Neuropathischer Schmerz Sportärztewoche 2004 Zell am See

Präsentation zum Thema: "Neuropathischer Schmerz Sportärztewoche 2004 Zell am See"—  Präsentation transkript:

1 Neuropathischer Schmerz Sportärztewoche 2004 Zell am See
Stefan Quasthoff Neuropathischer Schmerz Sportärztewoche Zell am See Stefan Quasthoff Neurologische Klinik Medizinische Universität Graz

2 Diagnose häufiger Symptome der neuro-muskulären Ambulanz
Schmerzen (lokalisiert und generalisiert) Paresthesien und Taubheitsgefühl Fokale Muskelschwäche Generalisierte Muskelschwäche und Ermüdbarkeit Muskel Atrophie und/oder Hypertrophie Deformitäten (Fuß) Myotonie, Muskelsteifheit, Krämpfe und Faszikulieren

3 Häufige Lokalisation von Schmerzen
Schmerzen in den Händen und Armen (CTS) Lumboischalgie Nackenschmerzen Schulterschmerzen Hüftschmerzen Schmerzhafte Füße (Painful foot) Ganzkörperschmerzen

4 Definition neuropathischer Schmerz Internationalen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (IASP)
Läsion oder Dysfunktion des zentralen oder peripheren Nervensystems als Ursache der Schmerzen

5 NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Charakteristik Spontaner Brennenschmerz, lancierend, konstant, Parästhesien, Dysästhesie, Veränderungen der Empfindungen, mechanische Überempfindlichkeit und Allodynie, Hitze Überempfindlichkeit und Allodynie, Käte Überempfindlichkeit und Allodynie, Berührungsempfindlichkeit, Tinel`s Zeichen, Projizierte Schmerzen, Abnormale temporale Summation, Überschreitung der anatomischen Gebiete typ. Kennzeichen Empfindungsverlust + gestörte Empfindungen

6 SCHMERZ Nozizeptorenschmerz Neuropathischer Schmerz
Erregung von Schmerzrezeptoren Neuropathischer Schmerz Schädigung des peripheren od. zentralen NS Schmerz infolge von Störungen einschl. psychosomat. Vorgänge

7 NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Mechanismen abnormale ektopische neuronale Aktivität Faser Interaktionen (ephaptic) Nozizeptor Empfindlichkeit sympathisch sensorische Kopplung

8 Die Klassifikation neuropathischer Schmerzen
Einteilung nach der Kranheitsentität Beschreibung der anatomischen Verteilung Nachweis pathohistologischer Veränderungen Entstehung und Aufrechterhaltung neuropathischer Schmerzen nicht das Resultat eines einzelnen pathophysiologischen Mechanismus, sondern das Endprodukt einer geänderten peripheren, spinalen und supraspinalen Signalverarbeitung

9 NEUROPATHISCHER SCHMERZ
Nicht nur bei Polyneuropathien: Metabolische PNP: Diabetes mellitus, Alkohol abusus Medikamantös, toxisch, paraneoplastisch, inflamatorisch Infektiös und post-infektiös: Post Zoster, Lyme Borreliose CRPS I und CRPS II Vertebrogen: Discopathien, Postdisektomiesyndrom etc. Engpasssyndrome: CTS, SUS, Pirifromis, Thoracic outlet etc. Mutiple Sklerose

10 Untersuchungsmethoden
Klinisch Reflexstatus Sensible Testung (Vibrationsempfinden, Kalt-Warm, spitz-stumpf, zwei Punkte, Hyperalgesie, Allodynie, etc.) Schmerzfragebogen, visuelle Skalen, etc. Zusatzuntersuchungen EMG - NLG quantitative sensorische Testung (TSA, medoc) Es gibt keine Methode mit der man Schmerzen meßbar objektivieren kann!

11 SCHMERZ Schmerzskalen f. Patienten

12 Therapie neuropathischer Schmerzen
Behandlungsstrategien: - Patientengespräch - Therapieziel - Stoffwechseleinstellung bei Diabetes, Niereninsuffizienz und Alkohol Karenz! - physikalische Therapie ?: Einreibungen, Massagen, Kälte-Wärme, Akupunktur, TENS? -Medikamentöse Therapie: Antidepressiva - Amitriptylin ( mg), Imipramin (25-300mg), Desimipramin ( mg), Serotonin re-uptake Hemmer (Seroxat mg) Schwache bis starke Opiate - Tramadol ( mg), DHC, MST, Morphin (10-20 mg) Ionenkanalblocker: Carbamazepin ( mg), Gabapentin (Neurontin mg), Pregabalin (Lyrika mg) Phenytoin, Lidocain (Infusion 5 mg/kg in 30 min), Mexiletin ( mg) Andere: a-Liponsäure (600 mg/iv über 12 Tage, dann oral 3x600 mg), Capsaicin Salbe (4 x %), Cortison (500 mg/iv 5x)

13 Schmerzhafte Neuropathie
Postherpetische Neuralgie Peripherer Nervenschaden Zentraler Schmerz Trigeminus neuralgie Antidepressiva Trizyclica SSNR SSRI 2.4 ( ) 2.3 ( ) 2.5 ( ) 1.7 ( ) ND 6.7 ( ) Antikonvulsiva Phenytoin Carbamazepin Gabapentin Pregabalin Topiramat 2.1 ( ) 3.3 (2-9.4) 3.7 ( ) 2.5 4.0 3.2 ( ) 3.0 3.4 ( ) 2.6 ( ) 3.1 Opioide Oxycodon Tramadol 3.4( ) 2.5 ( ) NMDA Antagonisten Dextromethorphan Memantine 1.9 ( ) Varia Capsaicin a-Liponsäure 5.9 (3.8-13) 3.6 (3-10) 5.3 ( ) 3.5 ( )

14 Häufigste Nebenwirkungen der Schmerztherapie
Somnolenz 33% Schwindel 24% Gangstörung 23% Kopfschmerzen 11% Diarrhoe 11% Konstipation 15 % Libidoverlust 15 %

15 Fall 1: Schmerzhafter Arm
37 männlicher Patient, Rechtshänder Langsam zunehmender Schmerz des l. Arms Dumpf, konstant vorhanden, wenig Veränderung Schwer definierbar: max. VAS 6/10 Spontane Verschlechterung über Stunden andauernd Keine Besserung mit üblichen Analgetika Fleckförmige Taubheit des Unterarms ? Angina Pectoris: vom Kardiologen gesehen, EKG normal, CTS? C6? SUS? Tennisarm, Psychogen?

16 Fall 1: Schmerzhafter Arm
Patient ist glaubt das der Arm “gebrochen” ist; Notaufnahme Unfallklinik Mögliche radikuläre Schädigung? C6-C8? CTS, SUS, muskulär? MRT der HWS und Arm ohne path. Befund Vorstellung in der Elektrophysiologie: Grenzwertiges CTS, mögliches SUS, neuropathischer Schmerz! Taubheit im link Gesichtsbereich, Mundinnenseite nicht betroffen

17 Fall 1: Schmerzhafter Arm
Normale neurologische Untersuchung bis auf: Diagnose?

18 Fall 1: Schmerzhafter Arm
Hämangiom

19 Folgerung Schmerz ist nur ein Symptom
Wo keine zufriedenstellende Ursache gefunden wird, sollte weitergesucht werden Übersehe nicht andere Symptome Versuche die Schmerzen zu lindern sollten immer damit verbunden sein eine mögliche Ursache zu finden

20 Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
68 Jahre alter Mann Zustand nach Herpes Zoster Taubes Gesicht Schmerzhaftes Gesicht: Konstant VAS 5/10 Plötzliche Verschlechterung bis 9/10 Keine Besserung unter: Amitriptylin, Carbamezepin or Opioide Ausgeprägte Schlafstörung

21 Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
Areas of sensory loss to: Warmth Cold Pinprick Von-Frey hair Pain levels unchanged

22 Fall 2: Taubes und Schmerzhaftes Gesicht
Behandlung mit Gabapentin Gebiet des Sensibilitätsverlustes nach 2 und 3 Monaten Schmerzintensität Nach 2 Monaten: Weniger plötzlicher Verschlechterung Nach 3 Monaten: VAS 4/10 Keine plötz. Verschlechterung Verbesserung des Schlafes

23 Folgerung Schmerzen können mit anderen neurologischen Symptomen und Zeichen vergesellschaftet sein Gewissenhafte Untersuchung kann dies zeigen Neurologischen Begleitsymptome können sich vor der Schmerzlinderung verändern Schmerzlinderung bedeutet nicht nur Beseitigung von “Unwohlsein”, sondern kann auch die Verbesserung der sensorischen und motorischen Funktionen bewirken