelfall Leistungen zur med. Reha angezeigt sind, informiert sie unverzüglich den Versicherten sowie mit dessen Einwilligung den behandelnden Arzt und leitet mit Einwilligung des Versicherten eine entsprechende Mitteilung dem zuständigen Reha-Träger zu. Die PfK weist den Versicherten gleichzeitig auf seine Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht hin. Soweit der Versicherte eingewilligt hat, gilt die Mitteilung an den Reha-Träger als Antragstellung für das Verfahren nach § 14 SGB IX. Die Pflegekasse ist über die Leistungsentscheidung des zuständigen Reha-Trägers unverzüglich zu informieren. Sie prüft in einem angemessenen zeitlichen Abstand, ob entsprechende Maßnahmen durchgeführt worden sind; soweit erforderlich, hat sie vorläufige Leistungen zur med. Reha nach § 32 Abs. 1 zu erbringen.

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung § 31 Absatz 3 SGB XI Mit Einwilligung des Versicherten gilt die Mitteilung an den Reha- Träger als Antragstellung Eigenverantwortung und Mitwirkungspflicht des Versicherten Die Verordnung durch einen Vertragsarzt ist nicht erforderlich, wenn sich aus dem sozialmedizinischen Gutachten des MDK die Notwendigkeit einer Leistung zur med. Rehabilitation ergibt Mit Einwilligung des Versicherten ist der behandelnde Arzt zu informieren Die Pflegekasse ist über die Entscheidung des Reha-Trägers zu informieren  Überwachung, ggf. vorläufige Leistungen

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung – theoretischer Ablauf Pflege - Gutachten Pflegekasse Einverständnis- erklärung      Information des Versicherten Rückmeldung Mitteilung an Reha-Träger = Antragstellung Information an Hausarzt

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Umsetzung – praktischer Ablauf (Stand 25.07.2008) Pflege - Gutachten Pflegekasse   Einverständnis- erklärung   Information des Versicherten Rückmeldung  Mitteilung an Reha-Träger = Antragstellung Information an Hausarzt

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen § 40 Abs. 3 SGB V ... Die Krankenkasse zahlt der Pflegekasse einen Betrag in Höhe von 3.072 EUR für pflegebedürftige Versicherte, für die innerhalb von 6 Monaten nach Antragstellung keine notwenigen Leistungen zur med. Reha erbracht worden sind. ... (das) gilt nicht, wenn die Krankenkasse die fehlende Leistungserbringung nicht zu vertreten hat. Die Krankenkasse berichtet ihrer Aufsichtsbehörde jährlich über Fälle nach Satz 6.

Auswirkungen des PfWG auf den Reha-Bereich Änderungen in den Gesetzen Umsetzung PfWG neue Verfahrensweise bei der Begutachtung:  Für alle ab 01.07.2008 gestellten Anträge auf Leistungen der Pflegeversicherung

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