Oelkers, C., Hautzinger, M. & Bleibel, M. (2013). Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual für Zwangsstörungen Oelkers, C., Hautzinger, M. & Bleibel, M. (2013). Zwangsstörungen. Ein kognitiv-verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz PVU. Referentinnen: Cheryl Brimaire, Judith Gerber, Christina Scherer Advanced Skills II Dozentin: Dr Esther Biedert Präsentation: 22 September 2014

Gliederung der Präsentation 1. Indikation 2. Ätiologiemodell 3. Ziel des Behandlungsansatzes 4. Evaluierung des Behandlungsansatzes 5. Beschreibung der Behandlung 5.1 Modul I Zwangssymptomatik 5.2 Modul II Das Soziale Adaptionstraining 5.3 Mögliche Schwierigkeiten der Behandlung 6. Literaturverzeichnis

1.Indikation Behandlungsmanual Zwangsgedanken „Unter Zwangsgedanken versteht man andauerende, immer wiederkehrende, sich aufdrängende Gedanken, die nicht willentlicht kontrolliert oder unterdrückt werden können. Die Betroffenen nehmen sie als beängstigend und unangehnem war, können sich jedoch nicht von ihnen distanzieren“ Oelkers et al., (2013) Zwangshandlungen „Unter Zwangshandlungen versteht man rigide, stereotype Handlungen, zu denen sich die der Betroffene gezwungen fühlt. Dies mündet meist in richtigen Ritualen, mit denen versucht wird die, die Angst, die durch die Zwangsgedanken ausgelöst wurde zu reduzieren. Man spricht in dem Zusammenhang auch von Neutralisieren“ Oelkers et al., (2013)  

1.1 Diagnosekriterien nach DSM-5 A. Vorhandensein von Zwangsgedanken, Zwangshandlungen oder beiden. Zwangsgedanken wie durch 1 und 2 definiert Wiederkehrende und anhaltende Gedanken, Impulse oder Vorstellungen die (…) als aufdringlich oder unangemessen empfunden werden, die ausgeprägte Angst und Unbehagen hervorrufen. Die Person versucht, diese Gedanken, Impulse (…) zu unterdrücken oder sie mit Hilfe anderer Gedanken oder Tätigkeiten zu neutralisieren. Zwangshandlungen wie durch 1. und 2. definiert: Wiederholte Verhaltenweisen oder gedankliche Handlungen, zu denen sich die Person als Reaktion auf die Zwangsgedanken oder von zu streng zu befolgenden Regeln gezwungen fühlt. Verhaltensweisen/gedankliche Handlungen dienen dazu, Unwohlsein zu reduzieren, gefürchteten Ereignissen/ Situationen vorzubeugen; sie stehen jedoch in keinem realistischen Bezug zu dem, was sie zu neutralisieren versuchen bzw. sind deutlich übertrieben.

1.1 Diagnosekriterien nach DSM-5 B. Zwangsgedanken/ Zwangshandlungen verursachen erhebliche Belastung, sind zeitaufwendig (mehr als eine Stunde täglich) oder beeinträchtigen berufliche (schulische) Funktionen, Beziehungen oder die üblichen Aktivitäten C. Das Störungsbild geht nicht auf die direkte körperliche Wirkung einer Substanz (z.B. Droge , Medikament) oder eines medizinischen Krankheitsfaktors zurück. D. Die Störung kann nicht besser durch die Symptome einer anderen mentalen Krankheit erklärt werden.

2. Multimodales Modell zur Enstehung und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung 1. Prädisponierende Faktoren 2. Auslösende Bedingungen 3. Teufelskreis Zwang 4.Lerntheoretisches Modell 5. Kognitives Modell 6.Langfristige Entwicklungen

2.1 Prädisponierende Bedingungen 2.1.1 Genetische Faktoren Fehlfunktion der Serotonintransportergene ( zb. Auf Chromosom 17) Verwandte von Zwangspatienten : 10-12% höheres Risikio an Zwangsstörung zu erkranken 2.1.2 Elterlicher Erziehungsstil Zusammenhang zwischen elterlichen Erziehungsstils und zwangshaften Verhaltensweisen z. B. Ablehnung und Strafe, Kontrolle und Überhütung, Betonung von Ordnung und Sauberkeit (Oelkers et al. 2005) 2.1.3 Kritische Lebensereignisse z. B. Schwere Verkehrsunfälle, Vergewaltigungen, Geburt eines Kindes , Trennung der Eltern, chronische Belastungen innerhalb der Familie (Silva & Marks (1999), Maina et al. (1999) 2.1.4 Dysfunktionale Kognitionen Gewinnung durch elterlichen Erziehungsstil und kritische Lebensergeinisse: Übersteigerte Wahrnehmung eigener Verantwortung, Perfektionnismus, Überschätzung von Gefahr.

2.2 Auslösende Bedignungen 2.2.1 Stress Unterscheidung zwischen: kontrollierbaren und unkontrollierbaren Stress. Unkontrollierbarer Stress  Angstreaktionen und Überforderung Konsequenz: Konzentration des Körpers nur auf Runterregulierung des Stresses. 2.2.2 Maladaptive Bewältigungsstrategien Hohe Anforderungen und Belastungen lösen bei den Betroffenen Angst und Gefühle der Bedrohung aus. Inadäquate Strategien sollen diese reduzieren z.B. Unterdrücken aversiver Gefühle, Selbstbeschuldigungen und passives Vermeidungsverhalten

2.3 Teufelskreis Zwang Überbewertung der aufdringlichen Gedanken. Aversive Gefühle z. B. Beklemmung, Anspannung Angst bis hin zur Panik Vermeidungsverhalten: Zur Reduzierung der aversiven Gefühle Kurzfristig : Reduzierung der Angst und negative Verstärkung des Verhaltens Langfristig: Positive Rückkopplung, Aufrechterhaltung der aversiven Bewertungen

2.4 Langfristige Entwicklungen Etablierung von Zwangsgedanken ( Neuropsychologische Bahnung) Ritualisierung zwanghaften Verhaltens Entstehung von Angstnetzwerken Reiz-Reaktions Generalisierung Funktionalität der Zwangsdanken

3. Ziele des Behandlungsansatzes Überblick Behandlungsmethoden Kognitive Verhaltenstherapie: Exposition, Kognitive Therapie, KVT in Gruppen,- oder Einzeltherapie Ergänzende psychotherapeutische/ neurochirurgische neurologische Verfahren Behandlungsmethoden Zwangsstörung Kombinationstherapie (pharmakologische Therapie + KVT) Pharmakotherapie Clomipramin , selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer

3. Ziele des Behandlungsansatzes Ziele der Kognitiven Therapie: Symptomreduktion Alternativen zum Vermeidungsverhalten Verbesserung der Selbstwahrnehmung Verschieben der Problemsicht Ziele der Exposition Durchbrechung des lerntheoretischen Teufelskreis Löschung des Vermeidungsverhaltens

4. Evaluierung des Behandlungsansatzes Kognitive Therapie Pharmakotherapie Konfrontation -Reduktion Symptomatik stabiler Behandlungseffekt nach 2 Jahren (Rhumland & Margraf, 2001) CLomipramin vs Placebo Symptomverbesserung 71, 3% vs 8,3% (Mc Dougle et al. 2000) Exposition - 80% Reduktion des Zwangsverhaltens , 75% Effekt nach 7 Jahren (Hand, 1992) Serotoninwiederaufnahmehemmer: SSRI vs Placebo -> signifikante Symptomreduktion ( Kordon et al. 2011) Kognitive Therapie- Einzel und Gruppentherapie gleiche Wirksamkeit (Oelkers et al.2007) Ausbildung von Zwängen durch Medikamente! Kombinationstherapie -> gesteigerter Therapieeffekt bei Ansprache auf Pharmakotherapie (Franklin Me et al.2011) Pharmakotherapie+ Exposition signifikante Symptomreduktion ( Simpson et al.2008), stabile Langzeiteffekte (Foa et al.2005) Wann Kombination? Ausgeprägte Zwangsproblematik + Zwangsgedanken + starker Depression (Hand et al.2001)

4. Evaluierung des Behandlungsansatzes Beeinflussungfaktoren ? geringer Therapieerfolg -> erhöhte Ängstlichkeit, Symptomstärke, Arbeitslosigkeit, Singlesein, unverheiratet, Messie-Syndrom (Knopp et al. 2013) Andere Therapieverfahren? Acceptance and commitment therapy (ACT) vs progressive relaxation training (PRT) PRT > ACT -> Veränderung Symptomstärke, Nachbehandlung, follow-up PRT =ACT -> Lebensqualitätsverbesserung, niedrig drop out (Twohig et al. 2010) Einbezug des Partners ? Teilnahme an kognitiv-behaviorale Therapie -> Symptom,- und Komorbiditätsreduktion (Belus et al. 2014) Einfluss Therapeuten vs Manual ? Behandlungserfolg unabhängig von Erfahrung, Supervision, Manual und Training notwendig Kein Unterschied zwischen selbstgeleiteter oder therapeutengeleiteter Exposition (van Oppen, 2010)

4. Voruntersuchung des kognitiv- verhaltenstherapeutischen Gruppentherapieprogramms (Ebel, 2004) Vorstufe des Manuals für Zwangspatienten Face-to-Face Therapie (Psychoedukation, Verhaltensanalyse, kognitive Strategien, Expositionstechniken, Durchführung, Feedback) vs Internet-Version Prä, und Postmessungen mit Y-BOCS, HZI-K und ADS-L Signifikante Reduktion der Zwangssymptomatik Signifikante Verbesserung der Depressionssymptomatik der Teilnehmer

5. Beschreibung der Behandlung Modulares kognitiv-verhaltenstherapeutisches Therapiekonzept Modul 1: Behandlung der Zwangssymptomatik Modul 2: Das soziale Adaptationstraining Modul I 15 Sitzungen, Modul II 11 Sitzungen Gruppen- und Einzeltherapie Optimale Gruppengröβe 5-7 Personen, Therapeut und Co-Therapeut Modul 1: Gruppe: 60 Stunden 30 für Gruppe 30 Einzelsitzungen Einzeltherapie 40 Sitzungen Modul 2: pro Sitzung (11) Doppelstunde

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Basiselemente: Psychoedukation Patienten für die Automatismen sensibilisieren Expositionsübungen Strategien und Therapiebausteine: Vertrauensvolle Atmosphäre schaffen Blitzlicht Vertiefung der vorherigen Sitzung Arbeitsblätter / Rollenspiele Hausaufgaben: Patienteninformationen, - übungen/ Informationsblatt für Angehörige / Informationsblatt Vorbereitung nächste Sitzung Ziel: Patient hat im Modul 1 mehrere Expositionen durchgeführt deutliche Reduktion der Symptome Motivation zur selbständigen Exposition nach Therapiemodul

5.1 Modul 1: Zwangssymptomatik Sitzungen 1 - 15 1: Einstieg in die kognitiv-verhaltenstherapeutische Arbeit am Zwang Zwangsgedanken und –handlungen, Zusammenhang zwischen Gedanken, Gefühlen und körperlichen Reaktionen, Herstellen eines Eigenbezugs.

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 2 Das lerntheoretische Modell 3 Das kognitive Modell 4 Angstnetzwerke 5 neurobiologische Zusammenhänge 6 biografischer Hintergrund

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 2: Psychoedukation – das lerntheoretische Modell Einsicht in die vier Ebenen einer Situation, Multimodales Modell und Aufrechterhaltung der Zwangsstörung, Lerntheoretisches Modell, Hausaufgaben Angstmacher und Beruhiger, Regeln für Angehörige

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 3: Psychoedukation – das kognitive Modell Einsicht in die kognitiven Prozesse der Zwangspatienten: aufdringliche Gedanken und ihre Bewertung, Kennzeichen aufdringlicher Gedanken, typische zwanghafte Bewertungsprozesse, Rückkopplungsprozess

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 4: Psychoedukation – Erklärung der Theorie der Angstnetzwerke Netzwerktheorie, Beispiel Kontaminationsangst, Überbewertung der Konsequenzen einer Handlung, Hausaufgaben: Skizze eigenes Angstnetzwerk, Information Auflösen des Angstnetzwerkes

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 5: Psychoedukation – neurobiologische Zusammenhänge Neurophysiologische Zusammenhänge bei Stress, AB: Zusammenhang Basalganglien und Frontalhirn, kontrollierbare und unkontrollierbare Anforderungen, Neurobiologische Modellvorstellungen zur Linderung von Zwängen, Auflösung in Exposition

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 2 – 6: Psychoedukation 6: Psychoedukation – biografischer Hintergrund der Zwangsstörung Genetische Veranlagung, Familiäres Umfeld / Elterlicher Erziehungsstil, kritische Lebensereignisse

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzung 7 – 15: 7 Einführung in die Verhaltensanalyse 8 Einstig in die kognitive Therapie 9 Der erste Schritt zum erwünschten Zielzustand 10 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement 11 – 14 Expositionsübungen 15 Abschied

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15 7 Einführung in die Verhaltensanalyse Verständnis Funktion des eigenen Zwangs: positive Seiten?, Auflistung der Zwänge, Verhaltensanalyse, Hausaufgabe Gedankentagebuch

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15 8 Einstieg in die Kognitive Therapie Einsicht in die übertriebene Wahrscheinlichkeits- und Verantwortlichkeitseinschätzung, Erarbeiten adäquater Kognitionen und realistischer Verantwortlichkeiten, Perfektionismus, Einbezug Angehörige in den therapeutischen Prozess (Infoblatt)

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15 9 Der erste Schritt zum erwünschten Zielzustand Gegenüberstellung von Ausgangszustand und Zielzustand geordnet nach Dringlichkeit Übungen zur Vorbereitung der Exposition: 1) Bewusstsein schärfen 2) Distanz schaffen 3) sich die Macht zurückholen

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15 Planung der Exposition mit Reaktionsmanagement Klärung der Bedeutung der (1) Exposition und (2) Reaktionsmanagement bei Zwangshandlungen und Zwangsgedanken (vgl. Sitzung 9) Planung: Wahl Problembereich, Expositionsplan bei den verschiedenen Zwängen Mentale Vorbereitung: Entscheid gegen Zwang, Affirmationen, körperlich/mentale Einstimmung Während Exposition auftretende Gefühle in biografischen Kontext einordnen Exposition als Hausaufgabe in vivo / in sensu

5.1 Modul 1 Zwangssymptomatik Sitzungen 7-15 11 – 14 Expositionsübungen Konfrontation mit angstauslösenden Situationen Vorbereitung, Furchtthermometer Ziel: Angstmass 20 -30 Abbau des Vermeidungsverhaltens Besprechung der Hausaufgabe in Gruppe/Sitzung Abschied Rückfallprophylaxe und Fokussierung weiterer Problembereiche

5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Vermittlung von Grundlagen: was ist sozial angemessenes adaptiv selbstsicheres Verhalten in verschiedenen sozialen Situationen Abgrenzung zu selbstunsicherem Verhalten Zwangsspezifische Aspekte von selbstunsicherem Verhalten in Beziehungssituationen: Themen Schuld und Verantwortung, Perfektion, Anständigkeit sowie Fehlschlag- und Kritikangst Ziele: Eigenen Bedürfnisse und Gefühle in Beziehungssituationen wahrnehmen und schulen Angemessene Formulierungen der Bedürfnisse in sozialen Situationen aufzeigen 30% Theorie, 70% Rollenspiele, 11 Sitzungen

5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 1 – 6 Erlernen von selbstsicherem Verhalten Selbstsicheres Verhalten Einsicht in persönliches Ausmass der Selbstunsicherheit Beispiele für selbstsicheres Verhalten Wie kann selbstsicheres Verhalten erlernt werden? 4 Schritte Selbsticherheitsraster: 4 Ebenen einer Situation im Zusammenhang mit Selbstsicherheit Zielliste Individuelle soziale Defizite erfassen: Unsicherheitsfragebogen von Ullrich und de Muynck (1994)

Flexibilitätstraining 5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 1 – 6 Erlernen von selbstsicherem Verhalten Flexibilitätstraining Wahrnehmung + Sensibilisierung für Merkmale selbstunsicheren und selbstsicheren Verhaltens auf den Verhaltensdimensionen freundlich, sachlich-neutral und ärgerlich-wütend Hausaufgaben: Beispiele Situationen Recht durchsetzen, Situationen üben

3 + 4 Recht durchsetzen mit Rollenspielen 5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 1 – 6 Erlernen von selbstsicherem Verhalten 3 + 4 Recht durchsetzen mit Rollenspielen Feedback Regeln Themenspezifische Selbstsicherheitsraster „Recht durchsetzen“ Situationen zum Thema Verhalten in zwischenmenschlichen Beziehungen: Schwierigkeit einschätzen

5 + 6 Zwischenmenschliche Kommunikation 5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 1 – 6 Erlernen von selbstsicherem Verhalten 5 + 6 Zwischenmenschliche Kommunikation Adäquates Äussern von Gefühlen und Bedürfnissen (Arbeitsplatz, Freunde, Familie..) – Rollenspiele Sensibilisierung für Kommunikationsregeln und –fehler Direktes Ansprechen von Gefühlen / als Hausaufgabe in vivo Hausaufgabe „Themenbereiche in Beziehungen“ – Einschätzen sozialer Defizite (Sitzung 7)

Ebenen der zwischenmenschlichen Kommunikation 5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 7 – 11 Umgang mit dysfunktionalen Grundeinstellungen Ebenen der zwischenmenschlichen Kommunikation Kommunikationsebenen Sensibilisierung zwangsspezifischer Grundeinstellung in Bereichen Verantwortung/Schuld, Perfektion, Fehlschlag- und Kritikangst – Identifikation eigener Grundeinstellungen Selbsteinschätzung zu Situationen zum Thema Schuld und Verantwortung, Hausaufgabe Themenbereich üben

5.2 Basiselemente Modul 2 Das Soziale Adaptionstraining Sitzungen 7 – 11 Umgang mit dysfunktionalen Grundeinstellungen 8 – 11 Schuld und Verantwortung – Perfektion – Fehlschlag und Kritikangst – Umgang mit Konflikten 8-10 Indentifikation und Relativierung der dysfunktionalen Grundeinstellungen / Bezug zur Biografie / Einüben selbstsicheren Verhaltens in Rollenspielen + Hausaufgaben zu Situationen im eigenen Themenbereich (Selbstsicherheitsraster) 11: Konfliktvermeidungstendenz / Alternativen

5.3 Mögliche Schwierigkeiten der Behandlung Kontraindikationen Entspannung bei Exposition (Paulus F.W., 2014) Schwierigkeiten der Behandlung Angst vor Therapie, Vertrauen, Vermeidungsverhalten, soziale Ängste in Gruppe, Scham- und Schuldgefühle, Perfektion, Fehlschlag- und Kritikangst, Rückfälle Lange Therapie, Kosten, mangelnde Zeit, Entfernung, Therapieplätze, geeigneter Therapeut

6. Literaturverzeichnis Therapiemanual Oelkers, C., Hautzinger, M. & Bleibel, M. (2013). Zwangsstörungen. Ein kognitiv verhaltenstherapeutisches Behandlungsmanual. Weinheim: Beltz PVU. Vertiefende Literatur Belus J.M., Baucom D.H. & Abramowitz J.S. (2014). The effect of a couple-based treatment for OCD on intimate partners. J Behav Ther Exp Psychiatry.; 45(4), 484-488. Foa, E. B., Liebowitz, M. R., Kozak, M. J. et al. (2005). Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention,clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. American Journal of Psychiatry, 162, 151–161. Franklin Me, S. J. F. J. B. et al. (2011). Cognitive behavior therapy augmentation of pharmacotherapy in pediatric obsessive-compulsive disorder: The pediatric ocd treatment study ii (pots ii) randomized controlled trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 306(11), 1224–1232. Hand, I. (1992). Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen. In I. Hand, B. K. Goodman, & U. Ewers (Hrsg.), Zwangsstörungen. Neue Forschungsergebnisse. Heidelberg: Springer. Hand, I., Peter, H. & Rufer, M. (2001). Kombinationsbehandlung mit Verhaltenstherapie und Pharmakotherapie Kordon, A., Zurowski, B., Wahl, K. & Hohagen, F. (2011). Evidenzbasierte Pharmakotherapie und andere somatische Therapieverfahren bei Zwangsstörungen: State of the art. Der Nervenarzt, 82(3), 319–324.

Literaturverzeichnis Knopp, J., Knowles, S., Bee, P., Lovell, K. & Bower, P. (2013). A systematic review of predictors and moderators of response to psychological therapies in OCD: Do we have enough empirical evidence to target treatment? Clinical Psychology Review, 33, 1067-1081. Twohig, M.P., Hayes, S.C., Plumb, J.C., Pruitt, L.D., Collins, A.B., Hazlett-Stevens, H. & Woidneck, M.R.(2010). A randomized clinical trial of acceptance and commitment therapy versus progressive relaxation training for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol, 78 (5), 705-16. Van Oppen, P., van Balkom, A.J., Smit, J.H., Schuurmans, J., van Dyck, R. & Emmelkamp, P.M. (2010). Doestherapy manual or the therapist matter most in treatment of obsessive-compulsive disorder? A Randomized controlled trial of exposure with response or ritual prevention in 118 patients. J Clin Psychiatry, 71, 9, 1158-67. Internetquelle Paulus F. W., Zwangsstörungen Zugriff am 15.09.2014 Unterhttp://www.uniklinikumsaarland.de/fileadmin/UKS/Einrichtungen/Kliniken_und_Institute/Neuro ogie _und_Psychiatrie/Kinder_und_Jugendpsychiatrie/Folien_Vorlesung/Zwangsstoerung_Paulus.pdf