Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien

Präsentation zum Thema: "Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien"—  Präsentation transkript:

1 Diät bei gastrointestinalen Erkrankungen H.Vogelsang KIM IV-AKH-Wien

2 Gastrointestinale Erkrankungen und Nahrungsmittel-Unverträglichkeiten
Enzymdefekte: Laktose-, Fruktoseintoleranz Zöliakie Gastroösophageale Refluxerkrankungen Pankreasinsuffizienz Gallensteinleiden Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) Chron. entzündliche Darmerkrankungen: M. Crohn Postoperativ: Magenresektion, Kurzdarmsyndrom

3 Diät und GI-Erkrankungen
Diät = Therapie Laktose-, Fruktosemalabsorption Zöliakie Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED (M.Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

4 Nichttoxische Nahrungsmittelintoleranzen
Enzym-/Transporterdefizienzen Laktoseintoleranz Fruktoseintoleranz Histaminintoleranz

5 Ernährungspyramide 5

6 Laktosemalabsorption

7 Ursachen der Laktoseintoleranz
Hereditärer Laktasemangel Erworbener Laktasemangel (häufigste Ursache) Sekundäre Laktosemalabsorption Dünndarmerkrankungen: Zöliakie, Lambliasis, akute Gastroenteritis, M.Crohn-Jejunum Bacterial overgrowth Schnelle Passage: Magen-, Dünndarmresektionen , Kurzdarmsyndrom Reizdarmsyndrom 7

8 Häufigkeit des Laktasemangels

9 Verlauf der Lactaseaktivität
Certain Human Ethnic Groups Normal Mammal Birth TIME Adult Kretchmer N: Food: A Selective Agent in Evolution 9

10 Symptome Blähungen Meteorismus Plätschernde Darmgeräusche Diarrhoen
Bauchkrämpfe Übelkeit, Erbrechen nach Einnahme von Laktose Cave: Keine Gewichtsabnahme, keine Malabsorption, kein Blut im Stuhl 10

11 Diagnostik Laktose-H2-Test: Atemtest Laktose(blut)test: Bluttest
LCT-Gentest (Laktasebestimmung in Duodenalbiopsie) Högenauer,EJGH 2004 11

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13 Laktose-H2-Test 13

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15 Laktosetest ist Resorptionstest!
Messung der Blutglukose: vorher und in 15‘ Abständen bis 90‘ nach Laktoseingestion 50g Laktose oral Normal: Glukoseanstieg >20 mg% (oder >25% des Basalwertes) Laktosetest ist Resorptionstest! 15

16 Gentest-Hypolactasie
Congenital:autosomal rezessiv- 2 cM 5‘ von LCT entfernt (Arola,Scand J Gastroenterol 1994) Erwachsene: LCT-Promoter Region auf 2q21- autosomal rezessiv –Laktose-Nonpersistenz- LCT1(C/T and G/A-22018) ( Enattah,Nat Gen 2002) Laktasepersistenz: autosomal dominant 16

17 Therapie Strikter Diätversuch über 4 Wochen
Dann: individuelle laktosearme Diät nach Beschwerden und Toleranz Ev. Laktasesupplementation bei Bedarf (Feiern, etc.) 17

18 Laktosearme Diät Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

19 Laktosetoleranz bei LM
Bei Laktosemalabsorption Keine Symtome bei 10-15g Laktose ( 1 Tasse Milch) Insbesondere in Kombi mit anderen Speisen 19

20 Laktoseintoleranz Bei Laktoseintoleranz: Risiko für Osteoporose erhöht
Ursache: verminderte Kalziumzufuhr bei strikter Diät Maßnahme: Keine strikte Diät- zumindest Hartkäse.. Oder: Kalziumsupplementation!

21 Fruktosemalabsorption
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22 Fruktosemalabsorption
Häufigkeit: % Symptome: Blähungen, Bauchschmerzen, Diarrhoen Diagnose: Fruktose-H2-Test (25g)‏ Cave: hereditäre Fruktoseintoleranz H.Vogelsang 2008 22

23 Defekt des Fruktose-Carriers

24 Fruktose/Glukose Gehalt wichtig

25 Fruktosemalabsorption: Diät
Wichtig: relativer Fruktose>Glukose-Gehalt Äpfel (Saft): mg/ 100g (2000mg/100g Glukose)‏ Birnen: mg/100g Honig:28800 mg/100g Tee: 700mg/100g Diätberatung H.Vogelsang 2008 25

26 Laktosearme Diät Reduktion der Frischmilchprodukte (Milch, Joghurt,Topfen, Sauerrahm etc.) in roher ebenso wie in verbackener Form Eis,Milchschokolade Kein Problem: Hartkäse Butter,Margarine Tabletten (Laktose als Füllstoff)

27 Fructosin= Glucose(Xylose)-Isomerase

28 Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS neg patients than in IBS pos patients Fritz E, Hammer J, Vogelsang H, UEGW 2002 Vgl. Corlew-Roath M, South Med J 2009 28

29 Histaminintoleranz

30 Histaminintoleranz Bei best. Nahrungszufuhr: histamininduzierte Phänomene Kopfschmerz Hitzegefühl , Gesichtsrötung GI-Beschwerden (incl. Diarrhoe) Müdigkeit Hypotonie Herzrhythmusstörungen Asthmaanfälle Ursache: Verminderung der Diaminoxidase im Dünndarm

31 Histaminintoleranz- Auslöser
Histaminhältige Lebensmittel: Rotwein,Sekt, Weizenbier Käse: Emmentaler,Bergkäse,Parmesan Rohwürste: Salami, Schinken Rotweinessig Biogene Amine: Verdorbene Speisen Histaminliberatoren: Schokolade Zitrusfrüchte Nüsse

32 Zöliakie

33 Definition der Zöliakie
Duodenum/Dünndarm: Zottenatrophie mit Kryptenhyperplasie (+intraepitheliale Ly) Remission unter glutenfreier Diät (Kontrollbiopsie nur bei primär asymptomatischer Zöliakie) (Glutenbelastung in unklaren Fällen) ESPGAN 1990

34 Neue ESPGHAN Kriterien für Zöliakie bei Kindern/Adoleszenten
Änderungen Bei sehr hohen TTG(>10xUNL) Diagnose ohne Biopsie bei positiven HLA-DQ2/DQ8 und EMA möglich Marsh2 : + TTG +HLA +Symptome =Zöliakie Husby ,JPGN 2012

35 Vorher 6 Monate später

36 Komplikationen der Zöliakie
Nur ohne oder bei inkompletter glutenfreier Diät ! Aborti Autoimmunerkrankungen Frakturen ( Ereignis in 80 % vor Diagnose) Lymphome ( ca. 4-fach erhöht)

37 Glutenfreie Ernährung
ERLAUBT VERBOTEN Buchweizen Hirse Weizen Gerste Reis Hafer Roggen Mais Dinkel

38 Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie
Routinemäßig nach 3, 6, 12 Monaten und dann in 1-jährlichen Abständen mit Klinik (Symptome, Lokalbefund) Diätanamnese, Fehler, Probleme

39 Kontrolluntersuchungen bei Zöliakie
Labortests: Blut: Antikörper( EMA, TTG, AGA) + Kontrolle anderer bisher pathologischer Parameter ( Blutbild, Eisen,Leberenzyme,Vitamine etc.) Kontrollbiopsien erst nach 2 Jahren: bei unklarer Diagnose, schlechtem Diätansprechen und unklarem Verlauf

40 Diätverhalten bei Zöliakie
Strikte Diät ca. 73% Geleg.Fehler (2-3/Monat) 15% Häufige Fehler/ keine Diät 12% Abhängig von Geschlecht (Frauen>Männer), Schulbildung, Alter (jünger>älter), Kontrollen, Kompetenz des Betreuers, Diätberatung

41 Gliadingehalt und Darmtoxizität
Je 10 CD-Patienten : 100, 500, 1000mg Gliadin/d oral für 4 Wochen Klinischer Rückfall : 0, 33%, 50% Path. Laborwerte/Histologie: 0, 33 %, 87% IEL(intraepitheliale Lymphozyten)-Erhöhung auch bei % mit 100mg/d Catassi,1993

42 Verlauf der Zöliakie 90% bei strikter glutenfreier Diät kurzfristig bechwerdefrei auch bei olig-”asymptomatischen” Verläufen bald Besserung (unspezifischer Symptome) ältere Patienten langsamer bei Befund- und Symptombesserung tw. durch schlechtere Diätadhärenz Diätresistenz=refraktäre Sprue(Zöliakie): <2% bes. bei älteren, unkomplianten Patienten (Lymphomrisiko!)

43 Ursachen für Mortalität - (Zöliakie)
Patienten Registrierte SMR (95% CI) p Todesfälle Krankheitspräsentationen Schwer (55%) ,5 (1,8 - 3,4) < 0,0001 Mild (39%) ,1 (0,5 - 2,2) ,79 Asymptomatisch 67 (6%) ,2 (0,1 - 7,0) ,99 Diätadhärenz Vollständig (59%) ,5 (0,2 - 1,1) ,16 Keine (15%) ,0 (4,0 - 8,8) < 0,0001 Ungewiß (27%) ,0 (1,2 - 3,0) 0,005 Corrao, Lancet 2001

44 Gliadingehalt von mutmaßlich glutenfreien Lebensmitteln
Gliadin-Gehalt,a n (% ) 0–2 2–29       30 Coffee, tea, and soft drinks 28 (93.3) 2 (6.7) 0 (0.0) Fleisch 13 (81.2) 3 (18.7) Vegetables 21 (95.4) 1 (4.5) Legumes 19 (95.0) 1 (5.0) Fruits, fruit juices 29 (96.6) 1 (3.4) Mehle:Mais,Reis,Kastanien 10 (66.7) 5 (33.3) Puddings 9 (90.0) 1 (10.0) Rice-based foods 11 (78.5) 2 (14.3) 1 (7.2) Sauces and condiments 14 (93.3) 1 (6.7) Candies Dairy products (yogurt/fresh cheeses) 13 (86.7) Total 181 (89.6) 8 (3.9) 13 (6.4) amg/100 g of food. Ciacci , Gastroenterology 1998

45 Permeabilität bei Glutensensitiven niedriger als bei Gesunden!
48% AGA + Sapone,BMC Medicine 2011

46 Diät verbessert Beschwerden bei Reizdarmpatienten
Biesiekierski,AJG 2011

47 Glutensensitivität

48 Diät und GI-Erkrankungen
Diät = Therapie Zöliakie Laktose-, Fruktosemalabsorption Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

49 Nahrungsmittel - Unverträglichkeiten
toxisch nicht-toxisch Immunologisch (Allergie) nicht immunologisch (Intoleranz) IgE - mediiert nicht IgE - mediiert enzymatisch pharmakologisch undefiniert

50 Immunologisch nicht IgE-mediiert
Zöliakie IgG-mediierten Nahrungsmittelintoleranzen

51 Immunologisch IgE-mediiert
Klassische Nahrungsmittelallergien Orales Allergiesyndrom Gastrointestinale Allergie Systemische NMA

52 Altersabhängige Allergieprävalenz

53 Nahrungsmittelallergien
Orales Allergiesyndrom: Jucken Schwellung Rauheit im Oropharynxbereich Gastrointestinaltrakt: Übelkeit (Nausea) Erbrechen (Emesis) Blähungen (Meteorismus, Flatulenz) Bauchschmerzen – Koliken Durchfall (Diarrhoe) Haut Atemwege Herz-Kreislaufsystem

54 Diagnostik Pricktest (eher Ausschlussdiagnose)
IgE, RAST auf Nahrungsmittelallergene Doppelblind-Provokationstest Antihistamin, Corticosteroid,Epinephrin Eliminationsdiät Serumtryptase (bei susp. Anaphylaxie)?

55 Kreuzallergien (verschiedene Systeme)
Birkenpollen(Bet v 1, Bet v 2): Apfel, Haselnuss , Sellerie, Karotten Klassische Pollinose-Nahrungsmittelallergie Latex- oder Naturgummi-Allergie: Avokado, Banane, Maroni Milbenallergie:Schalentier- /Schneckenallergie

56 Nahrungsmittelallergene I-Erwachsene
Pflanzlich (meist pollenassoziiert) Sellerie, Gewürze Haselnüsse Erdnüsse Soja Früchte: Äpfel, Kiwi..

57 Nahrungsmittelallergene II-Erwachsene
Tierisch Fische Hühnereiweiss Schalentiere Kuhmilch

58 Diät und GI-Erkrankungen
Diät = Therapie Zöliakie Laktose-, Fruktosemalabsorption Diät : unterstützend – wichtig Nahrungsmittelallergien Reizdarmsyndrom Kurzdarmsyndrom Diät – geringe Bedeutung/ Wirksamkeit CED(M.Crohn, Colitis ulcerosa) Reflux Pankreaserkrankungen

59 Reizdarmsyndrom

60 Are Adverse Food Reactions Linked to IBS?
systematic structured review of the literature ´80- ´96: 7 studies included positive response to an elimination diet: % double-blind placebo-controlled challenges identified problem foods in 6% to 58% of cases most frequently identified foods to cause symptom exacerbation: milk, wheat, eggs most common trait: high content of salicylates, amines adverse food reactions more common in diarrhea-IBS Niec AM et al., Am J Gastroenterol 1998; 93:

61 RDS: Rome III Kriterien
Länger als 6 Monate zumindest 3 Tage /Monat in letzten 3 Monaten aktiv: Abdominelles Unbehagen/abdominelle Schmerzen mindestens 2 Kriterien: Verbesserung nach Stuhlgang; und /oder Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlfrequenz; und /oder Beginn der Beschwerden mit Änderung in der Stuhlkonsistenz The ‘1998 Working Team’ was sponsored by the pharmaceutical industry. Using a committee consensus approach, the ‘1998 Working Team’ assessed the terminology and results of clinical research in order to revise the diagnostic criteria, comment further on diagnosis and summarise treatment recommendations for functional bowel disorders and abdominal pain. It was determined that a functional bowel disorder is diagnosed by characteristic symptoms for at least 12 weeks during the preceding 12 months and this is reflected by changes to the diagnostic criteria for IBS, referred to as the Rome II criteria. In addition, it was noted that the diagnosis always presumes the absence of a structural or biochemical explanation for the symptoms. The Working Team also revised the description of features in the Rome criteria to clarify how discomfort and pain are temporally related to a change in frequency and form of stool. This they did by adding ‘onset’ to the relevant symptom features. In addition to the features shown here, the Working Team listed a number of symptoms cumulatively supporting the diagnosis of IBS and these are shown in the following slide. Drossman et al., Rome III: Gastroenterology 2006 Thompson et al, 1999

62 RDS- Diät Laktose-, Fruktose-H2-Test Ev. Eliminationsdiät
Ev. Yorktest???

63 IgG-Antikörper-Tests bei RDS
IgG-Antikörper auch bei Gesunden Bei RDS und Nahrungsmittelassoziation der Bauch- Beschwerden: Primär:Ausschluss anderer Ursachen: Laktose, Fruktose,Zöliakie Bei Versagen: ev.IgG-Antikörper (z.B. York-Test)- Milch, Hefe, Weizen, Eier, Nüsse, Erbsen Besserung der Beschwerden unter entsprechender Diät (Atkinson, Gut 2004)

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65 Colon irritabile: Pathogenese
Psychosoziale Faktoren veränderte Motilität Spannungsgefühl Spasmen Infektion und Entzündung? Genetik? viscerale Hypersensitivität Schmerzen Blähungen imperativer Stuhldrang

66 Fructose free diet improved abdominal symptoms significantly more often in IBS neg patients than in IBS pos patients

67 Colon irritabile: „Rom 2 Hilfskriterien“
 Diagnosesicherheit bei folgenden Symptomen: veränderte Stuhlfrequenz (>3/Tag oder <3/Woche) veränderte Stuhlkonsistenz: klumpig/hart,breiig/flüssig veränderte Stuhlausscheidung:Anstrengung, Stuhldrang,.. Schleim im Stuhl Blähungen oder Gefühl einer abdominellen Spannung