Mini-Modul Osteoporose Diagnostisches Vorgehen und Therapie orientiert an der überarbeiteten DVO-Leitlinie von 2009 Autorin: Prof. Dr. med.Erika Baum, modifiziert durch Dr. med. Günther Egidi Philipps Universität Marburg Institut für hausärztliche Fortbildung Deutscher Hausärzteverband © IhF/ Baum/ August 2006 – Modifikation Oktober 2013 für die Practica Bad Orb durch Günther Egidi

Was ich Ihnen/euch nahe bringen möchte „Case finding“! Es gibt Über- und Unterversorgung Osteodensitometrie nur bei erhöhtem Risiko und möglicher Therapie Die Therapie in der Hand behalten – cave Orthopäde! Alendronat-Generika sind Mittel der Wahl In der Regel keine Verlaufs-DXA, 3 Jahre sind meist genug

Vorneweg Wie gehen Sie/geht ihr mit dem Thema Osteoporose in der Praxis um? Welche Probleme bei der Umsetzung sehen Sie/seht ihr? Welche Fragen haben Sie/habt ihr zum Thema?

Größenverlust und Verformung der Wirbelsäule Dieses Bild der Osteoporose mit dem Sintern von Wirbelknochen kennen wir. Wesentlich gefährlicher sind allerdings die Oberschenkelhalsfrakturen

Fall 1 Eine 55-jährige Frau hat ihre Hormontherapie ausgeschlichen, weil die Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Sie ist gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, der Gynäkologe rät zur Knochendichtemessung. S Folie Diagnoseschwelle

Fall 2 68-jährige Frau, der Vater hatte eine Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren. S Folien Diagnoseschwelle und Therapieschwelle

Fall 3 63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. S behandelbare Risikofaktoren und Medikamente

Fall 4 73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt. s. Folien Diagnose- und Therapieschwelle

Fall 5 74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung. S Folien Diagnose- und Therapieschwelle

Wie würden Sie/würdet ihr Osteoporose definieren? Die Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine niedrige Knochenmasse und eine Verschlechterung der Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist mit der Folge vermehrter Knochenbrüchigkeit

Wann ist eine Osteoporose asymptomatisch? so lange noch keine Frakturen vorliegen Osteopenie ist ein unscharfer Begriff und wird in dieser Leitlinie nicht verwendet. Meist sind damit Grenzbefunde gemeint, die noch nicht die Osteoporose-Kriterien erfüllen.

Dann ist es meist zu spät… Tannenbaumphänomen Dann ist es meist zu spät… Neu aufgetretene Brustkyphose (Witwenbuckel) Körpergrößenabnahme um > 4 cm Verringerter Sternosymphysaler Abstand Osteopenie ist ein unscharfer Begriff und wird in dieser Leitlinie nicht verwendet. Meist sind damit Grenzbefunde gemeint, die noch nicht die Osteoporose-Kriterien erfüllen. Kugelbauch

Prävention ist nur möglich wenn die Diagnose im asymptomatischen Stadium gestellt wird Es gibt keine Evidenz für Screening mit einer Knochendichtemessung Aufgabe des Hauarztes ist sog. case finding

Was versteht man unter Osteoporose-Prävention? Primärprävention: gesunde Lebensführung Sekundärprävention: Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren Tertiärprävention: bei Osteoporose- typischer Fraktur Verhinderung weiterer Brüche

Hausärztliche Aufgaben ShF basics Allgemeine Gesundheitsberatung Beratung von Patienten, bei denen spezifische Diagnostik sinnvoll ist, bes. alter Patienten, Zuordnung von Frakturen, Erkennen sekundärer“ Osteoporose Vermeidung von Überdiagnostik und –Therapie und iatrogener Fixierung

Empfehlungsstärken „Gut gesichert“ „wachsweich“ Bezieht sich auf Therapie, für Diagnostik wurden Oxford-Kriterien (analog) angewendet „wachsweich“

Allgemeine Empfehlung ShF basics Regelm. Körperliche Aktivität mit dem Ziel: Muskelkraft und Koordination fördern (B für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung) Vermeidung von Immobilisation (C) Medikamentenrevision, Vermeidung eines sturzfördernden Vitamin D Mangels (A für Sturzvermeidung, D für Frakturvermeidung) A-D: Empfehlungsstärken

Ernährung und Lebensstil ShF basics Vermeidung Untergewicht (BMI<20, A für Knochendichte, D für Frakturvermeidung) kalziumreiche Ernährung (1200-1500 mg /d) (D), ggf. Supplementierung, ausreichende (mind. 30 Minuten täglich) Sonnenlichtexposition (D), ggf. Suppl. mit 400-1200 IE Vitamin D – abhängig von vermutetem Defizit (B) kein Nikotin (A für Knochendichte und Prognose, D für Frakturvermeidung/ Therapieeffekt) Untergewicht und Nikotin: Empfehlungsstärke aus epidemiologischen Untersuchungen (Prognose): A (also eindeutig belegt), bezüglich Intervention: D (keine gute Evidenz vorhanden, reine Expertenempfehlung). Zu Details der Ernährung gibt es keine Evidenz: z.B. welche Nahrungsmittel besonders geeignet sind. Wichtiger als eine hohe Kalziumaufnahme ist eine gute Vitamin D-Versorgung (Studie aus Island), aber auch hier teils widersprüchliche Studienlage. Bei echtem Vitamin D-Mangel aber gute Hinweise auf Therapieeffekte, zumindest bzgl. Sturzhäufigkeit

Sturz- bzw. Osteoporose-fördernde Medikamente Überprüfung der Notwendigkeit und individuelle Anpassung (z.B. Antiepileptika (C), sedierende bzw. Orthostase auslösende Medikamente (B) orale Glucocorticoide (A) TSH soll > 0,3 mU/L sein (Ausnahme Schildrüsen-Ca) (B für Prognose, D für Interventionseffekt) Glucocorticoide, Antiepileptika, Hyperthyreosis factitia erhöhen erheblich das Osteoporoserisiko. Sie sollten deshalb in Dosis und Therapiedauer kritisch hinterfragt werden, besonders bei sonstigen Osteoporoserisiken- Schnittstelle auch mit Spezialisten. Sedierende und Orthostase-auslösende Medikamente erhöhen Sturzrisiko und damit Frakturgefahr- daher Sturzrisiko-assessment bei entspr. Medikation empfohlen

Abschätzung Frakturrisiko Präv. WK-Fraktur: vorhandene osteoporotische Wirbelkörperfraktur

Hauptrisikofaktoren Alter und Geschlecht: exponenzieller Anstieg, Frauen 10 Jahre früher als Männer (via Knochenqualität) Osteoporosetypische Wirbelfrakturen Knochendichte gemessen mit DXA (dual X-ray absorptiometry)

Weitere Faktoren erhöhen Risiko auch bei Kombination max. 2-fach (wie 1 Lebensdekade): periphere Fraktur aus dem Stand Schenkelhalsfraktur eines Elternteils Nikotinkonsum, Untergewicht multiple Stürze Immobilität Umgang damit s. auch Folie 17 und 24

cave ShF basics Zunächst versuchen, Risiko- Faktoren zu beseitigen (z.B. Rauchstopp) Periphere Frakturen oft schwer einschätzbar (Einzelfallentscheidung) Nur bei Fortbestehen der Risikofaktoren reagieren mit weitergehender Diagnostik, falls geschätztes 10-Jahresrisiko > 20% (siehe Tabelle)

Diagnostik-Indikation ShF basics Frau Mann Vorliegen eines oder mehrerer der folgenden nicht behebbaren Befunde: 50-60 Jahre 60-70 Jahre ·   eine oder mehrere Wirbelkörperfraktur(en) (A) ·  eine oder mehrere periphere Fraktur(en) als Einzelfallentscheidung (C) 70-80 Jahre        eine oder mehrere Wirbelkörperfrakur(en) (A)    eine oder mehrere periphere Fraktur(en) (A)    Schenkelhalsfraktur eines Elternteils (B)    Untergewicht (BMI < 20) (A)    Nikotinkonsum (A)    multiple Stürze (A)    Immobilität (A-B) >70 Jahre >80 Jahre Alle, falls daraus therapeutische Konsequenzen gezogen werden sollen/können. (A)

Sonderfälle Untergewicht relevant bei Diagnostik - nicht bei Therapieentscheidung, weil Knochendichte dieses Exzess-Risiko dann vollständig abbildet. Risiko für sekundäre Osteoporose z.B Hypogonadismus, Hypercortisolismus, primärer Hyperparathyreoidismus, schwere Niereninsuffizienz, Diabetes Typ I, Malassimilation, Antiepileptika, Glitazone, Dauertherapie PPI Bezüglich sekundärer Osteoporosen ggf. Expertenrat einholen oder überweisen

Spezifische Anamnese + Befund Aktuelle Beschwerden →: Rückenschmerzen? Funktion? Allgemeinzustand? Fraktur- und Sturzanamnese, Krankheiten oder Medikamente mit Einfluss auf das Skelett oder auf Stürze? Untersuchung → Messen von Körpergröße und -gewicht, Hinweise für sekundäre Osteoporose oder Malignome? => Maßband und Personalausweis! Z.B. “Chair rising”-Test, Timed-up-and-go und andere Bestandteile des geriatr. Assessments Falls weitere Diagnostik/vertiefte Anamnese für sinnvoll erachtet wird

Ihre Vorschläge für Labor- Untersuchungen? Blutbild, BSG/CRP (wg. Tumor? Entzündung?) im Serum: Kalzium, Phosphat (Hyperparathyr.) Kreatinin (Niereninsuffizienz) AP, gGT (Abgrenzung Leberschädigung,) TSH; Eiweiß-Elektrophorese (Hyperthyreose, Plasmozytom) Wg. Erkennung sek. Formen (teils B, teils D) Im Einzelfall entscheiden, ob Laborwerte evtl. schon vor Knochendichtemessung bestimmt werden sollen. Dient der Erkennung sekundärer Osteoporoseformen, für die Leitlinie nicht gilt, daher keine differenzierte Angaben zur Evidenz. Ggf Überweisung zum Spezialisten

Röntgen BWS/LWS Nur bei Verdacht auf bisher unentdeckte Fraktur: Bei Größenverlust >2cm in 1 Jahr oder ab 4 cm insgesamt Bei akuten frakturverdächtigen Rückenschmerzen (Um DXA-Untersuchung zu Lasten der Kasse zu ermöglichen?)

Knochendichtemessung DXA Standard mit 2 Messorten. Es gilt der niedrigste Wert (demnächst bei erhöhtem Risiko wohl GKV-Leistung, vorerst im Kostenerstattungs-Verfahren) Messung verzichtbar bei >1 osteoporosetypischer Wirbelfraktur > 3 Monate mit mind. 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent Keine Alternative zur DXA: Ultraschall: Risikofaktor für Frakturen. Therapieschwelle unklar, Qualität? Quant. CT: oft falsch tiefe Messwerte, hohe Kosten und Strahlenbelastung: möglichst nicht einsetzen DXA ist dual X-ray absorptiomety. Regional teils Mangel an entsprechenden Gerät. Ultraschallgeräte oft unzureichend standardisiert , weil darauf alle Therapiestudien basieren, rel. geringe Kosten und Strahlenbelastung. Störfaktoren: Hüft-Prothese, WS-Degeneration.

DXA Alle Studien basieren auf DXA-Messungen ! Dual x-ray absorptiometry Strahlenbelastung ca. 10-50 µSv Problem Meßort Problem falsch hohe Messwerte Alle Studien basieren auf DXA-Messungen !

Klassifikation der WHO DXA Dual x-ray absorptiometry Z-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zum Durchschnitt Personen gleichen Alters und Geschlecht. T-Score Standardabweichung der Knochendichte im Vergleich zur maximalen Knochendichte (peak-bonemass). T-Score alleine ergibt weder Diagnose noch Behandlungs- indikation T-Wert Klassifikation der WHO ≥ -1 Normalbefund -1 bis -2,5 Osteopenie ≤ -2,5 präklinische Osteoporose ≤ -2,5 und Frakturen manifeste Osteoporose

Empfehlung für spezifische medikamentöse Therapie ohneWK-Fraktur T-Wert (nur anwendbar auf DXA-Werte) W M -2,0 bis -2,5 -2,5 bis -3,0 -3,0 bis -3,5 -3,5 bis -4,0 < -4,0 50-60 60-70 Nein Ja 60-65 70-75 65-70 75-80 80-85 > 75 85   mit WK-Fraktur Ja - Rasche Therapie wichtig, da hohes akutes Folgerisiko für WK-Frakturen! s.a. nächste Folie wegen individueller Anpassung der Therapieschwelle ShF basics

Gemeinsame Entscheidungsfindung Empfehlung bei 30% Fraktur-Risiko /10 Jahre (B) Anpassung der Therapieschwelle nach Zusatzrisiken: in Tabelle bei T-Wert nachsehen: Therapieschwelle kann je nach individueller Konstellation bis zu 1 Standardabweichung niedriger liegen (z.B. statt T gemessen -2,2: bei -3,2 nachsehen in gleicher Alterszeile) bei Multimorbidität/kurzer Lebenserwartung: Therapieschwelle um bis zu 1 Standardabweichung des T-Wertes erhöhen (z.B. statt T gemessen –2,2 bei –1,2 nachsehen und somit Therapieverzicht möglich) => Anpassungsmöglichkeit und Gleitzone für individuelle Therapieauswahl (D)

Therapiegrundsätze Intensivierung der Basismaßnahmen, ggf. Reha, Schmerztherapie, Selbsthilfegruppe ACHTUNG: Calcium in den meisten Fällen out! Spezifische Therapiedauer mind. 3-5 Jahre (A-B), anschließend Reevaluation (D) Bei Teriparatid ist die Therapiedauer auf 18 Monate begrenzt, bei Parathormon auf 24 Monate Bei neuen Frakturen oder Unsicherheiten bei der Therapiewahl Re-Evaluation, ggf Überweisung an Spezialisten Alendronat wohl etwas träger in der Wirkung als Risedronat- letzteres etwas schnellerer Wirkbeginn aber auch rascherer Wirkverlust nach Absetzen. Nach 5 Jahren Alendronat und dann 5 Jahren Placebo bleibt immer noch Restwirkung der Therapie nachweisbar, aber Fortführung hatte etwas bessere Ergebnisse bezüglich klinischer Wirbelfrakturen. Evidenzlevel A für 3 Jahre gegeben, für längere Therapiedauer nur Level B

Spezifische Therapie Alendronat und Risedronat (auch bei Männern zugelasssen), Ibandronat***,Östrogene**, Raloxifen,Strontium Ranelat, Teriparatid*, Zolendronat alle A Alendronat-Generika nach AVWG 1. Wahl halbieren in etwa Risiko osteoporotischer Frakturen Bei 30%-igem Frakturrisiko in 10 Jahren ergibt sich daraus eine jährliche absolute Risikoreduktion von 1,5% und eine NNT von 67/Jahr oder 13 /5 Jahre *Zulassung nur bei manifester Osteoporose; ** in der Regel nur , wenn vasomotorische Beschwerden als Haupteinnahmegrund ***auch i.v. zugelassen Osteonekrosen unter Bisphosphonaten bisher praktisch nur bei Tumortherapie-hochdosiert- aufgetreten. Dennoch ist es nicht falsch, vor Therapiebeginn die Zähne sanieren zu lassen. Medikamente mit Empfehlungsstärke B sind hier nicht aufgeführt.

Probleme Alendronat Nach langer Therapie atypische Frakturen z.B. subtrochantär möglich Induktion von Vorhofflimmern Relative Zunahme Risiko Speiseröhren-krebs von 1 auf 2/1000/5 Jahre v.a. nach >3-jähriger Anwendung Kiefernekrosen selten möglich Nicht bei eGFR <30 ml/min

Hormontherapie Östrogene und Raloxifen (SERM): Fraktursenkung nachgewiesen (A) Aber erhöhte Thrombose- und Apoplexrate, cave bes. bei vaskulären Vorerkrankungen! Mammakarzinom erhöht bei Östrogen+Gestagen, erniedrigt bei Raloxifen

Verlaufskontrolle spez. Therapie Klinik: zu Beginn 3-6-, dann 12-monatl. Befinden und Medikamentenverträglichkeit (D) Labor: bei Auffälligkeiten im Basislabor oder bei begründetem Verdacht auf Änderungen (D)  Röntgen: bei V.a. neue Frakturen (D) Osteodensitometrie: nur bei Zweifel an der Indikation für eine spez. med. Therapie. in der Regel nicht vor 2 Jahren (B), da zur Abschätzung des med. Therapieerfolgs nur bedingt tauglich (B).

Weitere Details http://www.dv-osteologie.org/ Kurzfassung bietet wichtige Infos Z.B.: Bewertung von Laborbefunden Kontraindikationen und Nebenwirkungen von Medikamenten, Reservemedikamente s. Langfassung: B) Wann röntgen? Therapiekontrollen Hochgradige Niereninsuffizienz (GFR <30) praktisch für alle spez. Therapeutika Kontraindikation. Therapieentscheidung hier dem Nephrologen überlassen (Alfacalcidol z.B.)

Fall 1 55-jährige Frau hat Hormontherapie ausgeschlichen, weil Hitzewallungen jetzt erträglich sind. Gesund bis auf gelegentliche Rückenschmerzen, BMI 27, Gynäkologe rät zu Knochendichtemessung S Folie Diagnoseschwelle Die Gesundheitsuntersuchung ergibt keinen Hinweis auf Fraktur oder relevante Erkrankungen. Knochendichtemessung nicht indiziert, weil sich daraus keine Konsequenz ergeben würde (außer bei äußerst seltenen extrem niedrigen Messwerten). Allgemeine Gesundheitsberatung

Fall 2 68-jährige Frau, Vater hatte Schenkelhalsfraktur mit 75 Jahren, BMI 22, bis vor 10 Jahren Raucherin, sonst keine Osteoporose-Risikofaktoren DXA als IGEL-Leistung indiziert (Empfehlungsstärke B). T-Wert –2,8. Basisdiagnostik ergibt sonst keine relevanten pathologischen Befunde. Z.B. Alendronat- Therapie indiziert und Kassenleistung (T-Wert unter –2,5 und weitere starke Risikofaktoren), aber Grenzfall. Unbedingt konsequente Durchführung der Basismaßnahmen. S Folien Diagnoseschwelle und Therapieschwelle

Fall 3 63-jährige Frau, Gewichtsabnahme, neue Hitzewallungen und Tachycardie, leichter Exophthalmus und Struma. TSH <0,05, dekompensiertes autonomes Adenom (heißer Knoten). Nach Radiojodtherapie Euthyreose, kein Hinweis für sonstige Osteoporose-Risikofaktoren. Keine Knochendichtemessung, da Hyperthyreose nicht allzu lange bestand. Allgemeine Gesundheitsberatung. S behandelbare Risikofaktoren und Medikamente

Fall 4 73-jähriger beratungsresistenter Raucher mit COPD Stad. 2, BMI 21, keine Corticoid-Dauertherapie, mehrfach folgenlos gestürzt Beratung zu Nikotin-Karenz und vermehrter körperlicher Aktivität wird vom Patienten nicht umgesetzt, path. chair-rising-Test, keine sturzfördernden Medikamente. Knochendichtemessung als IGEL-Leistung, Vit D-Gabe (grünes Rezept), bei diätetischem Mangel auch Ca und kurzfristig Krankengymnastik. DXA T-Wert –2,0, Labor unauffällig: keine spez. Therapie s. Folien Diagnose- und Therapieschwelle

Fall 5 74-jährige Frau mit subcapitaler Humerusfraktur nach Stolpern, BMI 28, Hypertonie, sonst gesund, deutliche Größenminderung Indikation zur Knochendichtemessung und Basisdiagnostik als Kassenleistung. Rö Thorax vor OP zeigt als Nebenbefund Keilwirbel. DXA T-Wert –3,2. Basis- und spezifische Osteoporosetherapie schnellstmöglich einleiten, möglichst auch Thiazid bei antihypertensiver Therapie einsetzten, Vermeidung Tranquillizer, geriatr. Assessment empfohlen. S Folien Diagnose- und Therapieschwelle

Und die Praxis?

kleine Praxis-Epidemiologie 2011– von den Mühen der Ebene 187 über 70-jährige Frauen versorgt Bei 21 über 70-jährigen und bei 5 jüngeren Frauen mit weiteren Risikofaktoren Osteoporose ausgeschlossen. 12 über 70-jährige Frauen und 3 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren lehnten Diagnostik und/oder Therapie ab oder kamen wegen fortgeschrittener Demenz/Polymedikation nicht in Frage 8 über 70-jährige Frauen und 2 jüngere PatientInnen mit weiteren Risikofaktoren hatten ausreichend lange Alendronat 10 über 70-jährige Frauen stehen unter laufender Alendronat-Behandlung 6 über 70-jährige Frauen und ein Mann vertragen orales Alendronat nicht, 5 davon bekommen Ibandronat-Infusionen Bei einer Patientin spricht der T-Score für eine Osteoporose, der mit behandelnde Orthopäde hat aber 2 entsprechende Briefe nicht beantwortet

Eine kleine Praxis-Epidemiologie – Basis 1450 Patienten im Quartal

Eine Patientin Jahrgang 1913 – nach einer Osteoporose schauen?

Eine 70-jährige weitgehend immobile Patientin mit Diabetes, Asthma und chronischen Schmerzen

Die Dame ist 78 Jahre alt und leidet an einer schweren COPD