Chronische Schmerzen Prof. Dr. med. Dr. phil. Stefan Evers Klinik und Poliklinik für Neurologie Universitätsklinikum Münster

Schmerz: Lokalisation (Schmerzen in den letzten 7 Tagen) Männer Frauen Kopf 36 % 21% Gesicht 9 % 5% Nacken 33 % 18% Schultern 28 % 19% Rücken 39 % 31% Unterleib 10 % 10% Beine 22 % 2% Füße 15 % 9% Bauch 15 % 8%

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Schmerztypen Nozizeptiver Schmerz Angemessene physiologische Reaktion auf schmerzhafte Stimuli (mechanisch, thermisch, chemisch) Neuropathischer Schmerz Unangemessene Reaktion aufgrund einer Dysfunktion im peripheren oder zentralen Nervensystem Cave: Schmerz als somatoforme oder psychotische Störung Cherri, nadene

Symptome des neuropathischen Schmerzes 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Symptome des neuropathischen Schmerzes Stimulusunabhängiger Schmerz Brennender Dauerschmerz Paroxysmaler, einschießender, stechender Schmerz Lanzinierender (elektrisierender) Schmerz Parästhesien (unangenehme Empfindung) Dysästhesien (andersartige Empfindung) Cherri, nadene

Symptome des neuropathischen Schmerzes 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Symptome des neuropathischen Schmerzes Stimulusabhängiger Schmerz Hyperalgesie Allodynie Cherri, nadene

Hyperalgesie versus Allodynie 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Hyperalgesie versus Allodynie Hyperalgesie Übersteigertes Schmerzempfinden auf einen normalen Schmerzreiz Allodynie Schmerzempfinden aufgrund eines Reizes, der normalerweise nicht schmerzhaft ist Cherri, nadene

Diagnosestellung bei Patienten mit neuropathischem Schmerz 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Diagnosestellung bei Patienten mit neuropathischem Schmerz Medizinische Vorgeschichte (Anamnese) Körperliche (neurologische) Untersuchung Diagnostische Tests Cherri, nadene

Medizinische Vorgeschichte 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Medizinische Vorgeschichte Zentrale Ursachen Schlaganfall Läsionen des Rückenmarks Multiple Sklerose Tumoren Periphere Ursachen Trauma (z.B. Phantomschmerz) toxisch (Alkohol) Infektionen (z.B. Herpes zoster, HIV, Borreliose) autoimmun vaskuläre oder metabolische Störungen (Diabetes!!!) paraneoplastisch genetisch Engpasssyndrome Cherri, nadene

Neurologische Untersuchung 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Neurologische Untersuchung Motorik Somatosensorische Untersuchung Schmerz, Berührung, Druck, Position, Vibration Vegetatives Nervensystem Temperaturregulierung, periphere Vaso- konstriktion, Schwitzen, Pilomotorenreaktion, trophische Veränderungen Cherri, nadene

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Diagnostische Tests Sensorisch Thermotest Nervenleitgeschwindigkeit von Frey-Haartest Algometer Vibrameter (Stimmgabel) Motorisch Elektromyographie (EMG) Nervenleitgeschwindigkeit Vegetativ Herzfrequenz Schwitztest Hauttemperatur Messung des Blutflusses Cherri, nadene

Neuropathische Schmerzen: Therapie Patienten mit neuropathischen Schmerzen suchen in 10 Jahren 8 Ärzte auf Patienten mit neuropathischen Schmerzen sind in 10 Jahren im Schnitt 72 Tage zur Behandlung hospitalisiert

Neuropathische Schmerzen: Therapie Aufklärung über spezifische Nebenwirkungen Verschlechterung der Compliance, wenn der Patient meint, es werde eine Depression oder eine Epilepsie behandelt! Dosierung bei chronischen Schmerzen niedriger als bei Hauptindikationen Abendliche Einnahme Aufdosierung bis in den schmerztherapeutisch effektiven Bereich über 3 bis 4 Wochen Bei älteren und multimorbiden Patienten mit niedrigerer Dosis beginnen

Neuropathische Schmerzen: Therapie Grundursache behandeln (z.B. Diabetes mellitus) lokale Applikation von Substanzen systemische Gabe von Substanzen nicht-medikamentöse Verfahren Erlernen von Verhaltensweisen, mit den Schmerzen umzugehen oder Modifizierung der Schmerzwahrnehmung

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Medikamentengruppen Trizyklische Antidepressiva Antikonvulsiva Analgetika Lokalanästhetika und Sympathikus-Blockade Capsaicincreme Cherri, nadene

Nicht-pharmakologische Ansätze 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Nicht-pharmakologische Ansätze Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) Akupunktur Rückenmarks- und intrazerebrale Stimulation (z.B. SCS) Dorsal Root Entry Zone (DREZ)- Läsionen (Eintrittszonen der hinteren Spinalwurzel) Psychotherapeutische Verfahren Cherri, nadene

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Medikamente I Trizyklische Antidepressiva: Amitriptylin 75 mg abends Imipramin, Clompiramin, Mirtazapin, Duloxetin Keine Wiederaufnahmehemmer (Ausnahme: Duloxetin) Anticholinerge Nebenwirkungen KI: Herzrhythmusstörungen, Glaukom, Prostatahyperplasie Cherri, nadene

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Medikamente II Antikonvulsiva: Gabapentin bis 2400 mg, Pregabalin bis 600 mg Carbamazepin, Oxcarbazepin Lamotrigin (bei zentralen Schmerzen) NW: Gewichtszunahme, Interaktionen mit anderen Medikamenten, Entzugsanfälle, Ataxie/Doppelbilder Cherri, nadene

01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Medikamente III Analgetika NSAR und andere Nicht-Opioid-Analgetika Schwach wirksame Opioid-Analgetika Stark wirksame Opioid-Analgetika Gabe nach WHO-Stufenschema Opioid-NW: Obstipation, Übelkeit, kognitive NW Cherri, nadene

Topische Therapie bei Hyperalgesie 01534 Embryon Jocelyn Thomas 3/27/2017 6:14:59 PM Topische Therapie bei Hyperalgesie Behandlung: Blockade peripherer Veränderungen Topische oder lokale Anästhetika EMLA-Creme (Lidocain/Procain) Blockade oder Lidocain lokal Capsaicin Cherri, nadene