3.11.2012 Magen-Darm-Tag 2012 „Check-up für Magen, Darm & Co.“ Krebserkrankungen des Magen-Darm- Traktes: Vorbeugen - erkennen - behandeln W. Fischbach.

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1 3.11.2012 Magen-Darm-Tag 2012 „Check-up für Magen, Darm & Co.“ Krebserkrankungen des Magen-Darm- Traktes: Vorbeugen - erkennen - behandeln W. Fischbach

2 Magen-Darm-Tag 2012: Check-up für Magen, Darm und Co. ! Hintergrund Krebserkrankungen des Magen-Darm- Traktes gehören zu den häufigsten bösartigen Tumoren

3 Prozentuale Häufigkeit der Krebserkrankungen in Deutschland

4 Gastrointestinale Karzinome in Europa (Quelle: Globocan 2000) Keighley, Aliment Pharmacol Ther 2003

5 Magen-Darm-Tag 2012: Check-up für Magen, Darm und Co. ! Hintergrund Krebserkrankungen des Magen-Darm-Traktes gehören zu den häufigsten bösartigen Tumoren Es gibt nur wenig andere Krebserkrankungen, für die - die Risikofaktoren so gut bekannt sind - es so gute Vorsorgestrategien und Früherkennungsmassnahmen gibt

6 Möglichkeiten Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention Erfassung von Risikopersonen Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: nur in Frühstadien möglich Krebsprävention: Allgemein

7  Präventive Wirkung des Sports ist belegt ! für - Krebserkrankungen im allgemeinen - Darmkrebs - Brustkrebs - Prostatakrebs Krebs und Sport: Primäre Prävention

8 Krebs und Sport: Primäre Prävention allgemein Prospektive Kohortenstudie in den USA 77.782 Frauen im Alter von 34-59 Jahren ohne anamnestische kardiovaskuläre Erkrankung oder Karzinom Einfluss von 5 Livestyle Faktoren: Rauchen, Übergewicht, körperliche Aktivität, Alkohol, Ernährung Follow-up 24 Jahre van Dam RM et al, BMJ 2008

9 Krebs und Sport: Primäre Prävention allgemein Van Dam RM et al, BMJ 2008 RR 3,26 (2,45-4,34)

10 Krebs und Sport: Primäre Prävention allgemein Jeder Lifstyle-Faktor für sich allein war ein unabhängiger und signifikanter Risikofaktor für die Mortalität  Regelmässige körperliche Aktivität sollte intensiviert werden ! van Dam RM et al, BMJ 2008

11 Krebs und Sport: Primäre Prävention allgemein Prospektive bevölkerungsbasierte Kohortenstudie in Japan 79.771 Frauen und Männer im Alter von 45-74 Jahren Fragebogen 1995-1999 Auftreten einer Krebserkrankung bis 2004 Tägliche körperliche Aktivität (MET: metabolic equivalents) Inoue M et al, Am J Epidemiol 2008

12 Krebs und Sport: Primäre Prävention allgemein Körperliche Aktivität: - bei Männern: reduziertes Risiko für Kolon-, Leber-, und Pankreaskarzinom - bei Frauen: reduziertes Risiko für Magenkarzinom  Tägliche körperliche Aktivität beugt Karzinomen vor Inoue M et al, Am J Epidemiol 2008

13 Krebs und Sport: Darmkrebsprävention  Signifikante Reduktion des Krebsrisikos: - 22% bei Männern - 29% bei Frauen (Metaanalyse von 19 Kohorten- und 28 Fall-Kontroll- studien; Samad AKA et al, Colorectal Dis 2005)

14 Aspirin und Krebsrisiko Rothwell PM et al, Lancet 2011;377:31 Metaanalyse von 8 randomisierten Studien mit 25.000 Patienten, davon 7 Placebo kontrolliert Aspirin > 4 Jahre zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse Aspirin (75-1200 mg/d) versus Placebo

15 Aspirin und Krebsrisiko Rothwell PM et al, Lancet 2011;377:31 Protektiver Effekt von Aspirin auf Krebstod Risiko - 21%

16 Aspirin und Krebsrisiko Rothwell PM et al, Lancet 2011;377:31 Positiver Effekt von Aspirin auf Tod durch Krebs Kontrollen Aspirin

17 Aspirin und Krebsrisiko Rothwell PM et al, Lancet 2011;377:31 Nutzen nimmt mit Dauer der Aspirineinnahme zu Nutzen unabhängig von Dosis (> 75mg) Nutzen bei Mann und Frau Nutzen unabhängig von Rauchgewohnheiten Zeit bis protektiver Effekt: - 5 Jahre für Ösophagus-, Pankreas-Ca - länger bei Magen- und kolorektalen Ca Selbst unter Berücksichtigung der GI Nebenwirkungen: Reduktion der Gesamtsterblichkeit um 10%

18 Möglichkeiten Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention Erfassung von Risikopersonen Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: nur in Frühstadien möglich Krebsprävention: Allgemein

19 Möglichkeiten Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention Erfassung von Risikopersonen Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: nur in Frühstadien möglich Prävention: Speiseröhrenkrebs

20 2 Formen (Gewebetypen) des Speiseröhrenkrebses Plattenepithelkarzinom (PE) Adenokarzinom (Adeno)

21 Schutz- und Risikofaktoren des Ösophaguskarzinoms SchutzfaktorenRisikofaktoren H. pylori (Adeno*) Heisse Getränke Körperliche Bewegung (Adeno) Kopf-, Halstumore (PE**) PPI ? Familienanamnese (Adeno-Ca*) Statine ? Rauchen, Alkohol (PE**) Ü-gewicht/Adipositas (Adeno*) Refluxkrankheit ( Adeno*) * Adenokarzinom ** PE: Plattenepithelkarzinom Achalasie Barrett-Ösophagus Dysplasie

22 Einfluss von Ernährung und Lebensweise Adenokarzinom Klarer Hinweis aus den Steigerungsraten in der westlichen Welt Erklärung und Ansatz: die Refluxkrankheit (GERD) Prävention: Speiseröhrenkrebs

23 Spektrum der Refluxkrankheit NERD Nicht-erosive Refluxkrankheit ERD Erosive Refluxkrankheit Extraösophageale Refluxerkrankung Barrettösophagus

24 GERD 10 % Barrett-Ösophagus 10 % Barrett-Karzinom GERD / NERD Barrett Ca

25 GERD - Risikofaktoren Hiatushernie Übergewicht Genetik (Familienanamnese!) Ethnische Einflüsse

26 Adipositas und Refluxkrankheit: Eine Metaanalyse Hampel H et al., Ann Intern Med 2005 Reflux- symptome 1,43 (1,15-1,77) 1,94 (1,47-2,57) Übergewicht (BMI 25-30) Adipositas (BMI > 30) OR 1,0

27 Adipositas und Refluxkrankheit: Eine Metaanalyse Hampel H et al., Ann Intern Med 2005 1,52 (1,15-2,01) 2,78 (1,85-4,16) Übergewicht (BMI 25-30) Adipositas (BMI > 30) Adeno-Ca Ösophagus OR 1,0

28 Übergewicht bedingt sowohl ein erhöhtes Risiko für die Refluxkrankheit wie auch für das Adenokarzinom Prävention: Speiseröhrenkrebs

29 GERD 10 % Barrett-Ösophagus 10 % Karzinom Therapie ? ? Es gibt keinen Beleg dafür, dass durch eine konsequente Therapie der GERD dem Ösophagus-Ca vorgebeugt wird Vermeidung des Speiseröhrenkrebses durch Behandlung der GERD ?

30 Barrett-Ösophagus Dysplasie Karzinom Strategie: Screening Überwachung Therapie ? ? GERD Therapie

31 Der vermeidbare Krebs: Speiseröhre Problem des Screenings und der endoskopische Überwachung Der Nutzen eines endoskopischen Screenings ist für Einzelpersonen durchaus belegt, aber: Die relative Seltenheit eines Barrett-Ösophagus rechtfertigt nicht ein allgemeines Screening (Rex et al. Gastroenterology 2003) Nur in etwa 5% der Patienten mit Ö-Karzinom ist ein Barrett vorbekannt, d.h. die Mehrheit kann gar nicht überwacht werden (Metaanalyse von Dulai et al., Gastroenterology 2002 )

32 Was ist realistisch ? Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention  kein Nikotin, wenig Alkohol  Normalisierung des Körpergewichtes  Chemoprävention theoretisch möglich (ASS, NSAR), aber wegen Nebenwirkungen nicht empfehlenswert (Nutzen-Risiko) Prävention: Speiseröhrenkrebs

33 Was ist realistisch ? Erfassung von Risikopersonen  Identifikation schwierig, hilfreich: Familienanamnese, Refluxsymptomatik  Endoskopische Überwachung von Patienten mit Barrett: Umstritten !  Endoskopische Therapie von Krebsvor- läuferveränderungen (Dysplasie) Prävention: Speiseröhrenkrebs

34 Was ist realistisch ? Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung  Bislang keine allgemein praktikable und sinnvolle Massnahme verfügbar Prävention: Speiseröhrenkrebs

35 Magenkrebs

36 22,6% Keighley, Aliment Pharmacol Ther 2003 Inzidenz gastrointestinaler Karzinome in Europa 2000 130 810 In Deutschland erkranken jährlich ca. 19.000 Patienten an Magenkrebs Häufigkeit von Magenkrebs

37 Magenkarzinom: Epidemiologie Inzidenz in Abhängigkeit vom Lebensalter Krebs in Deutschland 2003-2004 (Hrsg. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister und RKI), 6. Überarbeitete Auflage, 2008, Seite 31 0 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 0-1415-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8485+ MännerFrauen

38 Magenkrebs: Altersstandardisierte Todesraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA

39 Magenkrebs: Altersstandardisierte Mortalitätsraten Japan Deutschland USA Männer Frauen Japan Deutschland USA Die Häufigkeit des Magenkrebses geht seit Jahrzehnten kontinuierlich zurück !

40 Möglichkeiten Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention Erfassung von Risikopersonen Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: nur in Frühstadien möglich Prävention: Magenkrebs

41 Schutz- und Risikofaktoren des Magenkarzinoms SchutzfaktorenRisikofaktoren Mediterrane KostSalz, Pökeln, Räuchern Frisches Obst und Gemüse (Knoblauch)Hoher Nitratgehalt des Wassers ASS/NSAR Rauchen, Alkohol Niedriger sozioökonomischer Status Blutgruppe A Diabetes Typ A Gastritis, M. Menetrier Magenstumpfkarzinom Familiäre Belastung; hereditäres Magenkarzinom H. pylori EradikationH. pylori

42 Primäre Vorbeugung Ernährung, Lebensweise Chemoprävention  Gesunde Ernährung (Obst, Gemüse) hat einen gewissen schützenden Effekt  Chemoprävention theoretisch möglich (ASS, NSAR), aber wegen Nebenwirkungen nicht empfehlenswert (Nutzen-Risiko) Magenkrebs: Wie Prävention ?

43 Erfassung von Risikopersonen: Familienanamnese ! Helicobacter pylori Infektion ! Risikogastritis !  H. pylori Eradikation ! Magenkrebs: Wie Prävention ?

44 Helicobacter pylori Robin Warren Barry Marshall Helicobacter pylori 2005

45 Helicobacter pylori ist ein pathogenetisch bedeutsamer Faktor für das Magenkarzinom Helicobacter pylori ist ein Gruppe I Karzinogen WHO 1994

46 S3 Leitlinie der DGVS 2008 in Zusammenarbeit mit DGHM, GPGE, DGRh Fischbach W, Malfertheiner P, Hoffmann JC, et al Z Gastroenterol 2009;47:68-102 Themenkomplexe I.Epidemiologie II.Diagnostik, Typisierung, Resistenzlage, Resistenztestung III.Indikationen zur Therapie bei benignen Erkrankungen IV.Prävention und Therapie neoplastischer Erkrankungen V.Therapie der Hp Infektion VI.Besonderheiten bei Kindern und Jugendlichen VII.Nicht mit Hp assoziierte gastroduodenale Ulkuserkrank. Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit

47 H. pylori: Kritische Betrachtung zu Indikationen Magenkrebs Generelle Prophylaxemuss soll kann nein Magenkrebs: Risikopatientmuss soll kann nein  Risikofaktoren sind - bestimmte Formen der Magenschleimhaut- entzündung (Risikogastritis) - Verwandter 1. Grades mit Magenkrebs - bestimmte Magenpolypen (Adenome), frühes Karzinom

48 Magenkrebsentstehung normale Magenschleimhaut chronisch-aktive Gastritis atrophische Gastritis intestinale Metaplasie Dysplasie Karzinom Hp ? point of no return ?

49 Was ist realistisch ? Erfassung von Risikopersonen Familienanamnese ! Helicobacter pylori Infektion ! Risikogastritis !  H. pylori Eradikation ! Magenkrebs: Wie Prävention ?

50 Was ist realistisch ? Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung  Effektive Vorsorgeuntersuchung steht bislang nicht zur Verfügung Indexendoskopie ? Magenkrebs: Wie Prävention ?

51 Indexendoskopie Pros und Cons Der präventive Nutzen einer Endoskopie von Speiseröhre und Magen (ÖGD) ist wissen- schaftlich und unter Kosten-Nutzen-Aspekten nicht belegt.

52 Indexendoskopie Pros und Cons Der potenzielle Nutzen geht aber über eine singuläre Erkrankung hinaus, da die Index- endoskopie eine ganze Reihe von Infos liefert: - Refluxösophagitis - Barrett-Ösophagus - Dysplasien - H. pylori Gastritis - Risikogastritis

53 Indexendoskopie Pros und Cons Grosszügige Indikation - unter Berücksichtigung individueller Risikofaktoren - bei anhaltenden/rezidivierenden Oberbauchbeschwerden Obligat bei Alarmsymptomen: Gewichtsabnahme, Schluckbeschwerden, Blutarmut

54 Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: nur in Frühstadien möglich  Richtig ! Neues diagnostisches und therapeutisches Potenzial ! Magenkrebs: Neue Optionen

55 Erkennung von Krebsvorstufen und frühen Stadien Neue Dimensionen durch Videoendoskopie + Chromoendoskopie Hochauflösende Videoendoskopie Konfokale Laserendoskopie Magnifikations- endoskopie Fluoreszenzendoskopie, Optische Kohärenztomographie, Infrarotspektrometrie,

56 EMR bei Magenfrühkarzinom Typ IIa+IIc

57 Individualisierte Therapie des Magenkarzinoms palliative Therapie Fortsetzung der perioperativen CTx Adjuvante Therapie e/uT1m1-sm1 N0 L0,V0 G1/2 <30mm G3 <20mm Endoskopische Therapie cT1N0 high risk primäre Resektion (Teilresektion/ Gastrektomie + D2 Lymph- adenektomie cT2N0 periop. CTx oder neoadj. CTx-RTx (AEG III) cT1/2 N1-2 cT3/4 N0-2 kannsollte/ soll Resektion restaging metastasiert irresektabel funktionell inop R0 R1/2 Individuell: Nachresektion ? additive (RTx)-CTx Definitive RTx-CTx (bei AEG III) cTxN3; cTxNxM1

58 Kriterien für eine personalisierte Therapie Funktionelle Belastbarkeit EKG, Echo Lungenfunktion Leberfunktion Compliance Onkologisches Staging Endoskopie Endoskopischer Ultraschall CT-Thorax/Abdomen, Sonographie Onko-PET Therapieziele Kurativ, Palliativ Symptomorientiert Überlebenszeit Lebensqualität Patientenwunsch Therapie

59 Palliative Therapie des Magenkarzinoms (nach M. Ebert), modifiziert bzw. ergänzt Medianes Gesamtüberleben (Monate)

60 Darmkrebs (Kolorektales Karzinom)

61 Krebsneuerkrankungen in D (Robert-Koch-Institut 2008) Männer % Prostata 20,3 Darm 16,2 Lunge 15,9 Harnblase 8,9 Magen 5,6 Nieren 4,4 Frauen % Brust 24,4 Darm 17,5 Lunge 5,4 Gebärmutterkörper 5,1 Magen 5,1 Eierstöcke 5,0

62 Darmkrebsvorsorge in D Fakten 37000 Männer und 36000 Frauen erkranken jedes Jahr neu an Darmkrebs (Ges. der Epidemiologischen Krebsregister in Deutschland) Lebenszeitrisiko: 5-6% aller Bundesbürger Im internationalen Vergleich: Frauen an der Spitze, Männer am 4. Platz der Inzidenzrangliste

63 Robert-Koch-Institut 2011 Darmkrebs in Deutschland: Neuerkrankungen und Todesfälle Überlebensraten     47,9% 56,7% 59,5% 57,9%

64 Primärprävention Ernährung, Lebensweise Chemoprävention Erfassung von Risikopersonen Vorsorge der asymptomatischen Bevölkerung Kurative Behandlungskonzepte = Heilung: Prävention: Darmkrebs Möglichkeiten

65 Darmkrebsvorsorge: Ziele  Erkennung des Karzinoms in einem frühen Stadium: - bessere Prognose

66 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 01234567 8910 Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Darmkrebs: Stadienabhängiges Überleben Jahre

67 Darmkrebsvorsorge: Ziele  Erkennung des Karzinoms in einem frühen Stadium: - bessere Prognose  Aufdeckung und Behandlung von Polypen (Krebsvorläufer): - echte Karzinomprophylaxe - weniger Darmkrebsfälle

68  Seit 10/2002 hat jeder gesetzlich Kranken- versicherte Anspruch auf: - Ab 50 Jahre jährlich FOBT - Ab 55 Jahre FOBT alle 2 Jahre oder Koloskopie mit Wiederholung nach 10 Jahren Gesetzliches Vorsorgeprogramm seit 2002

69 Vorsorgekoloskopie VORTEILE  Kolon komplett einsehbar  Biopsie/Polypek- tomie möglich  höchste Sensitivität und Spezifität

70 Vorsorgekoloskopie VORTEILE  Kolon komplett einsehbar  Biopsie/Polypek- tomie möglich  höchste Sensitivität und Spezifität NACHTEILE  Invasive Unter- suchung  Potenzielle Komplikationen  Darmreinigung erforderlich

71 Kumulative Teilnahmeraten an der Vorsorgekoloskopie in D (2003 - 2010) ZI für die kassenärztliche Versorgung 2010; Jahresbericht Dtsch Arztebl 2012;109(11):A 528-30 85

72 Vorsorgekoloskopie in D (2003 - 2010) Relevante Befunde ZI für die kassenärztliche Versorgung 2010; Jahresbericht Dtsch Arztebl 2012;109(11):A 528-30 85 Fortgeschrittene Adenome 9,0 % Fortgeschrittene Adenome 5,1 % MännerFrauen

73 Gesamt Blutungen kardiopulmonale Komplikation Perforation n = 466.253 (2008) Komplikationen der Koloskopie

74 Früherkennungskoloskopie Zwischenbilanz nach 8 Jahren Brenner H et al, Dtsch Ärztebl Int 2010 69 98.734 Darmkrebs- fälle verhindert 47.168 Karzinome in frühen Stadien

75 Vorsorgekoloskopie Fazit  Die Vorsorgekoloskopie ist effektiv und sicher; Voraussetzungen: - hoher technischer Standard - ausgeruhter Endoskopeur (90,91) - beste Darmreinigung (92) - hohe Qualifikation der Untersucher (Kriterien): Coecumintubation (94% in D) Komplikationsrate (0,1-0,2%) Polypendetektionsrate (>20%)  Gibt es Alternativen ?  ? 90-92

76 Alternativen zur Vorsorgekoloskopie Fazit FOBT (Guiac basiert) Immunchemische Stuhltests  Immunchemische Tests > FOBT (Guaic) Molekulare Tests, Virtuelle Koloskopie, Kapselendoskopie, andere:  Vielleicht in der Zukunft, derzeit nicht!

77  Vorsorgekoloskopie  Immunchemische Stuhltests  Stetige Information der Bevölkerung  Organisiertes Einladungsverfahren - Arbeitsgruppe „Weiterentwicklung der Darmkrebs- früherkennung“ des Nationalen Krebsplanes  Potenzial noch lange nicht erschöpft ! Darmkrebsvorsorge: Ausblick

78 Darmkrebs ist vermeidbar !

79 3.11.2012 Magen-Darm-Tag 2012 „Check-up für Magen, Darm & Co.“ Krebserkrankungen des Magen-Darm- Traktes: Vorbeugen - erkennen - behandeln Vielen Dank !

80 3.11.2012 Magen-Darm-Tag 2012 Mit freundlicher Unterstützung von Abbott GmbH & Co. KG, Wiesbaden Aptalis Pharma GmbH, Uetersen Bayer Vital GmbH, Leverkusen Dr. Falk Pharma GmbH, Freiburg i. Br. Norgine GmbH, Marburg Recordati Pharma GmbH, Ulm Steigerwald Arzneimittelwerk GmbH, Darmstadt