Akutes Abdomen und Bauchschmerz A. Richterich Kinder- und Jugendpsychosomatik

Übersicht Definition, Häufigkeit Ursachen, Differentialdiagnose Akutes Abdomen bei Kindern und Jugendlichen Bauchschmerz bei Kindern und Jugendlichen Psychosomatische Differentialdiagnosen

Definition Akut entstandene oder akute Handlung erfordernde lebensbedrohliche Erkrankung deren Schmerzempfinden im Bereich des Abdomen lokalisiert wird

Häufigkeit 0,13 % der Bevölkerung pro Jahr (1 Mio!) ¼ der Patienten mit AA muss operiert werden Besondere Gefährdung: Hämodialyse (Hypergastrinämie) Immundefekte /Immunsuppression

Differentialdiagnose Entzündliche intra-abdominelle Erkrankungen mit sofortiger operativer Konsequenz Akute abdominelle Blutungsquellen Intraabdominelle Erkrankungen ohne sofortige operative Konsequenz Perforierende und stumpfe Bauchtraumen Extraabdominelle Erkrankungen

Entzündliche intra-abdominelle Erkrankungen mit sofortiger operativer Konsequenz Appendizitis Mechanischer Illeus (CA, Briden, Hernien) Strangulation Perforation Infarkte (a, v, okkl, n-okkl) Abszesse

Akute abdominelle Blutungsquellen Ulzerationen, Varizen, Tumore, Divertikel, Strangulationen, Verletzungen I chronisch okkult II gering (Hb ~ 10, p und RR OK) III mittelschwer (Hb<10, RR und p pathol.) IV schwer (Schockindex > 1,2, Hb <8)

Intraabdominelle Erkrankungen ohne sofortige op. Konsequenz Gastroenteritis Hepatitis Ulkus Pankreatitis Gynäkologische Urs. (Dysmenorrhoe etc.) Renale Urs. (Steine, Abzesse, Infarkte)

Perforierende und stumpfe Bauchtraumen Milz Leber Pankreas Duodenum Dünndarm Dickdarm Zwerchfell

Extraabdominelle Erkrankungen 1) kardial Herzinfarkt Aneurysma dissecans thoracalis Pericarditis Akute Leberstauung

Extraabdominelle Erkrankungen 2) pleuropulmonal Pneumonie Pleuritis Lungenembolie

Extraabdominelle Erkrankungen 3) urogenital Hodentorsion Akuter Harnverhalt

Extraabdominelle Erkrankungen 4) neurologisch/psychiatrisch Bandscheibenvorfall Querschnitt Psychosen Somatisierungsstörungen

Extraabdominelle Erkrankungen 5) sonstiges Frakturen Koma (Diabetes, Urämie) Leukämische Krisen Intoxikationen

Akutes Abdomen beim Kind

Akuter, stärkster Schmerz „Akutes Abdomen“ Prädilektionsalter Akuter, stärkster Schmerz Tastbefund Auskultationsbefund Trauma Pathologische Darmgasverteilung Schießscheibenphänomen Cystischer Tumor Invagination Volvulus Ovarialcyste Pankreasläsion Toxisches Megacolon

Organische Erkrankungen Prädilektionsalter Familiäre Belastung Intermittierender oder Dauerschmerz Tags- und nachtsüber Perzentilenknick Typischer Befund: Sonographie Abdomen-Übersicht Endoskopie Laparotomie Resistenzen Druckschmerz Extraabdominelle Läsionen Rektal-digitaler Untersuchungsbefund Pathologische Laborbefunde

Bauchschmerz beim Kind

Bauchschmerz Tagsüber auch Nachts Entzündung - Entzündung + Funktionelle St. Organ. Erkrankung Obstipation H-p Gastritis Basale Pneumonie Irr. Colon Cholelithiasis Toddler´s Diarrhoe Enteritis Sigmavolvulus Pankreatitis M.Crohn Diabetes mell. Colitis ulc. Invagination Volvulus Harnwegsinfekt Trauma Hernie Ovarialzyste

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter I Anamnese : Alter, Dauer, Zeitpunkt Einfluß auf Perzentilenkurve Familiäre Belastung, Klinischer Befund : Druckschmerz Resistenz Peristaltik

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter II Laborbefunde : Leukozytose Thrombozytose α2-Globulin CRP, BKS Blutzucker, Urin-Status Amylase, Lipase, γGT ?

Untersuchungsgang : Bauchschmerz im Kindesalter III Bildgebende Diagnostik : Sonographie Röntgen Abdomen-Übersicht CT MRI Video-Kapsel

Prädilektionsalter für funktionelle Störungen Drei-Monatskoliken : Toddler´s Diarrhea : Kleinkind-Schulkind Irritables Colon : Schulkind Obstipation : Säugling-Schulkind Sigmavolvulus : Schulkind

Funktionelle Erkrankungen Prädilektionsalter Familiäre Belastung Intermittierender oder Dauerschmerz Tagssüber Kein Perzentilenknick Typischer Befund: Sonographie Abdomen-Übersicht Resistenzen Druckschmerz Keine extraabdominellen Läsionen Rektal-digitaler Untersuchungsbefund Normale Laborbefunde

Organische Erkrankungen Anamnese, Entzündungszeichen Hohe γGT Hohe Amylase, Lipase Hoher Blutzucker Bakteriologie Serologie Auskultationsbefund Palpationsbefund Pankreatitis Trauma Cholelithiasis Diabetes Pneumonie Sonographie Endoskopie Röntgen H-p Gastritis Lambliasis Yersinien Campylobacter

Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen Anamnese, Familienanamnese Wachstumsstillstand Perianaläsionen Resistenz re Unterbauch Resistenz li Unterbauch Arthritis Hautläsionen Segmentale Colitis Obere Intestinal-Läsionen Kontinuierliche Colitis Verdickte Darmwand Jejuno-Ileitis M. Crohn Nicht-klass, Colitis Colitis ulcerosa Fokale Entzündung, Granulome Diffuse Colitis Kryptabszesse

Altersverteilung bei CED

Chronisch-Entzündliche Darmerkrankungen Anamnese, Familienanamnese Wachstumsstillstand Perianaläsionen Resistenz re Unterbauch Resistenz li Unterbauch Arthritis Hautläsionen Segmentale Colitis Obere Intestinal-Läsionen Kontinuierliche Colitis Verdickte Darmwand Jejuno-Ileitis M. Crohn Nicht-klass, Colitis Colitis ulcerosa Fokale Entzündung, Granulome Diffuse Colitis Kryptabszesse

Besonderheit : Immunsupprimierte Kinder Steroidtherapie Chemotherapie Immunsuppression Keine typischen Schmerzen Keine der Läsion entsprechende Laborbefunde

Psychosomatik und Bauchschmerz

… alte Fragen … „ … es ist ein großer Irrtum unserer Zeit, dass die Ärzte den Geist vom Körper trennen wollen …“ Platon, 427 v. Chr. - 347 v. Chr.

Rationalismus „cogito ergo sum“ Dualismus: „res cogitans“ vs. „res extensa“ René Descartes * 1596 in La Haye (F), † 1650 in Stockholm (S)

Psychosomatik Somatiker und Psychiker Johann Christoph August Heinroth * 1773 in Leipzig (Deutschland), † 1843 in Leipzig (Deutschland). „Psychosomatik“ Gegenbewegung (!) zu den liberaleren biologischen Forschern Virchow und Griesinger

Sigmund Freud Beginnt als Neurologe und Neuropathologet Psychoanalytisches Modell „Konversion“ Sigmund Freud * 1856 in Freiberg (Österreich-Ungarn), † 1939 in London (England)

Franz Alexander Theorie der spezifischen Konflikte Die „Heiligen Sieben“ Asthma bronchiale, Ulcus ventriculi/duodeni, Colitis Ulcerosa, Essentieller Hypertonus, Rheumatoide Arthritis, atopisches Ekzem (Neurodermitis), Hyperthyreose (!!!) Franz Alexander * 1891 in Budapest (Österreich-Ungarn) † 1964 in Palm Springs (Kalifornien/USA)

Max Schur Freuds „Leibarzt“ Theorie der Desomatisierung Schur, M. (1955). Comments on the Metapsychology of Somatization. Psychoanal. Study Child, 10:119-164 Max Schur * 1897 in Stanislau (Österreich-Ungarn) † 1969 in New York (USA)

Mitscherlich Zweiphasenmodell Politische Wirkung (Heidelberg!) * 1908 in München (D) † 1982 in Frankfurt/M. (D)

Weizsäcker, Üexküll und Hahn Ludolf Krehl (1861 – 1937) „Einheit der Persönlichkeit“ Victor v. Weizsäcker (1886 – 1957) „Allgemeine Klinische Medizin“ Thure von Uexküll (1908 – 2004) Thure von Uexküll, Rolf H. Adler, Jörg M. Herrmann et al. (Hrsg): Psychosomatische Medizin, Urban u. Fischer, München 2003 [6. Aufl.] Peter Hahn Zur Geschichte der Psychosomatik. Die Entwicklung der Psychosomatischen Medizin, in: Geschichte der Psychologie, Bd. 2, S. 248-268, in: Kindlers "Psychologie des 20. Jahrhunderts", Beltz, Weinheim 1982

Abteilungsgeschichte 1953 erste psychosomatische Kinderstation in Deutschland unter der Ägide von Prof. Dr. med. K. H. Schäfer am UKE "Heilpädagogische Abteilung“ 1965: 19 Betten Prof. Dr. Hedwig Wallis („rooming in“) 1973 wurde die Abteilung in eine Psychosomatische Ambulanz (mit 15 Belegbetten in der Kernklinik) umgewandelt.

Abteilungsgeschichte 2 Nach Emeritierung von Frau Prof. Dr. H. Wallis 1986 wurde die Abteilung zunächst kommissarisch geleitet. 1989 – 2003 Frau Prof. Dr. Margarete Berger 1991 Status einer Kinder- und Jugendpsychiatrischen Institutsambulanz 2003 als Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik in das neugeschaffene Zentrum für Frauen-, Kinder- und Jugendmedizin integriert. Direktor der Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychosomatik ist seit März 2004 Prof. Dr. Michael Schulte-Markwort.

Definition Psychosomatik Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten

Definition Psychosomatik Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten Die theoretischen Modelle zur Erklärung dieser Wechselwirkungen veränderten sich im Verlauf mehrerer Jahrtausende zeit- und wissensbedingt

Definition Psychosomatik Psychosomatik oder Psychosomatische Medizin Wechselbeziehungen zwischen seelischen, körperlichen und sozialen Vorgängen bei menschlichen Krankheiten Die theoretischen Modelle zur Erklärung dieser Wechselwirkungen veränderten sich im Verlauf mehrerer Jahrtausende zeit- und wissensbedingt Verallgemeinernd kann man davon sprechen, in der Medizin "nicht dem Körperlichen weniger, sondern dem Seelischen mehr Aufmerksamkeit zu schenken" (nach E. Weiss und O. S. English, 1949)

Übersicht Psychiatrische Erkrankungen und Bauchschmerz Entwicklungspsychologie: Emotionen und Somatisierung Allgemeine Hypothesen (und Prinzipien?)

Psyche und Bauchschmerz Depression Angststörungen Ess-Störungen Selbstverletzungen und Suizidversuche (!) Somatisierungsstörungen (differenziert – undifferenziert) Somatoforme autonome Funktionsstörungen Hypochondrische Störung Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Zuordnung noch unklar: „FAP“ frequent abdominal pain oder „IBS“ idiopathisches Bauchschmerzsyndrom

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Angst, Depression Anzahl ungeklärter medizinischer Befunde und Zusammenhang zu Angst und Depression 500 Patienten einer internistischen Poliklinik (Krönke 1997)

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Anorexie, Bulimie, SVV Fallbeispiel Anorexia nervosa: „Es drückt“ Fallbeispiel Bulimia nervosa: Gastritis Fallbeispiel Suizidversuch: 50 Tabletten ASS Fallbeispiel Selbstverletzendes Verhalten: Nadeln

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Somatisierungsstörung Wechselnde körperliche Symptome ohne hinreichende organische Erklärung Sehr häufig lange und komplizierte Verläufe Beginn oft früh, häufig langjährige Verläufe (>2 J.) Langanhaltende Störung des Verhaltens und der sozialen Bezüge (Familie) KEINE Simulation, KEINE kontrollierte Steuerung Gefahr der iatrogenen Schädigung

Bauschmerz und psychiatrische Erkrankung: Funktionelle Störungen „Somatoforme autonome Funtionsstörung“ Autonome Erregung + subjektive Beschwerde Kardiovaskulär Respiratorisch Urogenital Gastrointestinal Aerophagie Singultus Psychogene Dyspepsie Psychogene Flatulenz Psychogenes Colon irritabile Psychogene Diarrhoe

Hypochondrie Beharrliche Beschäftigung mit der Möglichkeit, an einer oder mehreren schweren körperlichen Erkrankungen zu leiden, die chronisch voranschreiten Weigerung den Rat mehrerer Ärzte zu akzeptieren, dass keine körperliche Erkrankung vorliegt Zugehörig: Dysmorphophobie Abgrenzung: Wahn

Anhaltende somatoforme Schmerzstörung Andauernder, schwerer und quälender Schmerz Durch physiologische Prozesse nicht ausreichend erklärbar In Verbindung mit emotionalen Schwierigkeiten oder psychosozialen Belastungen auftretend Häufig beträchtlich gesteigerte persönliche und medizinische Hilfen

FAP - IBS Sehr verbreitet (5-10%); in fast 50% bis ins Erwachsenenalter. Die Erkenntnisse zur Pathophysiologie im Kindesalter sind trotz zunehmenden Forschungsinteresses noch rudimentär, die Resultate vielfach noch inkonsistent. Aktuelle Erklärungs- und Therapiemodelle verstehen das IBS als komplexe und multifaktoriell verursachte Störung (biopsychosoziales Paradigma). Das Auftreten der Symptomatik scheint v. a. mit psychopathologischen und psychosozialen Belastungen (Ängste, Depressionen, Alltagsstress, Lebensereignisse) sowie familiären und Umweltfaktoren (psychopathologische Probleme der Eltern, soziales Modell- bzw. Verstärkerverhalten) in Zusammenhang zu stehen. Die auffällig ausgeprägte Komorbidität des Bauchschmerzsyndroms mit anderen Schmerzbeschwerden deutet auf eine zugrunde liegende (psychopathologische) Somatisierungstendenz bei den betroffenen Kindern hin.

FAP - IBS Die ungünstige Langzeitprognose unterstreicht die Notwendigkeit frühzeitiger und zielgerichteter Intervention. Voraussetzung für eine effektive psychologische Therapie ist eine z. T. relativ aufwendige organmedizinische Ausschlussdiagnose. Eine verhaltensmedizinische Behandlung sollte angestrebt werden Grundlage ist eine gründlichen Familienanamnese und Symptomanalyse Interventionen zum Symptommanagement und Veränderung von krankheitsrelevanten Umweltbedingungen In den letzten Jahren werden verstärkt komplexere und multidimensionale Schmerzbehandlungsprogramme für Kinder entwickelt, die weiter evaluiert werden müssen

Zuerst … Abwendbar gefährliche Verläufe kennen (Arzt) Behandelbare Krankheiten früh erkennen und ausreichend behandeln (Spezialist)

Aber auch … Abwendbar gefährliche Verläufe kennen (Arzt) Behandelbare Krankheiten früh erkennen und ausreichend behandeln (Spezialist) … schon früh die Bedeutung sozialer und psychischer Faktoren für den Krankheitsverlauf sehen und bedenken … … und im Zweifelsfall psychische Behandlungen erkennen und behandeln (Psychosomatik/Psychiatrie)

Was tun? Nicht jeder Bauchschmerz ist eine Krankheit Gefahr der Extreme kennen: nicht alles ist Psyche und nicht alles Soma (Dialektische Betrachtung) Integrative Vorstellungen fördern Aufmerksam sein – für Körper und Seele Kindern helfen, Gefühle ohne den Umweg über den Körper äußern zu können Kranken helfen, gut leben zu können