14. Zürcher Oberländer Gastromeeting 28.8.2014 IBS 2014 Reizdarmsyndrom Dr. H.U. Ehrbar, Rüti

IBS Geschichte Anwendung des Klistiers, Holzschnitt (unbekannt), ca. 1550

IBS – Therapie - Reizdarm 2014 was gibt es neues?

IBS - Epidemiologie --> IBS beim Gastroenterologen: 25% der Konsultationen --> IBS in der Allgemein-Px 2,5% der Konsultationen Prävalenz in USA 10 - 15%

Epidemiologie - IBS Rates of Self-reported IBS in the USA by Sex and Age 20 15 10 5 Male Female Average rate per 1,000 subjects <45 45–65 >65 Age (years) Sandler RS. Gastroenterology 1990;99:409–15

Funktionelle Abdominalbeschwerden Spektrum keine organ. Ursache assoz. anderen funkt. GI Sy assoz. funktionellen extraintestinalen Störungen Blähungen Schmerz obligat IBS  Lebensqualität!!! Obstipation Diarrhoe

Relevanz in der Praxis??? Diagnose IBS - Rom III (2006) Abdominalschmerzen/-beschwerden während mind. 3 Tagen/Mt. in den letzten 3 Mten. Relevanz in der Praxis??? die 2/3 der fgd. Charakteristika aufweisen Besserung mit der Defäkation Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlfrequenz Beginn der Sy assoziiert mit Änd. der Stuhlkonsistenz Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91

Rom III: IBS - organische Krankheit 1848 Pat. Kanada 2 Zuweisungsspitäler Koloskopie, Histologie, Symptome Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270

Keine Relevanz in der Praxis!!! Rom III: IBS - organische Krankheit Rom III (%) nicht erfüllt Signifkanz Crohn 8,6 6,5 ns. CU 6,1 4,6 Indetermin. Colitis 4,3 3,2 Karzinom 2,3 2,2 Keine Relevanz in der Praxis!!! Ford A.C. et al. Gastronterology 2013; 145: 1262-1270

IBS Subtypen nach Stuhl Muster IBS-C IBS-D IBS M IBS-U Longstreth et al., Gastroenterology 2006;130:1480-91

IBS Abklären versus Probetherapie wen abklären wie behandeln was gibt es Neues

IBS – abklären vs. Probetherapie Alarmsymptome: - Blut ab ano - Gewichtsverlust - Fieber - Anämie, Fe Mangel - nächtliche Symptome Beginn über 45y ausgeprägte Beschwerden Durchfall > 4 Wochen Familienanamnese: CRC, IBD, Zöliakie

IBS – Differentialdiagnose Kolonkarzinom Chron. entzündliche Darmerkrankungen Mikroskopische Kolitis Sprue Laktoseintoleranz Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

IBS – Abklärungen Labor: BB, Chemie, TSH, ev. Sprueserologie Stuhluntersuchungen - Calprotectin, Parasiten, Bact. Laktoseintoleranz Fruktose-, Histaminintoleranz, Nahrungsmittelallergien Infekte (Parasiten, Bakterien, Clostridium difficile) Endokrine Ursache: Thyroidea

IBS – Abklärungen Koloskopie Proktologische Untersuchung - Beckenbodendysfunktion, Rektozele, Intussusception etc. Abdomen und Darmsonographie - Kokarden Gastroskopie - Laktoseintoleranztest in Duodenalbiopsie, Sprue Stuhltransitzeitmessung

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? Calprotectin: - Ca bindendes Protein der neutrophilen Gc - korreliert mit der neutrophilen Mukosainfiltration - enzymstabil 538 symptomatische Pat. 391 Koloskopie 147 Gastroskopie Calprotectin (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? Calprotectin median normale Endo 326 10 hyperplast. Polypen 12 34 Ösophagitis 56 17-167 Ulcus ventriculi 11 125 Colitis/Ileitis 53 152 mikroskopische Kolitis 5 281 Kolon Adenome 50 101 Kolon Karzinom 17 104 Calprotectin ist unspezifisch!! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? Michael Manz, Christoph Beglinger, et. al. BMC Gastroenterol. 2012;12(5)

Koloskopie bei IBS? - Calprotectin? Fazit! Rom Kriterien für IBS Calprotectin < 50 keine Warnsymptome Pat. < 40 negative FA normales Labor keine Koloskopie !! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols.

IBS - Pathophysiologie Psychosoziale Faktoren IBS - Pathophysiologie Brain-Gut-Axis Figure 1. Mechanisms Underlying the Irritable Bowel Syndrome (IBS). A variety of peripheral mechanisms initiate perturbation of gastrointestinal motor and sensory functions and lead to IBS symptoms. Identification of the peripheral irritants provides an opportunity to prevent or reverse symptoms. CNS denotes central nervous system. ‘periphere’ Faktoren Koloski NA et al. Gut 2012;61:1284-90 Camilleri M, NEJM 2012; 367:1626

IBS - Symptomorientierte Therapie Schmerz Diarrhoe Obstipation - Anticholinergika - Loperamid - Quellgleitmittel (z.B. Spasmocanulase®) (Imodium®) --> cave: zu hohe Dosis! - Muskulotrope Spasmolytika - Osmotische: (z.B. Dicetel®, Duspatalin®) (Transipeg®, Duphalac®) - Pfefferminzöl (z.B. Colpermin®) - Antidepressiva

IBS – Therapie Ernährung - FODMAPs Neue Medikamente - Constella® - Lactose - Gluten Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor® Mikrobiom - Antibiotika Alternativmedizin/ Hypnose

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Pathogenese FODMAPs Blähungen Flatulenz Schmerzen Stuhlkonsistenz Staudacher, H. M. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. advance online publication 21 January 2014;

IBS – FODMAPs 30 IBS Pat. 8 gesunde 21d low FODMAP vs. FODMAP 21d vice versa Blähungen und Flatulenz Schmerzen besser Stuhlkonsistenz Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

IBS – Therapie FODMAPs www.fodmaps.ch Vorgehen: Phase 1  6-8 Wochen alle FODMAPs ausschalten Phase 2  gezieltes prüfen, was, wieviel Phase 3  ausgewogene Ernährung mit individuellen Einschränkungen

IBS – Therapie FODMAPs

IBS – Therapie FODMAP - App Monash University Low FODMAP diet

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Menu mit low FODMAP Halmos EP, Gastroenterology 2014;146:67–75

Fazit! aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!! Glutenfreie Diät bei IBS Fazit! 45 Pat. IBS-D, ohne Sprue (95% f) 23 glutenfreie Diät 22 mit Gluten 12 HLA-DQ2/8 pos. 11 11 HLA-DQ neg. 11 IBS-D Patienten, die HLA DQ2/8 pos. sind, können von einer glutenfreien Diät profitieren - keinen Einfluss auf Form - keine Linderung der Bauchsz. aber: vor jeder Diät die Sprueserologie abnehmen!!!! (A) Diet effect on stool frequency (*P = .04), form, and ease of passage; the effect on stool frequency was greater in HLA-DQ2– or HLA-DQ8–positive patients (P = .019). (B) Mean bowel movements per day during 14-day baseline and 28-day diet treatment periods in each patient randomized to gluten-free and gluten-containing diets. HLA-DQ2/8–negative patients are indicated by the open symbols. Gastroenterology, 2013;144:903

ja Reizdarm und Laktoseintoleranz Lohnt es sich, danach zu suchen? 2-30%, va. Personen aus dem Mittelmeerraum/Asien bis 10% der Pat. profitieren von Diät Parker, Eur J Gastr Hep 2001

Fazit! IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits Lactoseintoleranz und IBS Fazit! 60 Pat. mit IBS-D und 60 Pat. ohne IBS mit 92% resp. 93% Lactasemangel (China) IBS-D Patienten mit Laktasemangel reagieren bereits auf kleine Mengen Laktose (10g) mit Symptomen! Yang, C, Pohl D et al. Clin Gastroenterolog Hepatol 2013;11: 262–268

IBS-C – Therapie Neue Medikamente - Constella® - Amitiza® - Resolor®

Linaclotide (Constella®) - Wirkmechanismus Agonist der Guanylat Cyclase C; erhöht intrazell. cGMP(cyclisches Guanosin Monophosphat) reguliert intest. Flüssigkeit und Elektrolythomöostase GI Transit cGMP: zyklisches Guanosinmonophosphat; GC-C Guanylat Cyclase C CFTR: Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®) Agonist der Guanylat Cyclase C erhöht intrazell. cGMP(cyclisches Guanosin Monophosphat) reguliert intest. Flüssigkeit und Elektrolythomöostase GI Transit Gastroenterology, Castro J 2013;145: 1334

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Linaclotide (Constella®)

IBS – Therapie - Lubiprostone (Amitiza®)

IBS – Therapie - Prucalopride (Resolor®)  selekt. 5 HT4 Agonist  Motilitäts-Agonist Tegaserod, Cisaprid Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354

Prucalopride bei Opiat induzierter Obstipation 196 Patienten mit Opioid-induzierter Obstipation Loots et al. Dig Dis Sci 55:2912–292; 2010

Prucalopride nicht besser als Movicol!! Prucalopride (Resolor®) vs PEG Prucalopride nicht besser als Movicol!! Cenci et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 876–886

Prucalopride (Resolor®) - Nebenwirkungen Camilleri, N Engl J Med 2008; 358:2344-2354

Neue Medikamente für IBS-C - Limitationen Linaclotide (Constella®) Lubiprostone (Amitiza®) Prucalopride (Resolor®) RCT für IBS ja nein Indikation in CH IBS-C Constipation m/f f Therapiedauer keine Limitatio 52Wo 12 Wo Verschreibung Gastroenterologe Preis/d (sFr./d) 3.40 3.60 2.40-3.60

Rifaximin in CH nicht zugelassen IBS – Therapie - Rifaximin Rifaximin in CH nicht zugelassen 106 Pat. - Laktoseintoleranz und IBS-D - Rifaximin 4x200mg/d für 2 Wochen Meyrat et al. Aliment Pharmacol Ther 2012; 36: 1084-1093

Fazit! IBS – Therapie - Hypnotherapie Hypnotherapie hilft bei Lindfors P, Scand J Gastroenterol 2012;47:414 Vlieger, Am J Gastroenterol 2012; 107:627 208 therapierefraktäre IBS Pat. Langzeiteffekt 2-7y 103/208: responders 75/103: Langzeitwirkung 2-7 y 52 therapierefraktäre Kinder (NL): Langzeiteffekt Hypnotherapie Hypnotherapie hilft bei therapierefraktären IBS – Patienten guter Langzeieffekt

IBS – Therapie

IBS Fazit 2014 IBS häufig, häufig belastend Rom Kriterien wenig hilfreich IBS = Ausschlussdiagnose Alarmsymptome Calprotectin Pathophysiologie (brain-gut-axis)

IBS Fazit 2014 FODMAPs Gluten und IBS Laktose und IBS Constella®, Resolor®, Amitiza® Rifaximin Hypnose hilft