Perioperative Prävention PD Dr Perioperative Prävention PD Dr. Thomas Eggeling Gemeinschaftspraxis am Neumarkt

Kardiovaskuläre Komplikationen tragen mit einer Inzidenz von 2 % zu perioperativer Morbidität und Mortalität bei. Goldman L et al N Engl J Med 1977; 297: 845-50

Perioperatives kardiales Risiko Patientenspezifisches Risiko Kardiale Erkrankungen Komorbidität Funktioneller Status Operationsassoziiertes Risiko Risikostratifizierung

Patientenassoziierte Prädiktoren für erhöhtes perioperatives kardiales Risiko EagleKA et al Circulation 2002, 350:2140-50 Hohes Risiko Mittleres Risiko Geringes Risiko Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI < 6 Wochen, ACS Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI >6 bis 12 Wochen Myokardinfarkt, ACB-Op, PCI > 3 Monate Stabile KHK mit anti-anginöser Therapie Stabile KHK ohne anti-anginöse Therapie Angina pectoris CCS III-IV Angina pectoris CCS I-II Familiäres Risiko, Nikotin, Hypercholesterinämie Dekompensierte HI Kompensierte HI, EF < 35% Hypertonus, Z.n. Apoplex Komplexe Arrhythmien Diabetes mellitus Vorhofflimmern, LSB, RSB Klappenfehler CCS III-IV Niereninsuffizienz Lebensalter

Operationsassoziiertes kardiales Risiko Chassot PG et al Br J Anaesth 2002; 89:747-59 Hohes Risiko > 5% Mittleres Risiko 1 - 5% Niedriges Risiko < 5% Umfangreiche Notfall-Op´s vorallem im hohen Alter Intra-thorakale und perito-neale Op´s Endoskopische oder ober-flächliche Op´s Orthopädische Op´s Langdauernde Op´s mit großem Blutverlust und Neurochirurgie Rekonstruktive und plastische Chirurgie Flüssigkeitsverschiebungen Op´s an Aorta und großen peripheren Gefäßen Karotis-TEA Prostata-Eingriffe Brustchirurgie Kataraktoperationen

Risikostratifikation für periperative kardiale Komplikationen Lee TH et el Circulation 1999; 100: 1043-9 Risikofaktoren Odds Ratio (95 % KI) Reduzierter funktioneller Status 1,8 (0,9 – 3,5) Herzinsuffizienz 1,9 (1,1 – 3,5) Koronare Herzkrankheit 2,4 (1,3 – 4,2) Hochrisikoeingriff 2,8 (1,6 – 4,9) Diabetes mellitus 3,0 (1,3 – 7,1) Niereninsuffizienz 3,0 (1,4 – 6,8)

Risiko für kardiale Ereignisse (Myokardinfarkt, Lungenödem, HRST) Lee TH Circulation 1999; 100:1043-9 Risiko Kein Risikoprädiktor 0,4 % 1 Risikoprädiktor 0,9 % 2 Risikoprädiktoren 7,0 % > 3 Risikoprädiktoren 11,0 %

Wie kann das Risiko durch medikamentöse Intervention beeinflusst werden? Beta-Blocker Statine Thrombozytenaggregationshemmer Metformin

Metformin 3 Tage vor bis 3 Tage nach der Narkose pausieren. Gefahr der Lactatazidose.

Beta-Blocker - Rationale Operative Eingriffe gehen mit einem Anstieg des Katecholaminspiegels einher, dadurch kommt es Blutdrucksteigerung, Anstieg der Herzfrequenz und der freien Fettsäuren. Beta-Blocker supprimieren die Katecholamineffekte und können so mögliche perioperative kardiovaskuläre-n Ereignissen verhindern.

How strong is the evidence for the use of peripererative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials Devereaux PJ et al BMJ, doi:10.1136/bmj.38503.623646.8F published online 4 July 2005

Beta-Blocker Meta-Analyse 22 Placebo-kontrollierte, randomisierte Studien aus den Jahren 1980 – 2004 Insgesamt n =2437 Patienten Mediane Patientenzahl n =61 Unterschiedliche Operationen Unterschiede in Dauer und Zeitpunkt der Therapie Unterschiedliche Nachbeobachtunszeit

Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebnisse Kontrolle 95 % KI Gesamtmortalität 4 Studien 9/453 19/454 0,14 – 2,31 Kardiovasc. Mort. 5/453 13/454 0,14 – 1,15 Nicht tödl. MI 6 Studien 21/441 37/412 0,11 – 1,29 Kammerflimmern 2 Studien 2/148 5/151 0,11 – 2,29 Gesamt 8 Studien 28/589 55/563 0,20 – 0,97

Beta-Blocker Meta-Analyse Ergebniss II Kontrolle 95 % KI Apoplex 1 Studie 4/99 1/101 0,46 – 35,87 Herzinsuffizienz 5 Studien 23/427 15/434 0,83 – 2,87 Hypotonie 10 Studien 216/986 147/726 1,04 – 1,56 Bradykardie 9 Studien 87/621 31/575 1,53 – 3,36 Bronchospasmus 11 Studien 29/986 25/775 0,55 – 1,50

Beta-Blocker Meta-Analyse Schlussfolgerungen Beta-Blocker können das perioperative Risiko bedeutsamer kardialer Komplikationen reduzieren. Das Risiko einer behandlungsbedürftigen Hypotonie und/oder Bradykardie steigt an. Valide Daten würde eine Placebo-kontrollierte Studie mit n = 6124 Patienten liefern.

POISE Trial Peri-Operative ISchemia Evaluation Devereaux PJ et al AHA 2007 8351 Patienten > 45 Jahre Einschlusskriterien: KHK, pAVK, Apoplex, Herzinsuffizienz Gefäßchirurgischer Eingriff 3 von 7 Risikofaktoren Rekompensierte Herzinsuffizienz, Diabetes mell., Niereninsuffizienz, > 70 Jahre, TIA, Notfall-Op, Hoch-Risiko Op

POISE Trial Metoprolol CR Behandlungsbeginn 4 Stunden vor Op beginnend mit 100 mg, post-operativ 200 mg/die für 30 Tage Dosis wurde nicht angepasst Studie wurde beendet bei Blutdruck unter 100 mm Hg systolisch

Primary outcome and major secondary outcomes Metoprolol (n=4174), n (%) Placebo (n=4177), n (%) Hazard ratio p Primary composite 243 (5.8) 290 (6.9) 0.83 0.04 Nonfatal MI 151 (3.6) 215 (5.1) 0.70 0.0007 Total mortality 129 (3.1) 97 (2.3) 1.33 0.03 Stroke 41 (1.0) 19 (0.5) 2.17 0.005

Secondary outcomes Outcome Metoprolol (n=4174), n (%) Placebo (n=4177), n (%) Hazard ratio p Revascularization 11 (0.3) 27 (0.6) 0.41 0.01 Atrial fibrillation 91 (2.2) 120 (2.9) 0.76 0.04 Significant hypotension 626 (15.0) 404 (9.7) 1.55 <0.0001 Significant bradycardia 274 (6.6) 101 (2.4) 2.71

POISE Zusammenfassung In der Metoprololgruppe weniger Myokardinfarkte, Revaskularisationen und Vorhofflimmern Aber: Erhöhte Mortalität, mehr Apoplexe, Hypotonie und Bradykardie.

Wer soll Beta-Blocker perioperativ bekommen ? Patienten, die mit Beta-Blockern behandelt werden, sollen diese weiter erhalten. Patienten, die eine Indikation für eine Beta-Blocker Therapie haben (KHK, Herzinsuffizienz, Herzrhythmusstörungen) Wichtig ist offensichtlich eine individuelle Dosisanpassung, um Bradykardie und Hypotonie zu vermeiden.

Statine und perioperatives Risiko Positiver Effekt durch sog. Pleiotrophe Effekte: Plaque Stabilisierung Anti-inflammatorische Wirkung

Statine Meta-Analyse Strenght of evidence for perioperative use of statins to reduce cardiovascular risk: systematic review of controlles studies. Kapoor AS BMJ online Nov. 2006 18 Studien wurden ausgewertet 2 randomisierte, Placebo-kontrollierte, prospektive Studien Diese Studien sind klein (13 Ereignisse bei 177 Patienten) 16 retrospektive Kohortenstudien

Statine Kohortenstudien Keine Statine Odds ratio Tod oder ACS Nicht kardiale Op 176/4174 4,2 % 429 / 6834 6,3 % 0,70 (0,53 – 0,91) Herz-Op 210 / 4602 4,6 % 189 / 2853 6,6 % 0,69 (0,43 – 1,11) Tod 1677 / 80870 2,0 % 21581 / 709378 3,0 % 0,69 (0,65 – 0,72) 109 / 4602 2,3 % 131 / 2853 0,49 (0,38 – 0,64)

Perioperativer Einsatz von Statinen Die perioperative Gabe von Statinen reduziert die Mortalität und die Anzahl akuter Koronarsyndrome Alle Patienten, die eine Indikation zur Statin Therapie haben, sollen Statine auch perioperativ bekommen. Die perioperative Statin Therapie zeigt keine prognostisch ungünstigen Ergebnisse. Ob auch Patienten ohne Indikation für eine Statin Therapie profitieren, muss weiter untersucht werden.

Statine – Perioperative Gabe Kapoor AS et al schlagen folgende Studie vor: Gefäßoperationen Prospektive, randomisierte, Placebo kontrollierte Studie Endpunkt Tod und ACS ca. 6.000 Patienten Endpunkt Tod ca. 14.000 Patienten Aber: Diese Patienten haben eine Indikation zur Statin Therapie, deshalb wird es eine derartige Studie nicht mehr geben.

Stents und perioperative Thrombozytenaggregationshemmung Konventionelle Stents oder Bare Metal Stents (BMS) Obligate duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 4 Wochen Medikamentenfreisetzende Stents oder Drug Eluting Stents (DES) Obligatge duale Therapie mit ASS und Clopidogrel für 12 Monate

Stents und Op Cave mit dem Absetzen von Clopidogrel Heparin ersetzt Clopidogrel nicht! Wenn Op unvermeidlich ASS möglichst weitergeben und Clopidogrel Pause so kurz wie möglich. Vor der Wahl des Stent Typs (BMS oder DES) klären, ob eine Op geplant ist. Vor der Op klären, ob diese zum aktuellen Zeitpunkt auch wirklich nötig ist.

Perioperatives Management Nach der aktuellen Studienlage haben Statine einen positiven Effekt. Die Entscheidung zur Beta-Blocker Therapie muss individuell erfolgen. Cave bei Stents und dualer Therapie mit ASS und Clopidogrel. Die Gabe von Heparin ersetzt die ASS / Clopidogrelgabe nicht.

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!