Magenschutz: Therapie bei Gastritis, Ulcus und Refluxösophagitis Klinik für Kardiologie, Angiologie und Pneumologie Univ. Prof. Dr. B.-E. Strauer Ingo Kreis

Themen: Epidemiologie Pathogenese Klinik Diagnostik Therapie praktische Leitlinien

Epidemiologie Hyperazide, peptische Erkrankungen der gastroduodenalen Mukosa sind häufige Erkrankungen 4 Mio US-Bürger pro Jahr Lebenszeitprävalenz: Männer 12% Frauen 10% Duodenalulcera häufiger als Magenulcera, ca. 6-15% der westl. Bevölkerung Rückläufig seit H. pylori Therapie Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) eine der häufigsten Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes 10% der Bevölkerung mind. 1x/Wo Sodbrennen

Pathogenese des Ulcus Ulcus ist umschriebener Substanzdefekt der Mukosa auf dem Boden einer aktiven Entzündung Dabei kommt es zu einem Missverhältnis zwischen protektiven und schädigenden Faktoren, die Magensäure spielt dabei eine zentrale Rolle häufigste Ursachen: Besiedelung der Mukosa mit H. Pylori (80-90%) NSAR-Therapie (10%) Weitere: Stress, Zigaretten, Genetik

Pathogenese des Ulcus Helicobacter pylori gram-neg. Stäbchen Übertragung von Mensch zu Mensch oral => oral, fäkal => oral es kommt zu einer chron. aktiven Gastritis und in der Folge zur Mukosa-Schädigung 10-15% der Pat. entwickeln Ulcera

Pathogenese des Ulcus NSAR System.: verminderte Prostaglandin-Synthese durch COX-1-Hemmung, dadurch Abnahme von protekt. reparativen Mechanismen Lokal: Schleimhautschäden durch ionisierte lipophile Form der Medikamente im sauren Milieu des Magens

Pathogenese der Refluxösophagitis Verlust des Druckgradienten zwischen UÖS und Magen Ursachen: Muskelschwäche Erhöhtes Magenvolumen hypersekr. von Magensre. Adipositas Schwangerschaft Hiatushernie

Klinik Brennende, stechende Oberbauchschmerzen Duodenal: 90-180 min nach Nahrungsaufnahme, vor allem nachts, Besserung auf Nahrungsaufnahme Magen: durch Nahrungsaufnahme ausgelöst Reflux: Sodbrennen, atypischer Angina pectoris, Aufstoßen, Beschwerden v. a. im Liegen oder beim Bücken Teerstuhl, Hämatemesis

Diagnostik Anamnese Risikofaktoren: hohes Lebensalter Ulcusanamnese Medis (NSAR, Glukokortikoide) schwere oder multiorgan Erkrankungen Klinik (Breischluck) Endoskopie + Biopsie inkl. H. pylori-Nachweis pH-Metrie des Ösophagus

Therapie Allgemeinmaßnahmen: Bei GERD können Gewichtsreduktion, Schlafen mit erhöhtem Oberkörper, Nikotinabstinenz, das meiden von fettreichen voluminösen Mahlzeiten zu einem Erfolg führen

Therapie Medikamente: Antazida (z.B. Maaloxan) Nur noch selten, v.a. bei fkt. Dyspepsie H2-Antagonisten (z.b. Ranitdin) Hemmen histaminvermittelte Säureproduktion Protonenpumpeninhibitoren (z.B. Omeprazol) Hemmen die H+, K+ ATPase irreversibel Zytoprotektive Substanzen (z.B. Wismut) bedecken die Ulcera Prostaglandine (z.B. Misoprostol) fördern die Schleimhautprotektion und -heilung Antibiotika zur H. pylori-Eradikation

Therapie Operation: Therapierefraktäre Ulcera kommen sehr selten vor, daher nur noch Operationen bei Komplikationen wie gastrointestinaler Blutung, Perforationen und Magenausgangsstenosen Antireflux-Chirurgie (Fundoplicatio) bei auf Medikamente nicht ansprechende GERD

Praktische Leitlinien Wann sollte eine H. pylori Diagnostik durchgeführt werden? Sollte integraler Bestandteil jeder Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes sein. Bei Patienten jünger als 45 Jahre mit dyspeptischen Beschwerden ohne V. a. Malignom und ohne andere Indikation zur Endoskopie kann eine nicht-invasive Diagnostik (13C-Harnstoff-Test, Stuhl-Test) durchgeführt werden. Maastricht Consensus Report, 2000

Praktische Leitlinien Wann sollte eine H. pylori-Eradikation durchgeführt werden? Absolute Therapie-Indikation: Ulcus duodeni oder ventriculi Blutungsnotfall bei peptischem Ulcus V.a. Riesenfaltengastritis V.a. MALT-Lymphom Relative Therapie-Indikation: Funktionelle Dyspepsie Keine Therapie-Indikation: Prophylaxe des Magenkarzinoms Maastricht Consensus Report, 2000

Praktische Leitlinien Wie sollte der Therapieerfolg gesichert werden? Bei Magenulcus: 4-6 Wochen nach Therapie Kontrollgastroskopie mit Hp-Test Bei Ulcus duodeni: 4-6 Wochen nach Therapie 13C-Harnstoff-Atemtest Wichtig: vor Kontrolle 2 Wochen lang keine PPI, Wismut oder Antibiotika, sonst falsch negative Ergebnisse. Maastricht Consensus Report, 2000

Praktische Leitlinien H. pylori-Eradikation: Tripel-Therapie für 7 Tage („italienisch“): PPI (z.B. Omeprazol 20mg 1-0-1) Clarithromycin 500mg 1-0-1 Amoxicillin 1g 1-0-1 Alternativ: („französisch“) Metronidazol 500mg 1-0-1 Reserveschema bei Therapieversagen: Wismutsalz 120mg 1-1-1-1 Tetrazyklin 500mg 1-1-1-1 Metronidazol 500mg 1-1-1 Forführung der Therapie mit PPI nach Eradikation bei persistierenden Beschwerden und bei ASS/NSAR-Einnahme Maastricht Consensus Report, 2000

Praktische Leitlinien Primärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera bei Patienten mit mehreren der folgenden Risikofaktoren: (auch low-dose 80-100mg/d) Alter über 60 Jahre Ulcusanamnese Gleichzeitige Therapie mit Glukokortikoiden Hochdosierte NSAR-Gabe Gleichzeitige Therapie mit Antikoagulatien mit PPI oder Misoprostol, in Zukunft eventuell mit CINODs Patienten mit Ulucusanamnese sollten auf H. pylori getestet und ggf. eradiziert werden. American College of Gastroenterology, 1998 magensaftresistentes Aspirin (Aspirin protect®) vermindert zwar makroskopische Schleimhautschäden, hat aber keinen Effekt auf das Risiko für gastrointestinale Blutungen Lancet, 1996 H2-Rezeptorantagonisten könnten nicht empfohlen werden, da sie nur prophylaktisch auf die Entwicklung von Duodenalulcera, nicht aber von Magenulcera wirken Arch Intern Med, 1996

Praktische Leitlinien Sekundärprophylaxe NSAR-induzierter Ulcera: wenn möglich NSAR absetzen Hp-positiv: Hp-Eradikation plus PPI Hp-negativ: PPI (oder Misoprostol) American College of Gastroenterology, 1998 Die Umstellung einer low-dose Aspirin-Therapie auf Clopidogrel bei Therapie mit PPI zeigte keine Verbesserung des Therapieerfolgs Aliment Phamacol Ther, 2004

Praktische Leitlinien Stress-Ulkus-Prophylaxe auf Intensiv: PPI Oral appliziert die kosteneffektivste Prophylaxe von Stressulcera (Ann Pharmacother, 2003) Studienlage nicht so umfangreich wie bei H2-Blockern Hinweise auf vermehrte nosokomiale Pneumonien H2-Blocker Wenn orale PPI nicht möglich, i.v. Gabe von H2-Blockern Misoprostol Eventuell genauso effektiv wie H2-Blocker, aber dünne Studienlage und limitiert durch Nebenwirkungen (Diarrhoe) Sucralfat Nicht so effektiv wie H2-Blocker (N Engl J Med, 1998)