Zwangsstörungen Psychosomatik.

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1 Zwangsstörungen Psychosomatik

2 Zwangsstörungen Zwanghafte Gedanken, Impulse und Vorstellungen betreffen Themen, die mit der eigenen Persönlichkeit / moralischen Vorstellungen unvereinbar sind (Ego-Dystonie). Je unannehmbarer ein aufdringlicher Gedanke für eine Person ist, desto unbehaglicher fühlt sie sich, wenn Gedanke auftritt So kommt es zu dem scheinbar paradoxen Fall des Priesters, der unter blasphemischen Gedanken leidet, dem Pazifisten mit gewalttätigen Impulsen oder der fürsorglichen Mutter, die in Gedanken ihr Kind verletzt.

3 Differntialdiagnose Schizophrenie: - Gedanken werden nicht als die eigenen erlebt, sondern fremd eingegeben – Handlungen werden als Sinnlos bewertet, Einsicht in Übertriebenheit.

4 Salkovskis et al., 2011

5 Wiederholungszwänge, Zählzwänge und Ordnungszwänge gehen häufig mit einer Art magischem Denken einher (z.B. der Befürchtung, das einem Angehörigen ein Unglück zustoßen könnte, wenn bestimmte Tätigkeiten nicht wiederholt werden oder die Dinge nicht am richtigen Platz stehen). Beispiel Wiederholungszwang: Denkt eine Person an ihren Lebensgefährten, so könnte dies dazu führen, dass er Selbstmord begehe. Sie wiederholt dann z.B. die gerade ausgeführte Handlung sehr oft, bis sie die Handlung ausführt, ohne an ihn zu denken. Beispiel Zählzwang: können sich auf jedes beliebige Objekt, jede Handlung oder auch gedankliche Vorstellung beziehen (Fusseln auf der Kleidung, Pflastersteine, rote Ampeln, Denken von Zahlenreihen und Mustern etc.). Ordnungszwänge sind mit dem Drang verknüpft, eine extreme Symmetrie bzw. Genauigkeit bei dem persönlichen Besitz, zumeist Kleidern und Wohnungsinventar, herzustellen und haben mit dem, was man gemeinhin als Ordnung versteht, wenig zu tun (z.B. massive Unruhe, wenn Falte der Gardine nicht exakt hängt). Oftmals handelt es sich bei den Ordnungszwängen um reine Handlungszwänge, d.h. die Betreffenden können nicht angeben, welche Befürchtungen oder Konsequenzen damit für sie verbunden sind, außer dem Gefühl, dass etwas nicht in Ordnung ist.

6 Kognitiv-behaviorales Modell Zwangsstörung
A, Intrusionen Zwangsgedanken haben Ursprung in normalen, aufdringlichen Gedanken, wie sie jeder kennt (z. B. »Ist der Wecker wirklich gestellt? – Intrusion, nicht kontrollierbar) Intrusionen sind ein in der Bevölkerung verbreitetes Phänomen Zwangsgedanken unterscheiden sich nicht in ihrem Inhalt von normalen Intrusionen sondern in ihrer Häufigkeit und Intensität.

7 Kognitiv-behaviorales Modell Zwangsstörung
B, Bewertung Zwangspatienten interpretieren auftretende Intrusionen in einer dysfunktionalen Weise, indem sie ihnen eine besondere Bedeutung zumessen, z.B. Überschätzung der Bedeutsamkeit von Gedanken; notwendig, die Gedanken zu kontrollieren; Unsicherheitsintoleranz etc. Daraus resultiert Unbehagen, Unruhe, Angst C, Neutralisieren, Vermeiden Neutralisierung (offene Zwangshandlungen und Gedankenrituale, Versuche, die unerwünschten Kognitionen) und Vermeidung dienen der Reduktion des Unbehagens, Unruhe und Angst.

8 Kognitiv-behaviorales Modell Zwangsstörung
D, Steigerung der Intrusionsrate Durch Versuche der Gedankenunterdrückung und Bedeutungszuschreibung erhöht sich Rate an Intrusionen – paradoxer Effekt, z.B. nicht an Eisbär denken. Fallbeispiel „Sünde gegen den heiligen Geist“

9 Nach Wells existieren folgende charakteristische Themenbereiche
1. Thought-action fusion TAF: „Wenn ich etwas denke werde ich es auch tun.“ 2. Thought-event fusion TEF: „Wenn ich etwas denke wird es Realität.” 3. Thought-object fusion TOF. “Wenn ich etwas denke, wird es auf einen Gegenstand überspringen/ er wird kontaminiert werden“ Außerdem: 1. Positive Überzeugungen: „Wenn ich meine Rituale ausführe, bin ich sicher.“ 2. Negative Überzeugungen: „Ich habe keine Kontrolle über meine Rituale.

10 Basalganglien Striatum = Ncl Caudatus & Putamen - Großhirnkerne, welche in Aktivierung oder Inhibition von Motorik und höheren Handlungsmuster eingebunden sind. - „Filterprozess“ in Regelschleife die von Großhirnrinde ausgeht und über die Basalganglien und den Thalamus zurück zum Großhirn (Frontallappen) verläuft. - Mehrere parallele kortikostriateler Regelkreise (Motorik, Verhaltensregulation, Motivation, Exekutive Funktionen). - Basalganglien kommt Filterfunktion zu, moduliert Verhältnis zwischen expliziter und impliziter Informationsverarbeitung. 10

11 Baiuoi et al., 2013, Front Hum Neurosci
Neural activation of patients (OCD; solid colors) greater than healthy controls (HC; patterned) contrasted for individualized (IND; blue) and standardized (STD; green) symptom provocation. .

12 Zwang & kortikostriateler Regelkreis
Funktionelle Bildgebung: Überaktivität in oribitofrontalen Kortex, Gyrus Cinguli und Nucleus Caudautus. Neurochirugische Unterbrechung kortikostriateler Regelkreise führt zu Reduktion der Zwangssymptomatik. Experimentalpsychologie: Implizites Lernen erfolgt über kortikostriateler Regelkreise, hier Defizite bei Zwangserkrankten dokumentiert wenn implizites Lernen mit expliziten Aufgaben gemischt wird (Rauch et al., 2001).

13 direkten Schleife verschoben.
Links: Gesund, Rechts Zwangsstörung, aus Zurowski, Hohagen, Kordon (2009) Zwang: - Gleichgewicht zwischen dem inhibierenden Einfluss der indirekten Schleife und erregenden Einfluss der direkten Schleife auf die thalamo-kortikalen Projektionen ist zugunsten der direkten Schleife verschoben. Durch disinhibierten „Aufschaukelungsprozess“ innerhalb der direkten Schleife führt zu Intrusionen (Zwangsgedanken): Information, welche normalerweise implizit verarbeitet wird, wird explizit, dringt ins Bewußtsein. Spekulation: Zwangshandlungen führen über eine Aktivierung benachbarter striataler Areale wieder zu einer Herunterregulation des überaktivierten Regelkreises . Zwangshandlungen als adaptiver, aber gefährlicher Versuch, die Überaktivierung mit Intrusionen zu vermeiden.

14 Behandlung Zwangshandlungen
Der Patient selbst ist der einzige, der herausfinden kann, ob seine Befürchtungen tatsächlich eintreten, wenn er nichts gegen seine Zwangsgedanken unternimmt.

15 Behandlung Zwangshandlungen
Funktionelle Analyse des Zwangssystems Idiosynkratisches Erklärungsmodell und Kognitive Vorbereitung Exposition und Reaktionsverhinderung, Realitätsüberprüfung dysfunktionaler Kognitionen, Abbau von Rückversicherungen. Weiter aufrechterhaltende Aspekte von Zwangshandlungen, z.B. interpersonelle etc.

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17 Behandlung Zwangsgedanken
A, Zentral, die aufdringlichen, unwillkürlichen und angstauslösenden Zwangsgedanken (Intrusionen) von willkürlichen, die Angst oder ein wahrgenommenes Risiko reduzierenden, neutralisierenden Gedanken zu unterscheiden

18 Behandlung Zwangsgedanken
B, Exposition und Reaktionsverhinderung mit Intrusionen Willkürliches Hervorrufen von Gedanken (»Malen Sie sich den Gedanken genau aus. Behalten Sie ihn so lange im Kopf, bis ich Sie unterbreche und wiederholen Sie dies mehrere Male.«); Wiederholtes Aufschreiben des Gedankens und Aufnahme des Gedankens und Speichern auf einem MP3-Stick oder einer CD, um den Gedanken wiederholt anzuhören. DVD Zwang ab 0. bis ab 13:00 wann ging, 15:00 ab 1985 Tod Mutter besonders starke Zwänge, hat Mutter gepflegt bis 17:00 Modell wie Zwänge bei Pat. entstanden sind, unselbstständig, etc., Zwänge in Lebensgeschichte los. Ab 32:00 Min geht Expo los, Exposition ab 41:00 Min bis 50 min, dann nachbesprechung. Wichtig einbinden in soziale Kontakte, Unsicherheiten, Mutter übernahm immer Verantwortung, kein Umgang mit Unsicherheit, Trauer Tod Mutter?

19 Wirksamkeit der KVT bei Zwangsstörungen
In etwa einem Dutzend Follow-up- Studien (Nachuntersuchung 1–5 Jahre) ergibt sich im Schnitt ein Langzeiterfolg von 75% der erfassten Patienten. Verhaltenstherapie kann als Therapie der Wahl bei Zwängen angesehen werden (Oelkers et al 2007).

20 Medikamentöse Therapie
Antidepressiva, v.a. SSRI, Citalopram, Fluoexitin, Sertralin, Trizyklika Clomipramin. Atypische Neuroleptika, z.B. Olanzapin, wenn Zwänge bizzar sind, wenig Distanz zu Inhalten besteht.

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