Prähospitales Management der Sepsis Technische Universität, Dresden Sepsisfokus Harnwege M.-O. Grimm Urologische Klinik Technische Universität, Dresden

Sepsisfokus Harnwege 20-30 % aller Sepsisfälle 50 % primär – Kombination aus Obstruktion und HWI 50 % nach urologischen Interventionen 12 % der Fälle mit schwerer Sepsis Geringere Mortalität als andere Formen der Sepsis Book et al, Urologe 44:413; 2005 Naber, Eur Urol 50:657, 2006

Sepsisfokus Harnwege „Unfortunately, many urologists have reported that they were consulted about these patients only after primary therapy had failed and after initial Sepsis had turned into severe sepsis, septic shock, or even multiorgan failure“ Mortalität der Urosepsis gering da zumeist rasch adäquate Maßnahmen ergriffen werden. Naber, Eur Urol 50:657, October 2006

Behandlung der Urosepsis Empirische Antibiotika-therapie Spezifische urologische Therapie Supportive Intensiv- therapie So früh wie möglich (erste 6 Stunden)

Sepsisfokus Harnwege Herde Oberer Harntrakt: Nieren- und Harnleitersteine Blase/Harnröhre: Steine Bougierung Prostata Akute bakterielle Prostatitis Iatrogen (Biopsie) Fremdkörper Iatrogen (Katheter) Autoerotisch Spezielle Infektionen: Fournier‘sche Gangrän BCGitis Tuberkulose

Origin of pathogens causing septicemia (n = 56 – 1,520) Blutkulturstudie der PEG; Rosenthal EJK DMW 2002

ÄTIOLOGIE 3254 Uropathogene ARESC N° (%) E. coli 76.3% ARESC stands for ANTIMICROBIAL RESISTANCE EPIDEMIOLOGICAL SURVEY ON CYSTITIS The study started in september 2003 bis Juni 2006. Insgesamt wurden in die ARESC-Studie 4100 Patienten mit Cystitis oder rezidivierender Zystitis aufgenommen aus 61 Zentren in 9 europäischen Ländern und Brasilien aufgenommen. As expected, E. coli was the most common isolate representing 76.3% of all strains follwed by Staph. Saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, E. faecalis, P. mirabilis, citrobacter, enterobacter and Pseudomonas 3254 Uropathogene

Empfindlichkeit gesamt (E.coli 1562) ARESC Antibiotikum % S Fosfomycin 98.3 Mecillinam 95.4 Nitrofurantoin 94.8 Ciprofloxacin 92.3 Nalidixinsäure 83.1 Amoxi-Clavulansäure 80.9 Cefuroxim axetil 80.1 Co-trimoxazol 72.2 Ampicillin 41.7 >90% 80-90% Globally, against all E.coli tested Fos was the most active drug, while Amp was the least active. Fos, Mec, Nit and Cip were active against more than 90% of susceptible strains. For Nal, AMoxi-clav and cefuroxime the percentages of susceptibility ranged between 80 to 83%. While for Amp and cotrimoxazole the percentages of R exceeded 25% <80%

Empfindlichkeit gesamt rezidivierende HWI (156) E.coli ARESC Antibiotikum % S Fosfomycin 97.4 Mecillinam 94.2 Nitrofurantoin 93.6 Ciprofloxacin 82.7 Amoxi-Clavulanate 74.4 Cefuroxime axetil 72.4 Nalidixic acid 70.5 Co-trimoxazole 64.7 Ampicillin 28.8 >90% 80-90% Taking into account the small number of strains causing Recurrrent UTIs, we can see that among these strains the rates of resistance were higher and onlf Fos, Mec and Nit were active on more than 90% of the strains <80%

(1505) Hauswald, Mibi UKD

Hauswald, Mibi UKD AMPI: Ampicillin TRSU: Trimethoprim/Sulfamethoxazol 53 54 50,7 40 40,9 32,9 35 26,7 21,9 22 18 7,7 2,6 4 1 AMPI: Ampicillin TRSU: Trimethoprim/Sulfamethoxazol CIPR: Ciprofloxacin CEPI: Cefepim www. p-e-g.de Hauswald, Mibi UKD

Biofilminfektionen der Harnwege Maki, DG, Tambyah, PA, 2001

Time-kill Courses of Piperacillin and Ceftazidime Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 6 12 18 24 30 36 42 48 hours Piperacillin Viable cell counts 109 108 107 106 105 104 103 102 101 100 6 12 18 24 30 36 42 48 hours Ceftazidime CAZ 64 MBC CAZ 32 MBC CAZ 16 MBC CAZ 4 MBC CAZ 1 MBC Viable cell counts PIPC 128 MBC PIPC 32 MBC PIPC 4 MBC PIPC 1 MBC Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Time-kill Courses of Ciprofloxacin and Levofloxacin Against Biofilm Cells of P. aeruginosa No. 02 in Artificial Urine 109 109 Ciprofloxacin Levofloxacin 108 108 107 107 106 106 Viable cell counts 105 Viable cell counts 105 104 104 103 103 102 102 101 101 100 100 6 12 18 24 30 36 42 48 6 12 18 24 30 36 42 48 hours hours LVFX 32 MBC CPFX 64 MBC LVFX 16 MBC CPFX 32 MBC LVFX 4 MBC CPFX 16 MBC LVFX 1 MBC CPFX 8 MBC LVFX 0.5 MBC CPFX 4 MBC CPFX 1 MBC CPFX 0.5 MBC Goto et al 1999 IJAA 11:227-232

Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI Antibiotika zur initialen empirischen Therapie: Fluorchinolone Aminopenicilline + BLH Cephalosporine (Gruppe 2 oder 3) Cefuroxim, Cefotiam, Cefamandol, Cefoxitin Cefotaxim, Ceftriaxon (3a) Aminoglykoside Nicht empfohlen: Aminopenicilline, Trimethoprim/ SMX, Fosfomycin Trometamol Cefuroxim – Zinacef; Cefotiam – Spizef; Cefamandol – Mandokef; Cefoxitin – Mefoxitin Cefotaxim – Claforan; Ceftriaxon – Rocephin Forfomycin- Fosfocin EAU guidelines 2006

Empfohlene orale Antibiotika-Regime zur Behandlung komplizierter HWI Antibiotika empfohlen zur empirischen Therapie bei initialem Versagen oder schweren Infektionen Fluorchinolone (wenn nicht bei initialer Therapie) Ureidopenicillin (Piperacillin) + BLH Cephalosporin (Gruppe 3b) Ceftazidim Cefepim Carbapenem Kombinationstherapie: + Aminoglykoside + Fluorchinolone Ceftazidim – Fortum; Cefepim - Maxipime EAU guidelines 2006

Goethe 1800 In 1805 Johann Wolfgang von Goethe (*1749 - †1832) almost died of urosepsis. Since 1795 he suffered of renal colics, In february 1805 renal colics and high grade fever. His counselor Prof. Stark feared imminent death

Sepsisfokus Harnwege Therapiesäulen Herdsanierung Antimikrobielle Therapie Supportive Therapie Spezielle Therapie

Goethe almost died of urosepsis In 1805 Johann Wolfgang von Goethe (*1749 - †1832) almost died of urosepsis. Since 1795 he suffered of renal colics In february 1805 renal colics and high grade fever. His counselor Prof. Stark feared imminent death: „There is still hope, if Goethe lives until early Sunday.“ Slow reconvalescence, no definite diagnosis of urolithiasis Subsequent treatment by Prof. Reil 14 days observation – diagnosis of urolithiasis thermae carolinae, aqua calcis, soap soda crystallisata, herbae subastringentes, uva ursi. Recurrent episodes of renal colic Accompanying illnesses 1756 smallpox 1768 tuberculosis 1777 rheumatic fever 1801 severe facial erysipelas 1823 coronary infarction Gross AJ, Hummmel G 1999 World J Urol

Harnweginfektionen sind die häufigsten nosokomialen Infektionen in Deutschland NIDEP (Nosokomiale Infektionen in Deutschland - Erfassung und Prävention) Gastmeier P et al. J Hosp Infect 1998; 38:37-49

Biofilminfektionen der Harnwege Komplizierte Harnwegsinfektionen assoziiert mit Blasenkathetern infizierten Nierensteinen (primär und sekundär) Narbengewebe und/oder nekrotischem Gewebe obstruktiver Uropathie chronischer bakterieller Prostatitis Kumon H (1993), 18th ICC, Stockholm