DVO Leitlinie Osteoporose 2014 DMB-DEU-AMG-122-2015-January-NP 

Definition Evidenzgrad Die Buchstaben (A-D) geben den jeweiligen Empfehlungsgrad in Bezug auf den Evidenzgrad an, wobei (A) Empfehlungen mit der besten Evidenzgrundlage, (D) Empfehlungen auf niedrigstem Evidenzniveau darstellen. Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

DVO Leitlinie Osteoporose 2014 – Was ist neu? (Highlights) Primärprophylaxe: Calciumzufuhr: maximal 1000 mg/Tag (früher 1500 mg/Tag), mit Ausnahmen wie etwa bei primärem Hyperparathyreoidismus, Nierensteinen und aktiven granulomatösen Erkrankungen wie Sarkoidose. Sonnenlichtexposition: optimale Dauer "unklar" (früher: mind. 30 min täglich). Vitamin D: bei hohem Sturz-/Frakturrisiko tägl. orale 800-1000 IE. Indikation zur Basisdiagnostik: Weiterhin ein 10-Jahres-Frakturrisiko über 20 Prozent für Wk- und Hüftfrakturen. Zusätzlich weitere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus Typ 2, COPD, Herzinsuffizienz, Zöliakie, Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz und Spondylosis ankylosans. Indikation für medikamentöse Therapie: Weiterhin abhängig von Alter, Geschlecht, BMD T-Score und klinischen Frakturrisikofaktoren. Neu: bei oraler höherdosierter Glukokortikoidtherapie länger als 3 Monate, individuell auch bei T-Score > -1.5. Spezifische Therapie der postmenopausalen Osteoporose: neu: Denosumab und Bazedoxifen

Generelle Empfehlungen für eine Osteoporose- und Frakturprophylaxe 1. Körperliche Aktivität, Stürze Muskelkraft und Koordination fördern (B-D) Immobilisation vermeiden (C) Jährliche Sturzanamnese ab dem 70. Lebensjahr (D) Bei hohem Sturzrisiko: Ursachen- und Risikoabklärung Therapie vermeidbarer Sturzursachen (A-C) Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Generelle Empfehlungen für eine Osteoporose- und Frakturprophylaxe 2. Ernährung, Lebensstil Ausreichende Kalorienzufuhr, Body Mass Index >20, Abklärung eines Untergewichts (A-D) 1000 mg Calcium Gesamtzufuhr täglich (D) Ca-Supplemente nur bei zu geringer Ca-Zufuhr durch Nahrung (D) 800-1000 IE Vitamin D3 täglich oral bei hohem Sturz- und/oder Frakturrisiko und geringer Sonnenlichtexposition (B) Cave: Ausnahmen gelten u. a. für primären Hyperparathyreoidismus, Nierensteine, Hyperkalziurie und aktive granulomatöse Erkrankungen Ausreichende Vitamin B12- und Folsäure-Zufuhr über Nahrung (B) Kein Nikotinkonsum (A) Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Generelle Empfehlungen für eine Osteoporose- und Frakturprophylaxe 3. Medikamenten-Überprüfung Regelmäßige Überprüfung des Verhältnisses von Nutzen und Risiken Fraktur-begünstigender Medikamente: Antidepressiva (B) Antiepileptika (B) Glitazone (A) Orale und inhalative Glukokortikoide (A) Neuroleptika (B) Orthostase auslösende Medikamente (C) Protonenpumpeninhibitoren, v.a. bei Langzeiteinnahme (B) Sedierende Medikamente (C) Bei L-Thyroxin-Einnahme: TSH >0,3 mU/l bis auf spezifische Ausnahmen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom (B) Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Empfehlung für Basisdiagnostik (Übersicht) Geschätztes 10-Jahres-Risiko für radiographische WK-Frakturen und proximale Femurfrakturen >20% oder bei unmittelbaren therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen, sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet WK: Wirbelkörper Basisdiagnostik Risikofaktoren oder WK-Fraktur Nichtvertebrale Fraktur Risikofaktoren generell Postmenopausale Frauen Männer ≥60 Jahre Frauen ≥60 Jahre Männer ≥70 Jahre Frauen ≥70 Jahre Männer ≥80 Jahre Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik bei postmenopausalen Frauen und Männern ≥60 Jahre Niedrigtraumatische WK-Frakturen ≥2. Grades singulär oder ≥1.Grades multipel (sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind) Klinisch manifeste, niedrigtraumatische, singuläre WK-Fraktur 1. Grades mit Deckplattenimpression (sofern andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind; ohne Klinik: Einzelfallentscheidung) Niedrigtraumatische, nichtvertebrale Frakturen (Ausnahmen: Finger-, Zehen-, Schädel- und Knöchelfrakturen) Bestehende/geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥2,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für >3 Monate im Jahr* Epilepsie/Antiepileptika* *sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik bei postmenopausalen Frauen und Männern ≥60 Jahre (Fortsetzung) B-II Resektion oder Gastrektomie Cushing Syndrom oder subklinischer Hyperkortisolismus* Primärer Hyperparathyreoidismus* Diabetes mellitus Typ 1 Wachstumshormonmangel* Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann als Einzelfallentscheidung* Aromatasehemmertherapie als Einzelfallentscheidung* Rheumatoide Arthritis Spondylitis ankylosans als Einzelfallentscheidung Monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz *sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik bei Frauen ≥60 Jahre und Männern ≥70 Jahre Bei Vorliegen multipler Risikofaktoren und damit einem mutmaßlich höherem Frakturrisiko individuell auch bei postmenopausalen Frauen und bei Männern ≥60 Jahre: Proximale Femurfraktur bei Vater und/oder Mutter Untergewicht* Rauchen und/oder COPD* Multiple intrinsische Stürze oder erhöhte Sturzneigung* Immobilität* Herzinsuffizienz* Chronische Hyponatriämie* *sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik bei Frauen ≥60 Jahre und Männern ≥70 Jahre (Fortsetzung) Protonenpumpeninhibitoren bei chronischer Einnahme* Glukokortikoide hochdosiert inhalativ* Zöliakie Glitazone* Diabetes mellitus Typ 2 Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern persistierend* Aromatasehemmer* Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann* Spondylitis ankylosans Depression/Antidepressiva* *sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik Anamnese, klinischer Befund WK-Frakturen? Lokalisation und Intensität Fraktur-bedingter Schmerzen/funktioneller Einschränkungen Sekundäre Osteoporose oder Malignom? Beurteilung von Muskelkraft/ Koordination bei Patienten ≥70 Jahre bzw. mit Anhaltspunkten für Einschränkung, ggf. geriatrisches Assessment Osteodensitometrie Optimierung der Frakturrisikobeurteilung/ Prüfung der Indikation für medikamentöse Therapie Standardverfahren DXA (LWS, Gesamtfemur, Femurhals) Ggf. Röntgen/andere Bildgebung WK-Frakturen (bei klinischen Hinweisen)? Cave: Frische WK-Einbrüche in Frühphase oft röntgenologisch nicht eindeutig nachweisbar (B). Labor Risikofaktoren/ sekundärer Osteoporosen? differentialdiagnostisch in Frage kommende andere Osteopathien? Kontraindikationen für medikamentöse Therapie? LWS: Lendenwirbelsäule, DXA: Dual-Röntgen-Absorptiometrie Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Basisdiagnostik Labor Serumkalzium, Serumphosphat (Serumnatrium fakultativ) Kreatinin-Clearance Alkalische Phosphatase, GGT Blutbild, BSG/CRP, Serumeiweißelektrophorese TSH 25-Hydroxyvitamin D3 als Einzelfallentscheidung, Testosteron bei Männern fakultativ, Knochenumbau-Marker als Einzelfallentscheidung GGT: γ-Glutamyltransferase, BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP: C-reaktives Protein, TSH: Thyreotropin Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Indikationen für eine medikamentöse Osteoporosetherapie Niedrigtraumatische WK-Fraktur 2. oder 3. Grades singulär oder 1. bis 3. Grades multipel (wenn andere Ursachen nicht wahrscheinlicher sind) Niedrigtraumatische proximale Femurfraktur DXA T-Score <-2,0 an LWS* oder Schenkelhals oder Gesamtfemur (individuell auch bei T-Score >-2,0**) *Mittlerer T-Score der messbaren Wirbel L1-L4 **Verwendung geschlechtsspezifischer T-Scores Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Indikationen für eine medikamentöse Osteoporosetherapie Bei typischen osteoporotischen radiologischen und/oder klinischen Aspekten von WK-Frakturen bzw. proximalen Femurfrakturen: ggf. Verzicht auf Knochendichtemessung (in Abhängigkeit von klinischer Gesamtsituation) Bestehende oder geplante Therapie mit oralen Glukokortikoiden ≥7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. für >3 Monate, wenn T-Score ≤-1,5 an LWS* oder Schenkelhals oder Gesamtfemur (individuell auch wenn T-Score >-1,5**) Niedrigtraumatische WK-Frakturen oder multiple periphere Frakturen (T-Score unabhängig) Endogenes Cushing-Syndrom ist äquivalent zu bewerten. *Mittlerer T-Score der messbaren Wirbel L1-L4 **Verwendung geschlechtsspezifischer T-Scores Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Indikationen für eine spezifische medikamentöse Therapie Abhängig von Geschlecht, Lebensalter, DXA-Knochendichte und weiteren Risikofaktoren*: Lebensalter [Jahre] T-Score (nur auf DXA-Werte anwendbar; Wirksamkeit einer medikamentösen Therapie für periphere Frakturen bei T-Score >-2,0 nicht sicher belegt) Frau Mann** -2,0 bis -2,5 -2,5 bis -3,0 -3,0 bis -3,5 -3,5 bis -4,0 <-4,0 50-60 60-70 Nein Ja 60-65 70-75 65-70 75-80 80-85 >75 >85 *bei Bedarf alternative Risikomodellierungen vergleichend zu Rate ziehen **bei Verwendung eines männlichen Referenzkollektivs für die T-Scores Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Einfluss weiterer Risikofaktoren auf die Therapieindikation Anhebung der Therapiegrenze um +1,0* Glukokortikoide oral ≥2,5 mg und <7,5 mg Prednisolonäquivalent tgl. (außer bei rheumatoider Arthritis: +0,5) Diabetes mellitus Typ 1 ≥3 niedrigtraumatische Frakturen in den letzten 10 Jahren im Einzelfall (mit Ausnahme von Finger-, Zehen, Schädel- und Knöchelfrakturen) *pro Risikofaktor (RF); i.d.R. nicht mehr als zwei RF additiv bei Anhebung berücksichtigen; Anhebung (allein oder in Kombination) sollte nur bis max. T-Score von -2,0 erfolgen Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Einfluss weiterer Risikofaktoren auf die Therapieindikation Anhebung der Therapiegrenze um +0,5* - Singuläre Wirbelkörperfraktur 1.Grades - Rheumatoide Arthritis - Nichtvertebrale Frakturen > 50. LJ** (Ausnahmen: Finger-, Zehen, Schädel-, und Knöchelfrakturen) - Hormonablative Therapie oder Hypogonadismus beim Mann** - Proximale Femurfraktur bei Vater o. Mutter - Primärer Hyperparathyreoidismus** - Multiple intrinsische Stürze** - Spondylitis ankylosans - Immobilität** - Aromatasehemmer** - Rauchen, COPD, und/oder hohe Dosen inhalativer Glukokortikoide** - Hyperthyreose oder subklinische Hyperthyreose, sofern persistent** - Herzinsuffizienz** - Wachstumshormonmangel** - Chronische Einnahme von Protonenpumpeninhibitoren** - Knochenumbaumarker im 4. Quartil als Einzelfallentscheidung** - Epilepsie/Antiepileptika** - Glitazone** - Depression/Antidepressiva** - hsCRP Erhöhung** - Zöliakie - Subklinischer Hyperkortisolismus** Optional Trabecular Bone Score: Anhebung um +0,5 pro 1,75 SD Z-Score *pro Risikofaktor (RF); i.d.R. nicht mehr als zwei RF additiv bei Anhebung berücksichtigen; Anhebung (allein oder in Kombination) sollte nur bis max. T-Score von -2,0 erfolgen ** sofern Risiko aktuell bestehend oder vor weniger als 12-24 Monaten beendet Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Therapieeffizienz bei postmenopausalen Frauen Substanz Weniger WK-Frakturen Weniger periphere Frakturen Weniger proximale Femur-frakturen Alendronat A Bazedoxifen B - Denosumab Ibandronat Raloxifen Risedronat Zoledronat Teriparatid* Östrogene* Strontiumranelat* *Zulassungsbeschränkungen: Teriparatid: maximal 24 Monate; Östrogene: nur bei Therapie wegen Menopausenbeschwerden oder bei Unverträglichkeiten oder Kontraindikationen gegenüber anderen Osteoporosetherapeutika; Strontiumranelat: nur Patienten mit hohem Frakturrisiko, für die eine Therapie mit anderen Osteoporosetherapeutika nicht möglich ist Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Osteoporose des Mannes – von der EMA zugelassene Wirkstoffe Präparat Indikation bei männlicher Osteoporose Alendronat 10 mg SID Therapie der Osteoporose bei Männern Risedronat 35 mg QW Behandlung der Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko Zoledronat 5 mg p.a. Behandlung der Osteoporose bei Männern mit einem erhöhten Risiko für Frakturen, einschl. bei Patienten mit einer kürzlich erlittenen niedrigtraumatischen Hüftfraktur. Behandlung der Osteoporose in Zusammenhang mit einer system. Langzeit-Glukokortikoid-Therapie bei Männern mit einem erhöhten Frakturrisiko Denosumab 60 mg Q6M Behandlung der Osteoporose bei Männern mit erhöhtem Frakturrisiko. Behandlung von Knochenschwund im Zusammenhang mit Hormonablation bei Männern mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko Teriparatid 20 μg SID Behandlung der Osteoporose bei Männern mit einem hohen Frakturrisiko. Behandlung der mit einer system. Langzeit-Glukokortikoidtherapie assoziierten Osteoporose bei Männern mit hohem Frakturrisiko Strontiumranelat 2 g SID Behandlung der schweren Osteoporose bei erwachsenen Männern mit erhöhtem Frakturrisiko. Berücksichtigung des individuellen Patientenrisikos bei Verschreibung von Strontiumranelat Fachinformationen: Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure, Denosumab, Teriparatid, Strontiumranelat

Sekundäre Osteoporose – weitere Zulassungen Glukokortikoidinduzierte Osteoporose Postmenopausale Frauen Männer Alendronat 10 mg SID Risedronat 5 mg SID Teriparatid 20µg SID Zoledronat 5 mg p.a. Alendronat 10 mg SID Teriparatid 20µg SID Zoledronat 5 mg p.a. Knochenschwund aufgrund von Hormonablation Männer mit Prostatakarzinom und erhöhtem Frakturrisiko Denosumab 60 mg Q6M Fachinformationen: Alendronat, Risedronat, Zoledronsäure, Denosumab, Teriparatid, Strontiumranelat

Verlaufskontrollen Klinische Kontrolle ohne medikamentöse Therapie Intervalle abhängig v. Beschwerden, Risiken, Komorbiditäten, Ergebnis früherer Untersuchungen U.a. Erfassung v. Frakturen, Stürzen, klinischen Hinweisen f. WK-Frakturen, Umsetzung d. Basistherapie, modifizierbaren Frakturrisiken, Gewicht, Größe DXA-Verlaufs-messungen ohne medikamentöse Therapie Zeitabstand von Messungen davon abhängig, welche Änderung d. T-Scores therapierelevant wäre Änderung von 0,5 SD therapierelevant: erneute Messung nach 12 Monaten Änderung von 1,0 SD therapierelevant: erneute Messung nicht vor 2 Jahren, Adaptierung an d. individuelle Risikoprofil Bei T-Score > -1,0: i.d.R. Messintervalle > 5 Jahre Bei Erwartung v. rapidem Knochendichteverlust dem Risikoprofil entsprechend Kontrollen vornehmen Auffälligkeiten Basislabor/Verdacht auf Änderungen Laborkontrollen u. ggf. weitere Abklärung. Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Verlaufskontrollen (Fortsetzung) Medikamentöse Osteoporose-therapie Anfänglich: 3-6 monatliche Überprüfung v. Verträglichkeit/ Adhärenz Regelmäßige Überprüfung v. Kontraindikationen Klinische Hinweise f. Erkrankungs-progression unter medikamentöser Therapie Sofortige Reevaluation durch geeignete Methoden (z.B. DXA, Labor, Röntgen), Überprüfung d. Therapie-adhärenz Bei neuen frakturverdächtigen Schmerzen in d. WS bzw. Körpergrößenabnahme um >2 cm seit Eingangsuntersuchung: ggf. bildgebende Untersuchung zur möglichen Wirbelfraktur-Identifikation DXA-Verlaufs-messungen unter medikamentöser Therapie Zusatznutzen v. routinemäßiger Knochendichtekontrolle nicht belegt (D) Nichtanstieg d. Knochendichte unter antiresorptiver Medikation v.a. für orale Bisphosphonate u. Raloxifen kein Hinweis auf verminderte fraktursenkende Wirkung (B) Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

Therapiedauer Therapie-versagen Keine evaluierten Kriterien f. med. Therapieversagen Therapieversagen – mit Prüfung der Gründe und ggf. Umstellung auf andere Medikation zu erwägen bei: deutlichem Abfall d. DXA-Knochendichte (≥5%) unter Therapie mit Bazedoxifen, Bisphosphonaten, Denosumab, Raloxifen oder Strontiumranelat (D) Auftreten v. zwei oder mehr osteoporotischen Frakturen innerhalb von 3 Jahren unter Therapie (D). Therapie-wechsel Nutzen v. Therapiewechsel ohne Hinweis auf Therapieversagen nicht belegt Dauer der Basistherapie Für Dauer des hohen Frakturrisikos (D) Dauer der medikamen-tösen Therapie Durch Wegfall v. Risikofaktoren vermutlich entsprechende Senkung des Frakturrisikos: Erneute Evaluation d. Frakturrisikos nach 12-24 Monaten Bei Mehrzahl der Osteoporose-Patienten: Vorliegen einer chronischen Erkrankung mit dauerhaft erhöhtem Frakturrisiko Mehrzahl d. Wirkstoffgruppen: rascher Verlust der Wirksamkeit nach Absetzen Aber: Bisphosphonate z.T. lange Verweildauer im Knochen Nutzen/Risiko, Art des Bisphosphonats, Höhe d. Frakturisikos u. Therapieverlauf bei Entscheidung v. Langzeittherapie mit Bisphosphonaten einbeziehen (D) Modifiziert nach: DVO Leitlinie Osteoporose 2014, http://www.dv-osteologie.org/dvo_leitlinien/osteoporose-leitlinie-2014

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Mortalität unter Placebo vs Mortalität unter Placebo vs. Denosumab Analyse der 3-jährigen FREEDOM-Studie p = 0,01* Placebo Denosumab p = 0,02 p = 0,08 Gesamtmortalität (%) Gesamtpopulation ≥ 2 vert. Fx SQ1 oder ≥1 vert. Fx ≥ SQ2 ≥ 2 vert. Fx SQ1 oder ≥1 vert. Fx ≥ SQ2 plus SH-T-Wert ≤ -2,5 *p-Wert für Interaktion vs. niedriges Risiko: p = 0,03 Vert. Fx: vertebrale Fraktur; SQ1/SQ2: Grad 1 nach Genant; SH: Schenkelhals Boonen S et al., J Clin Endocrinol Metab 2011, 96(6):1727–1736

Fachinformationen Die aktuellen Fachinformationen zu unseren Produkten erhalten Sie zum Download auf amgen.de im Bereich Medizinische Fachkreise unter http://www.amgen.de/Medizinische-Fachkreise/Fachinformationen/index.html Der Fachkreisbereich ist aus rechtlichen Gründen (HWG) zugangsgeschützt. Wir bitten Sie, sich zunächst mit Ihren Zugangsdaten über DocCheck® einzuloggen. Falls Sie noch kein Passwort bei DocCheck® haben, so bitten wir Sie, sich hier zu registrieren. DMB-DEU-AMG-122-2015-January-NP