Hirnbiologie, Verletzlichkeit und Neurosen – neue Erkenntnisse und medikamentöse Therapiemöglichkeiten

Hirnbiologie und Sensibilität 1. Wahrnehmung in sensorischen Arealen 2. Evaluation im Temporallappen (was ist die Bedeutung für mich?) 3. Zusatzinformation und Gefühle aus der Hirnrinde und den motorischen Arealen 4. Mediation oder Kontrolle aus dem Stirnhirn

Vernunft Stirnhirn 4 3 Thalamus Limbisches System Hippocampus 2 1 1. Wahrnehmung 2. Bewertung 3. Zusatzinfo 4. Kontrolle

Stress Hypophyse Aktivierung des vegetativen Systems

Synapse Neurotransmitter Serotonin Noradrenalin Dopamin GABA CRH ? SSRI Serotonin pumpe Auto- rezeptor SSRI Synaptischer Spalt Serotonin rezeptoren Neurotransmitter Serotonin Noradrenalin Dopamin GABA CRH ?

Neurotransmitter Noradrenalin Serotonin Dopamin Angst Reizbarkeit Trieb Sex Appetit Aggression Impulsivität Angst Reizbarkeit Stimmung Emotion Denken Motivation Energie Interesse Noradrenalin Serotonin nach Healy & McMonagle zitiert in J Clin Psychiatry 9 / 1999, p. 625 Dopamin

Persönlichkeit und Verletzlichkeit Persönlichkeitsfaktoren können anfällig machen für spätere psychische Störungen Besonders häufig: A) Selbstunsichere, abhängige, ängstliche zwanghafte Grundpersönlichkeit B) Dramatische, emotional stark schwingende (histrionische - hysteri-sche) Grundpersönlichkeit

Selbstvertrauen und Depression Ich fühle mich nicht so fähig wie andere In einer Gruppe lasse ich mich gerne führen Ich habe kein Vertrauen in mich. Ich lasse mich oft von andern dominieren Ich bin mir meiner selbst nicht sicher Ich habe Dinge aufgegeben, weil ich sie mir nicht zutraute Ich spiele gerne zweite Geige Ich bleibe gerne im Hintergrund Oft fühle ich mich ziemlich nutzlos Surtees PG & Wainwirght NWJ (1996): Fragile states of mind: neuroticism, vulnerability and the long-term outcome of depression. British Journal of Psychiatry 169:338-347

Rückfall und mangelndes Selbstvertrauen 100 niedrig mässig 80 60 Wahrscheinlichkeit ohne Rückfall (Prozent) 40 20 Monate bis zum ersten Rückfall Surtees PG & Wainwirght NWJ (1996): Fragile states of mind: neuroticism, vulnerability and the long-term outcome of depression. British Journal of Psychiatry 169:338-347 24 48 72 120 144

Beispiel DYSTHYMIE früher: neurotische Depression Definition ICD-10: Leichte depressive Verstimmung, die (mit kurzen Unterbrechungen) mindestens 2 Jahre lang andauert. Die Patienten fühlen sich müde und depressiv; alles ist anstrengend. Verminderte Genussfähigkeit, Grübeln, schlechter Schlaf, mangelndes Selbstwertgefühl; Mühe mit der Bewältigung des Alltags. DSM-IV: Oftmals werden im Vorfeld einer depressiven Neurose andere Störungen beobachtet, wie z.B. Anorexia Nervosa, vermehrte körperliche Beschwerden ohne organischen Befund, Medikamentenabhängigkeit, Angststörungen oder rheumatoide Arthritis.

DYSTHYMIE Können depressive Persönlichkeitsmerkmale und „neurotische“ Depressionen behandelt werden? Haykal RF & Akiskal HS (1999). The long-term outcome of dysthymia in private practice: clinical features, temperament and the art of management. J Clin Psychiatry 60:508-518

Symptome einer Dysthymie früher Beginn der Symptome (ca. 12-j), allmählich zunehmend; Männer und Frauen = 1: 1; ein Drittel hat nie geheiratet Stimmung: Gedrücktheit, reizbare Verdriesslichkeit, freudloses Dasein; niedriges Selbstwertgefühl, schuldbeladenes Grübeln, Brüten, pessimistische Haltung, Gedanken ans Sterben (ohne aktive Suizidalität). Psychomotorik: Allgemeine Schwäche (Asthenie), Energiemangel, Schlaffheit, sozialer Rückzug Vegetativ: Tagesschwankungen. Gewichtszunahme bei 48 %; Gewichtsabnahme 30 % (speziell während dep. Episoden); 24 % hatten schlimmere Symptome im Herbst / Winter 67 % der Frauen klagten über PMS Haykal RF & Akiskal HS (1999). The long-term outcome of dysthymia in private practice: clinical features, temperament and the art of management. J Clin Psychiatry 60:508-518

Weitere Merkmale Zusatzprobleme: 17 % Alkoholmissbrauch erbliche Belastung mit Depressionen, bipolaren Störungen Persönlichkeit 83 % ängstlicher Cluster 17 % dramatischer Cluster 50 % erfüllten die Kriterien für eine depressive Persön-lichkeit (überlappend mit vermeidend, abhängig und zwanghafter Persönlichkeit) oft zusätzlich depressive Phasen im engeren Sinne Zusatzprobleme: 17 % Alkoholmissbrauch 12 % Koffeinmissbrauch 14 % Bulimie 19 % Soziale Phobie 10 % Panik-Attacken

Behandlung Die Betroffenen warteten durchschnittlich 15 Jahre (SD 10.6 J) lang bevor sie Hilfe suchten (viel länger als bei schwere Depressionen) Manche hatten jahrelange Therapien (analytische, kognitiv u.a.) gehabt Nach sorgfältiger diagnostischer Abklärung: Behandlung mit Antidepressiva supportive Psychotherapie, kognitive Therapie, Paargespräche In wenigen Fällen - Ergänzung durch Schilddrüsenhormon Lithium sedierende Antidepressiva Ritalin

Behandlungsresultate deutliche Stabilisierung: Funktionsniveau von 50 % auf deutlich über 70 % insbesondere deutliche bessere Bewältigung von Stress ohne Dekompensation. Nicht mehr durch kleinere Störungen des Alltags überwältigt. Pat brauchten nach Einsetzen einer vernünftigen medikamentösen Therapie viel weniger Psychotherapie „3 von 4 Patienten, die jahrelang unter Schwermut (gloom) gelitten hatten, erreichten erstmals in ihrem Leben eine gutes bis sehr gutes Funktionsniveau, das über 5 Jahre anhielt.“

Medikamente und Psychotherapie Nicht wenige dieser Patienten hatten schon vor der Behandlung mit Medikamenten eine Psychotherapie, (analytisch oder kognitiv), allerdings ohne grossen Effekt. Wenn ein Therapeut die Beteiligung konstitutioneller / biologischer Anteile bei einer „neurotischen“ Depression nicht berücksichtigt, besteht die Gefahr, dass er / sie selbst von der depressiven Stimmung mit erfasst wird und keine Hilfe mehr geben kann. (Kollusion) Zitat einer Patientin: „Erst seit ich Medikamente habe, kann ich die Dinge umsetzen, mit denen ich in der Psychotherapie konfrontiert werde.“

Verändern Medikamente die Persönlichkeit? Manche Patienten erleben eine deutliche Veränderung ihrer Grundstimmung. Vorteil oder Nachteil? Was ist die wirkliche Grundpersönlichkeit? Lethargie, Verdriesslichkeit und sozialer Rückzug sind krankhafte Persönlichkeitszüge Medikamente legen die eigentlichen Persönlichkeitszüge wieder frei, die durch die Dysthymie verdeckt waren. Medikamente reduzieren Reizbarkeit, sorgenvolles Grübeln, Neurotizismus, depressive Verstimmung, und Ängstlichkeit (Andrews 1998) und verbessern die Bewältigung des Alltags. Die behandelten Patienten haben wieder mehr Energiereserve für Kontakte und Aktivitäten. Manche haben aber auch Mühe mit einer solchen Veränderung. "Das bin nicht mehr ich" oder auch "jetzt verlangt man zuviel von mir".

Diagnostische Kriterien des Chronischen Müdigkeitssyndroms (CMS) Müdigkeit ist das Hauptsymptom Die Müdigkeit beginnt zu einem klaren Zeitpunkt und dauert nicht lebenslang Die Müdigkeit ist schwerwiegend, beruflich einschränkend und beeinträchtigt die körperliche und psychische Funktion Die Müdigkeit dauert mindestens 6 Monate während mindestens der Hälfte des Tages Begleitsymptome können sein: Muskelschmerzen, Stimmungs- und Schlafstörungen. Auszuschließen sind - Patienten mit medizinischen Grundleiden (wie etwa schwere Blutarmut), die chronische Müdigkeit erzeugen können Patienten mit nachweisbaren psychiatrische Störungen (nicht aber mit Depression und Angststörungen)

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