K. Hager SOLL MAN DAS IM ALTER NOCH BEHANDELN? (KARDIOVASKULÄRE RISIKOFAKTOREN, AKUTE ERKRANKUNGEN) GERIATRIE IM EBM – SELBSTVERSORGUNGSFÄHIGKEIT, STURZRISIKO, WELCHE TESTs? (ASSESSMENT IN DER GERIATRIE, UNTERSUCHUNGSBEFUNDE, MULTIMORBIDITÄT, ICF)

erhöhtes relatives Risiko Risiken bei Prefrailty oder Frailty in der onkologischen Behandlung (Handforth et al. 2014) Risiko erhöhtes relatives Risiko postoperative 30-Tage-Mortalität 2,67fach (bei Frailty) 2,33fach (bei Prefrailty) 6-Monatssterblichkeit 4,51fach (Frailty) 3,86fach (Prefrailty) 5-Jahresmortalität 1,87fach (Frailty) 10-Jahresmortalität 1,74fach (Frailty) schwere postoperative Komplikationen 3,19fach (Frailty) schlechte Verträglichkeit der Chemotherapie 4,86fach (Frailty)

Anpassung von Entscheidungen (bewusst oder unbewusst) an das Alter Herzinsuffizienz Anpassung von Entscheidungen (bewusst oder unbewusst) an das Alter

Herzinsuffizienz im Alter wie bei vielen Erkrankungen nimmt die Häufigkeit der Herzinsuffizienz mit dem Alter zu

„Dicke Beine“ „Herr Doktor, meine Beine sind dick.“ „Das ist Wasser.“ Herzinsuffizienz „Dicke Beine“ „Herr Doktor, meine Beine sind dick.“ „Das ist Wasser.“ „Woher kommt das?“ „Vom Herzen“ „Was kann man dagegen tun?“ „Ich verschreibe Ihnen mal ein wassertreibendes Medikament.“ Was wäre beim jungen Menschen möglicherweise anders?

Mögliche altersdiskriminierende Entscheidungen keine Diagnostik aufgrund des Alters keine aufwendige Therapie aufgrund des Alters keine Verlegung auf die Intensivstation keine Reanimation bzw. baldiger Abbruch palliative Vorgehensweise bei einer potentiell kurablen Erkrankung keine Krankenhauseinweisung ….

Unterschiede auch in der Therapie?

Bluthochdruckbehandlung im Alter 2013 ESH/ESC Guidelines for the Management of Arterial Hypertension Wegen der häufig unsicheren Datenlage bei über 80jährigen sind die Leitlinien in diesem Alter vorsichtig. Die Leitlinie zur Hochdruckbehandlung verwendet für die Risikobeurteilung den Begriff der „Frailty“, der Gebrechlichkeit und weist in diesem Fall auf eine individuelle Beurteilung der Situation durch den behandelnden Arzt hin. Journal of Hypertension, 2013, 31: 1281-1357

Diabetes mellitus bei 70jährigen und älteren 9

BZ-Einstellung bei über 70jährigen Diabetes mellitus BZ-Einstellung bei über 70jährigen HbA1c: 7-7,5% kein Nüchtern-BZ unter 6 mmol/l keine med. Therapie falls Nüchtern-Bz nicht über 7 mmol/l Bz unter Therapie nicht unter 5 mmol/l Bz unter Therapie möglichst nicht über 11 mmol/l 5,0 mmol/l ~ 90 mg/dl 6,0 mmol/l ~ 108 mg/dl 7,0 mmol/l ~ 126 mg/dl 11,0 mmol/l ~ 198 mg/dl 10

Therapie körperliche Betätigung keine (strenge) Diät Diabetes mellitus Therapie körperliche Betätigung keine (strenge) Diät Metformin als erste Wahl DPP-4-Inhibitoren als zweite Wahl 11

in Pflegeheimen Vermeiden von Hypoglykämien, Hyperglykämien, Diabetes mellitus in Pflegeheimen Vermeiden von Hypoglykämien, Hyperglykämien, Infektionen, Krankenhausaufnahmen Dekubiti 12

Statine bei älteren Menschen (durchschnittliches Alter 61-77 Jahre) Roberts et al., 2007

Statine bei über 75jährigen (durchschn. Alter 80 Jahre) J Gerontol A Biol Sci Med Sci (2008) 63 (2): 213-214

Beispiel aus 2013 Statin weiter geben – wie würden Sie entscheiden? Statine Beispiel aus 2013 Mann, 74 Jahre Diagnosen Fieberhafter Infekt, am ehesten hämorrhagische Zystitis. AZ-Minderung mit Vigilanzminderung und verminderter Nahrungsaufnahme. Z.n. Posteriorinfarkt links mit Thalamus Beteiligung 06/´13. Hemiparese rechts. HOPS. Harn- und Stuhlinkontinenz. Dekubitus rechte Ferse und linker Außenknöchel. Funktionalität bettlägerig nach dem Infekt, vorher Gehen am Rollator im Pflegeheim wenig verbale Äußerungen Statin weiter geben – wie würden Sie entscheiden? Statin abgesetzt

Vorhofflimmern

Prävalenz des Vorhofflimmerns bei insgesamt 0,4 – 2 % der Gesamtbevölkerung Die Prävalenz steigt altersabhängig unter 1% bei unter 60-jährigen ca. 6 % bei über 65-jährigen 8–10 % bei über 75-jährigen

Vorhofflimmern und Antikoagulation – CHA2DS2-VASc Pocketguide ESC Herzinsuffizienz, Update 2012 Nach den Leitlinien müsste jeder über 75jährige non-valvulärem Vorhofflimmern antikoaguliert werden, vor allem wenn Komorbiditäten vorliegen.

Inzidenz von ischämischem Schlaganfall oder TIA in Patienten mit multiplen Risikofaktoren Yuan et kl., Curr. Med. Res. Opin., 2015, 1-10

Antikoagulation im Alter - HAS-BLED Score ESC Pocket Guidelines Vorhofflimmern, Version 2010

Blutungen nehmen im höheren Alter allerdings auch ohne Warfarin zu. Intracranielle Blutungen Extracranielle Blutungen Blutungen nehmen im höheren Alter allerdings auch ohne Warfarin zu. Das Risiko unter Warfarin ist möglicherweise in den Studien geringer, da es sich um Studienbedingungen handelt. Fang et al., J Am Geriatr Soc, 54:1231–1236, 2006 21

Fallbeispiel aus Feb. 2014 Mann, 81Jahre Mediainfarkt re. bei Verschluss der Arteria cerebri media re. im distalen M1-Segment. Dysarthrie, Neglect, Brachiofazial betonte Hemiparese li. i.v-Lysetherapie am 16.01.2014 Vorhofflimmern, INR bei Aufnahme in der MHH bei 1,37 Harnwegsinfekt mit Antibiotikatherapie. Parkinson-Syndrom, ED 1/2014. Herzschrittmacherimplantation bei Brady-Tachykardie-Syndrom 2000. Hyperurikämie. Mittelschwere Schlafapnoe, Therapie mit C-PAP-Maske. Bekannte Herzinsuffizienz. Z. n. Urosepsis durch E. coli 11/13. Z. n. explorativer Laparotomie 10/13 bei V. a. ischämische Colitis bei V. a. Thrombosierung der Arteria mesenterica superior DD: Kardiale Embolie. Z. n. Clostridien-Enteritis. Mann, 81Jahre

Fallbeispiel aus Feb. 2014 81 Jahre 64,5 kg Creatinin: 0,86 mg/dl eGFR: 66 ml/min wirkt schon etwas gebrechlich („frail“) Torasemid Metoprolol Simvastatin Apixaban 2x2,5 23

Antikoagulation und kalendarisches Alter (Quelle: Fachinformationen) Substanz Alter Empfohlung Phenprocoumon alte Patienten keine Kontraindikation Apixaban (Eliquis®) ≥80 Jahre Dosisreduktion, wenn zusätzlich zu Alter ≥80 J. Körpergewicht ≤60kg oder Serumkreatinin ≥1,5 mg/dl Rivaroxaban (Xarelto®) ältere Patienten keine Dosisanpassung 1,5fach erhöhte AUC im Alter durch Nierenfunktion bedingt, unter 50 ml/min 15 mg/die Dabigatran (Pradaxa®) 75-80 Jahre >80 Jahre keine Dosisreduktion Dosisreduktion auf 2x110 mg Das kalendarische Alter spielt eher als Indikator für die damit assoziierte Multimorbidität eine Rolle.

kognitive Einschränkung soziale Isolation mangelnde Bildung Depression kognitive Einschränkung soziale Isolation Das Blutungsrisiko scheint aber durch viele andere Faktoren beeinflusst zu sein. Weitere Risikofaktoren für ein erhöhtes Blutungsrisiko können mangelnde Bildung, Depression, kognitive Einschränkung oder soziale Isolation sein. Diug et al., Stroke 2011, 42:2866-2871 26

ARISTOTLE: Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion war Apixaban wirksamer und mit einer geringeren Zahl von schweren Blutungsereignissen* verbunden als Warfarin 1-Jahres-Ereignisrate Schlaganfall oder systemische Embolie 0,04 0,02 0,00 30 60 90 120 eGFR (Cockcroft-Gault) bei Baseline, ml/min P-Wert für Interaktion: 0,57 1-Jahres-Ereignisrate Schwere Blutungen* 30 60 90 120 eGFR (Cockcroft-Gault) bei Baseline, ml/min 0,12 0,08 0,04 0,00 P-Wert für Interaktion: 0,005 Apixaban war bei der Prävention von Schlaganfällen oder systemischen Embolien wirksamer als Warfarin, unabhängig von der Nierenfunktion. Zudem war Apixaban über alle eGFR-Bereiche hinweg mit einer geringeren Zahl von schweren Blutungsereignissen verbunden. Abkürzungen VHF: Vorhofflimmern KI: Konfidenzintervall eGFR: geschätzte glomeruläre Filtrationsrate Literaturangaben Hohnloser SH et al. Efficacy of apixaban when compared with warfarin in relation to renal function in patients with atrial fibrillation: insights from the ARISTOTLE trial. Eur Heart J 2012; E-Publikation am 29. August 2012, doi:10.1093/eurheartj/ehs274. Warfarin 95%-KI Apixaban * Sekundärer Endpunkt Adaptiert nach Hohnloser et al. Eur Heart J 2012;33:2821-30 27

Cumarine und DOAKs und Nierenfunktion (Quellen: Fachinformationen) Substanz Kreatinin-Clearance empfohlene Dosis Cumarinderivate Gegenanzeige: manifeste Niereninsuffizienz Apixaban (Eliquis®) 30-80 ml/min 2x5 mg, keine Dosisreduktion 15-29 ml/min 2x2,5 mg <15 ml/min bzw. bei Dialyse nicht empfohlen Rivaroxaban (Xarelto®) 50-80 ml/min 1x20mg, keine Dosisreduktion 30-49 ml/min 15-29 ml/min* 1x15 mg < 15 ml/min Dabigatran (Pradaxa®) 2x150 mg, keine Dosisreduktion 30-50 ml/min 2x150 mg oder 2x110 mg bei hohem Blutungsrisiko <30 ml/min kontraindiziert Die begrenzten klinischen Daten von Patienten mit einer schweren Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance 15 – 29ml/min) weisen auf signifikant erhöhte Rivaroxaban Plasmakonzentrationen hin. Deshalb ist Xarelto bei diesen Patienten mit Vorsicht anzuwenden.“ (Fachinfo Rivaroxaban).

…in elderly patients (>75 years) or otherwise frail patients on dabigatran, renal function should be evaluated at least once every 6 months (see also Table 2 and Figure 2). Acute illness often transiently affects renal function (infections, acute heart failure, . . ), and therefore should trigger re-evaluation.

Warfarin Use in Nursing Home Residents: Results from the 2004 National Nursing Home Survey (Ghaswalla et al, The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, Volume 10, Issue 1, 2012, 25–36.e2) 13% der Altenheimbewohner in dieser Studie hatten VHF mit Indikation bzw. ohne Kontraindikation gegenüber Warfarin nur 30% davon erhielten tatsächlich Warfarin 54% erhielten weder Warfarin noch Aggregationshemmer Antikoagulation bei Vorhofflimmern in Altenpflegeeinrichtungen wird möglicherweise zu wenig genutzt. (oder die Risiken werden in der ärztlichen Einschätzung anders gesehen) Gerade in Altenheimen bei den dortigen Bewohnern ist die Prävalenz von Vorhofflimmern hoch. In einer Studie wiesen 13% der Altenheimbewohner eine Indikation für eine OAK auf. Behandelt wurden aber lediglich 30%. Vermutlich wurden von den betreuenden Ärzten doch Risiken gesehen. 30

Gebrechliche alte Menschen mit Vorhofflimmern erhalten weniger Warfarin als Nicht-Gebrechliche Bei Gebrechlichen Patienten wird die Indikation zu Warfarin bzw. zur OAK seltener gestellt, man greift häufiger auf ASS zurück oder verzichtet auf die OAK. Perera et al., Age Ageing (2009) 38 (2): 156-162 31

Die Einstellung der Ärzte zur Antikoagulation im höheren Alter hat sich scheinbar in den vergangenen zwei Jahrzehnten gewandelt. Während in den 90er Jahren über 70jährige in einigen Studien eher selten Warfarin erhielten, war der Anteil der mit Warfarin eingestellten Menschen nach 2000 deutlich höher. Age and Ageing 2011; 40: 675–683 32

Welcher Prozentsatz älterer AF-Patienten mit Indikation für eine OAK nimmt keine Medikation ein? Chen et al., 2015, Europace, 17: 314-7

Wen im höheren Alter also antikoagulieren und wen nicht? kalendarisches Alter alleine ist keine Kontraindikation gegen eine Antikoagulation im höheren Alter biologisches Alter nicht messbar, Blutungsrisiko schwer vorhersehbar was statt dessen? Erfahrung, subjektive Einschätzung? Frailty-Skala? geriatrisches Assessment? (kein Einfluss: Denoel et al., J. Aging Res. 2014) multifaktorielle Entscheidung, Teamprozess?

klare Indikation zur OAK? Fallbeispiel aus Feb. 2014 Frau, 89 Jahre non-valvuläres Vorhofflimmern Diagnosen: Mediainfarkt links gute Mobilität, noch Restaphasie arterieller Hypertonus Spinalkanalstenose Aortenstenose I-II° depressive Episoden CHA2DS2-VASc-Score: 6 klare Indikation zur OAK?

Fallbeispiel aus Feb. 2014 statistische Lebenserwartung von ca. 4 Jahren, bei relativ moderater Multimorbidität vielleicht auch länger möchte weiterhin selbständig in ihrer Wohnung leben, ist aber etwas isoliert, nächste Angehörige wohnen ca. 30 km entfernt, manchmal etwas vergesslich und langsam (Kognition), gelegentlich depressive Stimmung. Compliance vermutlich gut, Einnahmefehler aber nicht ausgeschlossen, trinkt und isst gut, Einkaufen bisher mit einem Taxifahrer, kein Pflegedienst, keine Pflegestufe

unerkannte Multimorbidität? Fallbeispiel aus Feb. 2014 unerkannte Multimorbidität? hier z.B. vaskuläre Schäden im Gehirn nach der CSHA Clinical Frailty Scale 3-4 von 7 CHA2DS2-VASc-Score: 6 HAS-BLED Score: 3 OAK? 37

Fallbeispiel aus Feb. 2014 Gewicht: 68 kg Kreatinin: 0,76 mg/dl eGFR: 76,5 ml/min Alter: 89 Jahre Medikation Bisoprolol Ramipril Citalopram 20 Opipramol 50 mg Apixaban 2x5 mg

Fall aus April 2015: Herr, 79 Jahre in 2014 bereits in stationärer Behandlung Peranale Blutabgänge unter Marcumar bei Colitis im Bereich des Coecums. Vorhofflimmern, Marcumar-Therapie. Kardio-embolischer Basalganglieninfarkt re. (06.10.2014) mit Hemiparese li. Bek. KHK. Passagere Hypokaliämie. Makrohämaturie mit akutem Harnverhalt, ED 20.11.2014. Anlage SBK am 15.12.2014. Diabetes mellitus Typ II. Arterieller Hypertonus. Pneumonie. Dekomp. Herzinsuffizienz. Ejektionsfraktion 35%. Niereninsuffizienz. Arterielle Verschlusskrankheit li. Ulcera Zökalbereich, in Abheilung. Reizlose Divertikulose.

Fall aus April 2015: Herr, 79 Jahre Entlassung 2014 mit Rivaroxaban 20 mg 1-0-0 statt mit Marcumar Einnahmeregime einfacher, Kontrollen entfallen Patient war zuletzt wieder mobil, konnte laufen (z.B. 13 sec im timed up and go-Test)

Fall aus April 2015: Herr, 79 Jahre Wiederaufnahme im April 2015 multiple kardioembolische Infarkte distale armbetonte Hemiparese links, Neglect nach links kann am Anfang nur mit Hilfe von zwei Therapeuten gehen, später alleine am Handstock

Fall aus April 2015: Herr, 79 Jahre Compliance hinsichtlich des Rivaroxabans? vielleicht doch ein DOAK, das 2xtäglich gegeben wird? Pflegedienst zur Medikamenteneinnahme für das weitere Vorgehen: Gespräch mit dem Patienten und dem Sohn ohne Antikoagulation relativ sicher weitere embolische Ereignisse mit Antikoagulation vielleicht wieder eine Blutung

Fall aus April 2015, Prof. Mann, 90 Jahre alt Einweisungsdiagnose Vigilanzminderung und Delir bei Infekt der oberen Atemwege weitere Diagnosen fortgeschrittene Demenz Schluckstörung rezidivierende Stürze Z.n. Rotatorenmanschettenruptur links mit massivem Hämatom unter Marcumar chronisches Vorhofflimmern Herzschrittmacher Herzinsuffizienz, AS, TI arterieller Hypertonus …..

Fall aus April 2015, Prof. nach wenigen Tagen sitzt im Rollstuhl läuft mit den 24h-Pflegekräften über Station Marcumar Sohn Vorsorgebevollmächtigter muss bei Therapieänderungen gefragt werden Sohn möchte die Antikoagulation „Teamentscheidung“

Zusammenfassung Die orale Antikoagulation, z.B. bei non-valvulärem Vorhofflimmern, ist auch im höheren Alter wirksam. Die Häufigkeit von Blutungen nimmt mit dem Alter bereits ohne Antikoagulation zu, bei oraler Antikoagulation ebenfalls. Wen antikoagulieren wir? Leitliniengerechte Therapie auch in hohem Alter prinzipiell ohne Beschränkung durch das kalendarische Alter Der Schutz vor Schlaganfällen wird auch im hohem Alter das Risiko bis zu einem gewissen Grad überwiegen. Individuelle Abwägung bei Multimorbidität, „Frailty“ oder besonderen Lebensbedingen (alleine lebend, keine Compliance…) „Liberales“ Vorgehen Vielleicht in Zukunft bei erhöhter Zahl an Komplikationen unter DOAKs wieder restriktiver?

Gibt es noch Indikationen für Therapien, bei denen Sie unsicher sind?

Lebensqualität im Alter

1 Globale Maße subjektiver Lebensqualität - Beispiele aus dem Wohlfahrtssurvey - Vorlesungsreihe U3L „Soziale Gerontologie“ der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt, WS 2005/2006, Lebensqualität aus gerontopsychologischer Sicht, Dr. Adelheid Schulz-Hausgenoss

Wohlfahrtssurvey – Ergebnisse gesamte Lebensqualität

Gesundheit Gesundheit ist ein Faktor, der die Lebenszufriedenheit bestimmt. Wie zufrieden sind Sie heute mit Ihrer Gesundheit, geben Sie einen Wert auf der Skala von 0-10 an (10: ganz und gar zufrieden; 0: ganz und gar unzufrieden)

Wohlfahrtssurvey – Ergebnisse Gesundheit

Vorlesungsreihe U3L „Soziale Gerontologie“ der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Frankfurt, WS 2005/2006, Lebensqualität aus gerontopsychologischer Sicht, Dr. Adelheid Schulz-Hausgenoss

Lebensqualität im Alter Befragung von Personen ab 60 Jahren (Wien, 2010)

Und am Lebensende?

Frage Anlässlich einer Fortbildung bei Pflegenden wurde gefragt: „Warum muss man immer jung bleiben? Warum kann man als alter Mensch nicht in Würde sterben?“ Was hätten Sie geantwortet?

Gemeinsamkeiten von Geriatrie und Palliativmedizin: Ähnliche Strukturen, z.B. Behandlung im Team, interdisziplinär Ganzheitlicher Behandlungsansatz, Fokussierung auf Lebensqualität tägliche Abwägungen zwischen „invasiv“ und „zurückhaltend“ Endlichkeit auch in der Geriatrie bewusst Oft übereinstimmende Ziele: gute Lebensqualität, würdevolles Leben, Linderung von Beschwerden/Symptomkontrolle, nach Möglichkeit Rückkehr nach Hause Berücksichtigung der physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bedürfnisse des Patienten

Prognose oft schwierig einzuschätzen Ein sehr alter Mensch kann durch ein Medikament, einen (behandelbaren) Infekt, eine Exsikkose u.ä. innerhalb von Stunden/Tage in einem präfinalen Zustand sein. Prinzipiell leicht behandelbare Erkrankungen können einen moribunden Zustand generieren. Umgekehrt kann das Absetzen des Medikamentes, die Behandlung des Infektes, Flüssigkeitszufuhr u.ä. den alten Menschen innerhalb von Stunden/Tage wieder auf den Ausgangszustand bringen. Hohes kalendarisches Alter ist keine schnell zum Tode führende Erkrankung. Prognose schwierig, eine längere Pflegephase möglich

Palliativmedizin – für wen? Quelle: statistisches Bundesamt 2012: 869.582 Todesfälle die meisten Menschen versterben im höheren Lebensalter Ca. 41% werden 60-80 Jahre alt, 44% >80 Jahre Todesursachen: Herz-/Kreislauferkrankungen vor Tumorerkrankungen, mit steigendem Alter zunehmender Abstand Im Alter oft mehrere chron. progrediente Erkrankungen, „Bilanztod“

Funktioneller Status, Prognose und Lebenserwartung Krebs Funktion Herzinsuffizienz, COPD die letzten Wochen Demenz, chronische Krankheiten, hohes Alter Zeit 59

CRP erhöht -1 85jähriger Mann CRP 11,7 mg/dl Leukozyten normal kein Fieber, kein Husten Allgemeinzustand schlecht, somnolent, isst und trinkt nicht Rö-Aufnahme am 14.03.2011

CRP erhöht -2 85jähriger Mann Antibiose mit Ceftriaxon Antidekubitusmatratze Flüssigkeits- und Kalorienzufuhr CRP nach 2 Tagen auf 5,8 abgefallen Leukos unverändert, weiterhin kein Fieber Patient viel wacher aber unruhiger, will aufstehen, redet vor sich hin

Fall: „ein Delir ist gefährlich“ Gutachtensfall aus 2010 über einen Vorgang aus 2005 1912 geborene Patientin, 93jährig Sturz, 01.08.2005, Schenkelhalsfraktur links 03.08.2005 Duokopfprothese links am 11.08.2005, acht Tage postoperativ in eine Geriatrie verlegt bei Verlegung: Truxal 50 mg 0-0-1/2 und Atosil Tropfen 0-0-20 unter den Verlegungsdiagnosen kein Hinweis auf Delir handschriftlich auf dem Verlegungsbrief jedoch, dass „Delir DD HOPS“ fehlte

„ein Delir ist gefährlich“ Auszüge aus der Pflegedokumentation: 11.08.2005: Patientin nicht orientiert zu Ort und Zeit war, zur Person gut, zur Situation nicht 12.08.2005: unverändert desorientiert, „weiterhin zunehmend desorientiert, nur von einer Pflegeperson im RS fahrend über den Tag zu „beschäftigen“, Med.-Umstellung auf Seroquel“. 14.08.2005: „- wegen ausgeprägtem „Delir“ mit starker Unruhe phasenweise Fixierung erforderlich – Sohn (Betreuer) derzeit im Urlaub…“. 14.08.2005: Fieber von 38,1°. „Da Pat. sich in Fixierung drohte zu schnüren Fixierung geöffnet; Pat. ruhig im Bett liegend“. Um 17 Uhr 00: „Pat. weiterhin apathisch, nimmt keine oralen Med. zu sich Antibiose i.v.“. 18 Uhr 00: „Pat. liegt auf dem Fußboden vor dem Bett…“ Bettgitter sehr wahrscheinlich hochgestellt.

„ein Delir ist gefährlich“ bereits am 11.08.2005 delirant, am 14.08.2005 zunehmend am 14.08.2005 fieberte die Patientin auf Rö-Aufnahme: V.a. kleines, parakardiales Infiltrat rechts, Urin in Ordnung, Leukozytenanstieg am 14.08.2005 auf 18,7 x 109/l Sturz am 14.08.2005 gegen 18 Uhr Vorstellung beim Chirurgen: keine sofortige Operation wegen des schlechten AZ

„ein Delir ist gefährlich“ initial geplante Op wurde nicht durchgeführt 17.08.2005 ausführliches Gespräch mit dem Sohn und der Schwiegertochter: „im Sinne der Mutter seien keine lebensverlängernden Maßnahmen, -sie wolle zu ihren Eltern…“. Fazit des Gesprächs festgelegt: „kein ZVK, Flüssigkeit, Schmerzmittel, Antibiotikum“. Patientin verstarb erwartet am 24.08.2005

„ein Delir ist gefährlich“ Gerichtsverhandlung im Oktober 2011 (ca. 6 Jahre nach den Ereignisse) Hätte die Patientin besser fixiert / bewacht werden müssen?

 Fehler

Bedürfnisse älterer Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz Eingeschlossene Pat.: kognitiv kompetent, im Mittel 84,5 J. alt, m:w 1:1 Herzinsuff. NYHA III – IV Rekrutiert durch die Frage „Wäre ich überrascht, wenn mein Patient in den nächsten 12 Monaten sterben würde?“ an den behandelnden Arzt, wenn Antwort: Nein Ergebnisse: Kein Patient (n=12) realisierte die fortgeschrittene Herzinsuffizienz als potentiell lebensbedrohlich kein Patient hatte Aspekte des Lebensendes mit der Familie oder Helfern besprochen kein Patient hatte Erfahrungen mit Angeboten der Palliativversorgung häufig Angabe der Sorge, eine Last für die Angehörigen zu sein Wunsch nach leicht verständlichen Informationen zu Erkrankung und Prognose weniger Wunsch nach Symptomkontrolle als nach „Sprechender Medizin“ Fazit: Palliatives Denken sollte in der Kommunikation mit Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz stärker berücksichtigt werden

„Präfinaler Patient“ 88jähriger Akademiker, Arzt, schon seit längerem krank, konnte nicht mehr richtig schlucken, Gewichtsabnahme weitere Diagnostik abgelehnt am Aufnahmetag noch mit der Ehefrau in der Stadt gewesen Am Aufnahmetag (Freitag) rief der Hausarzt an, ob ich mir den Patienten ansehen könnte, Termin für Montag vereinbart. Am Nachmittag (Hausarzt war im Wochenende) rief die Ehefrau an, dass sich der Zustand rapide verschlechtert hätte, stationäre Aufnahme Patient somnolent, keine Kontaktaufnahme möglich

„Präfinaler Patient“ Mutmaßlicher Patientenwille vermutlich keine invasiven Maßnahmen (hatte sich nicht diagnostizieren lassen) Ehefrau Vorsorgebevollmächtigte keine invasiven Maßnahmen „wenn nach bestem Wissen und Gewissen...“ Situation am Aufnahmetag aber nicht ganz klar, vielleicht nur Exsikkose wegen der Schluckprobleme?? sehr rasche Verschlechterung Vereinbarung mit der Ehefrau Flüssigkeitsersatz, kleines Labor

„Präfinaler Patient“ Nach Flüssigkeitszufuhr rasche Besserung sehr hohes CRP (>300 mg/l) Patient wird wacher, nimmt Kontakt auf nun kann auch der Patientenwille erfragt werden auf 3xige Frage nach Antibiose wird dies 3x bejaht Patient gibt ansonsten keine Schmerzen, Angst oder sonstige Beschwerden an. Antibiose, Flüssigkeit, Pflege Am nächsten Tag stirbt der Patient.

Beispiel „Verzicht auf Krankenhauseinweisung“ - 1 Gutachtensfall aus 2007 (Fall aus 2006) Frau, * 27.07.1921 (85jährige Patientin) Diagnosen und Hinweise u.a.: Verwirrtheits- und Unruhezustände unzureichende häusliche Versorgung zunehmende vaskuläre Demenz bekannter maligner Hypertonus Z.n. Apoplex Dekubiti an den Fersen Exsikkose kurze Zeit vor dem Tod in ein Pflegeheim eingeliefert Patientin verstirbt dort nach 13 Tagen Die Heimaufsicht initiiert im Rahmen eines Verfahrens gegen das Heim insgesamt ein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren wegen des Todes der Patientin.

Beispiel „Verzicht auf Krankenhauseinweisung“ - 2 bei Aufnahme im Heim am 23.03.2006 Fieber 38,8° rektal 27.03.2006: “…Bw. brodelt stark beim Lagern.“ 27.03.2006: Arzt trägt ein: „…Ø Einweisung ins Krhs“ unter oraler Antibiose scheinbar vorübergehende Besserung 05.04.2006 um 10 Uhr 50: „Temp. Kontrolle 38,3° rec. Bew. brodelt stark, atmet auch sehr schwer. Bew. wurde mit Absauggerät abgesaugt.“ 05.04.2006, 16 Uhr: Hausbesuch durch den Hausarzt: „Med. %, reichlich Flüssigkeit geben, soweit möglich, AZ sehr schlecht, Pulmo bds gb RG’s, ggf. absaugen“. um 17 Uhr 00 keine Vitalzeichen mehr messbar

Beispiel „Verzicht auf Krankenhauseinweisung“ - 3 übliche Patientenverfügung ohne spezielle Eintragungen bekannte Vorerkrankungen mit Prognosen beobachteter Krankheitsverlauf durch Hausarzt Hausarzt führt während des 13tägigen Heimaufenthalts acht (!!!) Hausbesuche durch Hausarzt kommuniziert mit den Angehörigen und stimmt sein Verhalten mit den Angehörigen und dem mutmaßlichen Patientenwillen ab. Am 01.04.2006 rief der Hausarzt den Sohn an und informiert über den Gesundheitszustand. Am 04.04.2006 hatte der Arzt laut Pflegebericht erneut ein ausführliches Gespräch mit dem Sohn

Beispiel „Verzicht auf Krankenhauseinweisung“ - 4 „…wenn nach bestem ärztlichem Wissen und Gewissen festgestellt wird, dass jede lebenserhaltende Maßnahme ohne Aussicht auf Besserung ist und mein Sterben nur verlängern würde.“ mutmaßlicher Patientenwille wohl respektiert Entscheidung durch den Hausarzt angesichts des Zustandes der Patientin und seiner Einschätzung der Prognose, vor Gespräch mit Angehörigen im Prinzip alles nachvollziehbar, aber: nichts durch den Hausarzt dokumentiert, alle Informationen entstammen den Pflegeberichten im Heim