Dr. med. S. Sigrist Dr. med. G. Bourgeois Workshop Fallbeispiele 2. Fortbildungsnachmittag Klinische Ernährung 3. April 2014 Workshop «Verschiedene Wege führen zum …. Essen – Fallbeispiele aus Praxis und Spital» Dr. med. S. Sigrist Dr. med. G. Bourgeois

Fallvorstellung Frau O. *1929 Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…

Urologische Diagnose  Gastrointestinale Diagnose Plattenepithelkarzinom der Harnblase pT3b pN0 M0 GIII (ED 2002) TUR-Blase 10/2002 radikale Zystektomie mit Urethrektomie, sowie Adnexektomie und Anlage Ileum Conduit 10/02 ileovaginale Fistel 12/02 erweiterte Illeocoecal-Resektion und Fistelverschluss 12/02 persistierende Diarrhoe und Malabsortionssyndrom bzw. Kurzdarmsyndrom mögliche Laktoseintoleranz (sekundär?) Hospitalisation bei Gallensäureverlust-Syndrom und schwerer Hypoalbuminämie und Hypokaliämie 03/03 V. a. bakterielle Besiedlung des Dünndarms 05/04 2004 bis 2007 Dauerbehandlung mit Cotrimoxazol seit Zystektomie persistierende Hydronephrose links

Weitere Gastrointestinale Diagnose Beckenbodendeszensus Chronische anale/ perianale Schmerzen Hämorrhoiden Marisken Chronisch irritatives Perianalekzem Fissur  Operation 2009 Wechselnd Diarrhö und Obstipation

Nephrologische Diagnose seit Zystektomie 2002 persistierende Hydronephrose links Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI 4 Crea Cl (Cockroft) 16 ml/min

Kardiologische Diagnose Rezidivierende supraventrikuläre Tachykardien rezidivierende AV-Knoten Reentry-Tachykardien (ED 1981) Hypertensive Herzkrankheit Mittelschwerde MI, PI, TI symptomatisches, tachykardes VH-Flimmern/Flattern seit 8/07 Dauerantikoagulation mit Marcoumar

Osteologische Diagnose Osteoporose rezidivierende Fissuren/ Frakturen: Wirbelsäule, Becken, Oberschenkel, Kniegelenke, Füsse… lumbospondylogenes, therapieresistentes Schmerzsyndrom Analgesie mit TTS- Opiaten mehrsegmentale Osteochondrose und schwere Torsionsskoliose St. n. mehreren Wirbelsäulenchirurgischen Eingriffen

Pneumologische Diagnose Obstruktive Pneumopathie DD Asthma bronchiale Bronchiektasien bds. rezidivierende Infektexazerbationen

Psychologische „Diagnose“ Allgemeine „Aversion“ gegen Medizin „Spitalaversion“ „Medikamentenaversion“ „Blutentnahmeaversion“ …

Pharmakokinetische Probleme Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente Niereninsuffizienz Schlechte/ unklare/ wechselhafte Ausscheidung der Medikamente

Beispiel für unklare Resorption: INR als „Surrogatmarker“

Beispiel für unklare Resorption: Digoxinspiegel als „Surrogatmarker“

Problemkreise… Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente VH- Flimmern OAK: Stark schwenkender INR Blutungsrisiko, Thromboembolierisiko Digoxin: stark schwankender Spiegel (andere Antiarrhythmika?) rezidivierende kardiale Dekompensationen Verschlechterung der respiratorischen Situation weitere Verschlechterung der Resorption der Medikamente

Problemkreise… Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente Kardiale Dekompensation Diuretika bei schlechter Resorption ungenügende Wirkung bei „guter“ Resorption Hypokaliämie Digoxintoxizität

Problemkreise… Resorptionsstörung schlechte/ unklare/ wechselhafte Resorption der Medikamente UND der Ernährung  Osteoporose  Schmerz Analgetika/ Opiate  Obstipation Beckenbodenprobleme

Oder: Die Katze die sich in den eigenen Schwanz beisst…

Frau O. H., Jhg. 1929 Workshop Fallbeispiele Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion 2002 wegen ileovaginaler Fistel St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.) Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen

Frau O. H., Jhg. 1929 Fragen / Aspekte des Hausarztes Workshop Fallbeispiele Frau O. H., Jhg. 1929 Fragen / Aspekte des Hausarztes Ergänzende Fragen zur Patientin Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK) Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl. verminderter Ausscheidung von Medikamenten Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische Substitutionen/Supplementationen Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-Aversion Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ? Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ? Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ? Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz, Abhängigkeit von Essen/Trinken ? Medikamente Notwendige Laborparameter ?

    Frau O. H., Jhg. 1929 Fragen / Aspekte des Hausarztes Workshop Fallbeispiele Frau O. H., Jhg. 1929 Fragen / Aspekte des Hausarztes Ergänzende Fragen zur Patientin  Pharmakokinetische Probleme Schlechte, unklare, wechselhafte Resorption der Medikamente → evtl. ungenügende Wirkung (z.B. OAK) Einfluss der GIT-Anatomie/Ernährung ? Schwere Niereninsuffizienz mit evtl. verminderter Ausscheidung von Medikamenten Einschätzung des Ernährungszustandes Welche potentiellen Probleme sind zu erwarten ? Notwendige Laborbestimmungen Spezifische Substitutionen/Supplementationen Aversionen Spital-, Medikamenten-, Blutentnahme-Aversion Aktuelle Anatomie, Restdünndarmlänge ? Liegt ein relevantes Kurzdarmsyndrom vor ? Risiken / mögliche Komplikationen aufgrund der Anatomie ? Nährstoffresorption ? Resorption von Medikamenten ? Langfristige Komplikationen ? Gründe für Diarrhoe / Obstipation ? Einschätzung des Ernährungszustandes Gewicht, Gewichtsverlauf, BMI Ernährungsanamnese Stuhlgang: Konsistenz, Frequenz, Abhängigkeit von Essen/Trinken ? Evtl. Optimierung der Ernährung ? Medikamente Notwendige Laborparameter ?   

Erkennen von Mangelernährung – Einschätzen des Ernährungszustandes Workshop Fallbeispiele Erkennen von Mangelernährung – Einschätzen des Ernährungszustandes  Mahlzeitenhäufigkeit, Essensmenge/-zusammensetzung Blick in den Kühlschrank Alkoholabusus Appetit Muskelabbau Wundheilungsstörungen Haut/Hautanhangsgebilde, Schleimhäute, Zähne Gewicht, Grösse, BMI → Gewichtsverlauf ! Score ≥ 2 → Risiko für Mangelernährung Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder > 10% in 6 Monaten Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786

Arzneimittelresorption und Ernährung Workshop Fallbeispiele Arzneimittelresorption und Ernährung  Multiple Pharmaka-Nährstoff-Interaktionen Auswirkungen des Ernährungszustandes auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung Auswirkungen der Nahrung auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Ca, Eisen: Tetrazykline, Norfloxazin z.B. Bildung unlöslicher Komplexe mit Schwarztee: best. Neuroleptika, Antidepressiva (z.B. Maprotilin, Imipramin) z.B. Abbau säurelabiler Substanzen im Magen bei Magenentleerungsstörung: Erythromycin, Betalactam-Antibiotika z.B. kompetitive Hemmung der Absorption durch proteinreiche Nahrung: L-Dopa, Methyldopa z.B. verzögerter Wirkeintritt durch Nahrung: Valproat, Cortisol, ASS, Captopril z.B. verbesserte Löslichkeit und Absorption durch verzögerte Magenentleerung: Spironolacton, HCT, Lovastatin z.B. verbesserte Absorption durch fettreiche Nahrung: Dicumarol, Phenytoin z.B. erhöhte Absorption in Verbindung mit KH: L-Dopa Auswirkungen spezifischer Nährstoffe auf Arzneimittelverfügbarkeit und –wirkung z.B. tiefe Na- und Flüssigkeitszufuhr → Lithiumretention mit Toxizität z.B. Hypokaliämie → Digitalistoxizität z.B. Vitamin K-haltige Lebensmittel und Marcoumar Auswirkungen von Arzneimitteln auf den Ernährungsstatus z.B. Appetitminderung, Geschmackssinnstörungen, Erbrechen, verminderte Speichelproduktion durch Medikamente Auswirkungen von Arzneimitteln auf Verfügbarkeit und Wirkung einzelner Nährstoffe z.B. Laxanzien, Antibiotika, Metoclopramid, Methyldopa → veränderte Darmmotilität, Diarrhoe → genereller Nährstoffmangel, v.a. Mineralstoffe z.B. Sulfonamide, Diuretika, Antikonvulsiva → Hemmung/Inaktivierung von Verdauungsenzymen → Resorption von Makronährstoffen und Folsäure ↓ z.B. Aluminium- od. Magnesiumhaltige Antazida, Tetrazykline → Bildung schwer löslicher Komplexe mit der Nahrung → Mineralstoffmangel (v.a. Fe, Cu, Zn) z.B. Metformin, Carbamazepin → selektive Interaktionen mit dem Nährstofftransport → Cobalamin-, Biotin-Mangel

Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft Workshop Fallbeispiele  Arzneimittelwirkung und Grapefruitsaft Grapefruitsaft → Inaktivierung und verminderte Expression von CYP3A4 in der intestinalen Mukosa → mukosaler First-pass-Effekt bestimmter Arzneimittel ↓ → Bioverfügbarkeit der Arzneimittel ↑ → Toxizität, Nebenwirkungen Medikamente, deren Bioverfügbarkeit durch Grapefruitsaft erhöht wird (Auswahl) Ca-Antagonisten: Felodipin, Verapamil Psychopharmaka: Diazepam, Triazolam, Midazolam, Carbamazepin, Sertralin Statine: Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin (nicht jedoch Pravastatin) Immunsuppressiva: Ciclosporin, Tacrolimus Antihistaminika Prokinetika: Cisaprid Phosphodiesterase-Inhibitoren: Sildenafil HIV-Protease-Inhibitoren: Saquinavir

Arzneimittelresorption und Ernährung Workshop Fallbeispiele  Arzneimittelresorption und Ernährung Risikofaktoren für potentiell relevante Interaktionen Alter Polymorbidität mit Polypharmazie Schlechter Ernährungszustand, unausgewogene Ernährung Unkontrollierte Selbstmedikation Schwangerschaft, Stillzeit Pharmakokinetik, -dynamik beachten Ort der Resorption Retardierte, slow release Produkte Einnahmemodus Dosisanpassungen Interaktionen mit anderen Medikamenten, Ernährung Darreichung über Sonde Evtl. Rücksprache mit Apotheke

Kurzdarmsyndrom – Definition Workshop Fallbeispiele Kurzdarmsyndrom – Definition  Definition: Mangelzustand u./od. Dehydratation durch eingeschränkte Resorption von Nährstoffen infolge ausgedehnter Darmresektion oder anderer Genese einer Behinderung der Darmfunktion Short bowel syndrome – Intestinal failure Häufigste Ursachen (Erwachsene): Mesenterialinfarkt, multiple Resektionen bei M. Crohn, Trauma, Strahlenenteritis, intestinale Pseudoobstruktion (CIPO) Entscheidende Fragen Welche Darmabschnitte fehlen, welche sind noch vorhanden ? Restdünndarmlänge ? Terminales Ileum / Ileozoekalklappe vorhanden ? Kolon intakt oder reseziert ? Stoma ja/nein, Lage ? Dauer der Problematik ? (längerfristige) Ernährungsform: oral, enteral, parenteral Mögliche Mangelzustände → gezieltes Monitoring, Supplementation Mögliche langfristige Komplikationen Intestinal failure: z.B. Chron. intestinale Pseudoobstruktion (CIPO), schwere therapierefraktäre Sprue Funktionelles Kurzdarmsyndrom: z.B. bei Morbus Crohn mit entero-enteralen Fisteln

 Kurzdarmsyndrom Workshop Fallbeispiele 3 Phasen der «intestinalen Rehabilitation»: Ileum hat relativ gute Adaptationsfähigkeit → kann Aufgaben des Jejunums übernehmen Jejunum kann Aufgaben des Ileums nur partiell übernehmen, insbesondere Flüssigkeitshaushalt problematisch → hohe Flüssigkeitsverluste bei endständigem Jejunostoma Bei vorhandenem Kolon ist die Adaptation des Restdünndarms i.d.R. viel besser Aus: Pape et al., Akt. Ernährungsmed. 2013; 38: 132-146 Restdünndarm (cm) Kolon in Kontinuität Langfristige Ernährung > 80-100 + Kolon Normale Kost - Kolon Normale Kost; evtl. EE, OGS 50-100 Orale od. enterale Ernährung PE + PS < 50 PE PE: parenterale Ernährung OE/EE: orale/enterale Ernährung PS: parenterale Salz-Lösung (+/- Mg) OGS: orale od. enterale Glc-/Salzlösung Adaptiert von Quelle: Klinische Ernährung, Inselspital Bern

 Verdauung Absorption Workshop Fallbeispiele KH, Lipide Lipide, Proteine KH, Lipide, Proteine KH, Proteine, Polypeptide, Lipide Weitere verdauliche Makromoleküle Spaltung unverdaulicher Fasern durch Bakt. Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, v.a. Calcium KH, AS, Oligopeptide, Lipide, Vit. (ausser B12), Wasser, wichtigste Ionen, Spurenelemente Die meisten Nährstoffe in kleinen Mengen, Vit. B12, Gallensalze Freie Fettsäuren aus bakterieller Fermentierung

Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite Workshop Fallbeispiele Kurzdarmsyndrom – mögliche Nährstoffdefizite  Abhängig von: fehlenden Darmabschnitten, Adaptation, Zeitpunkt nach Resektion, evtl. Co-Morbiditäten Fehlender Darmabschnitt Ungenügende Resorption von Folgen / Probleme Proximales Duodenum Ca, Mg, Ph, Eisen, Folsäure Anämie, Osteoporose Jejunum E’lyte (Na, K), Glukose, Aminosäuren, wasserlösliche Vitamine, Spurenelemente Sekretion intestinaler Hormone ↓ → Magensäuresekretion ↑ → Ulzera Cholezystokinin/Sekretin ↓ → Gallenblasenkontraktionen ↓ → Cholezystolithiasis-Risiko ↑ Ileum Vit. B12, Gallensäuren, Fett, essentielle Fettsäuren, fettlösliche Vitamine Unterbrechung der enterhepatischen Zirkulation der Gallensäuren → Steatorrhoe, Durchfall, E’lyt-Verluste, Kolitis, Gallensteine Resektion > 50cm Ileum → Vit. B12-Resorption ↓ Ileozoekalklappe Vit. B12 Vit. B12-Malabsorption Bakt. Synthese von D-Laktat → D-Laktatazidose Dekonjugierung von Gallensalzen → Durchfall, Steatorrhoe Aszendierung von Kolon-Bakterien → bakt. Überwucherung des Dünndarms → Diarrhoe Kolon Wasser, E’lyte (Na, Mg, Ca), mittelkettige Triglyzeride Diarrhoe → Dehydratation, E’lytstörungen Weitere Mangelzustände: Magnesiummangel: aufgrund schlechter Resorption bei KDS Zinkmangel: oft hohe Verluste über Diarrhoe

Diarrhoe bei KDS – Ursachen und Massnahmen Workshop Fallbeispiele Diarrhoe bei KDS – Ursachen und Massnahmen Art der Diarrhoe Mechanismus Osmotische Diarrhoe Kurzer Darm, schnelle Passage → unvollständige Resorption von Makronährstoffen, die osmotisch wirksam sind und deshalb Wasser binden Sekretorische Diarrhoe Nach Resektion von Ileum und rechtsseitigem Hemikolon → verminderte Resorption von NaCl und Wasser Chologene Diarrhoe Bei Resektion von > 60cm Ileum → ungenügende Resorption der Gallensäuren im terminalen Ileum → Gallensäuren gelangen ins Kolon Reaktive Hypergastrinämie Reaktive Hypergastrinämie → Magensäuresekretion ↑ → Flüssigkeitseinstrom in den Darm ↑, Inhibition der Pankreasenzyme Bakterielle Fehlbesiedelung Stenosen mit nachfolgender Stase, Fehlen der Ileozoekalklappe als Barriere → Malabsorption, Diarrhoe  Ernährung Trinken und Essen zeitlich getrennt Nur kleine Mengen aufs Mal Evtl. Flüssigkeitsrestriktion (mit ggf. parenteraler Flüssigkeitszufuhr) Evtl. Laktosefreie Kost Rehydrierung Peroral, enteral oder parenteral Oral: isotonische oder leichte hypotonische Lösungen (z.B. Isostar) Motilitätshemmung Imodium Tinktura opii Octreotid (Sandostatin) Evtl. Clonidin bei hohem Stomaverlust Magensekretionshemmung PPI + evtl. H2-Blocker Gallensäurebindung → bei Steatorrhoe bei Patienten mit Ileumresektion und vorhandenem Colon Cholestyramin (Quantalan) Bakterielle Überwucherung → Patienten mit Ileozoekalklappenresektion und vorhandenem Colon Antibiotika Weitere Optionen Creon oder Panzytrat Prä-, Probiotika Teduglutide (GLP-2-Analogon) Teduglutide: Revestive® improves intestinal rehabilitation by promoting mucosal growth and possibly by restoring gastric emptying and secretion, thereby reducing intestinal losses and promoting intestinal absorption. Erhöhen des Blutflusses in den und aus dem Darm, Verringern der Geschwindigkeit, mit der Nahrung den Darm passiert, und Senken der Säuresekretion im Magen, die die Absorption im Darm stören kann.

Langfristige Komplikationen bei KDS Workshop Fallbeispiele  Langfristige Komplikationen bei KDS Problem KDS-Typ Mechanismus Prophylaxe/Therapie Gastrale Hyper-sekretion Jejunale > ileale Resektion v.a. in Frühphase Evtl. geringere Produktion der sekretionshemmenden intestinalen Hormone → Diarrhoe ↑, Nährstoffresorption ↓ durch Inaktivierung der Pankreaslipase und Dekonjugation der Gallensalze PPI, evtl. H2-Blocker D-Laktatazidose KDS mit vorhandenem Kolon Bildung von D-Laktat durch bakt. Fermentierung von nicht resorbierbaren KH → Verwirrtheit, Gedächtnisstör., Gangunsicherheit, Sehstör.; Verschlimmerung der osmotischen Diarrhoe Reduktion der oralen KH-Zufuhr Antibiotika po (Vanco, Metronidazol) zur Reduktion der anaeroben Bakterien im Kolon Nephrolithiasis, Oxalatnephropathie Steatorrhoe → Bildung von Kalziumseifen durch Ca + Fettsäuren → intraluminale Ca-Konz. ↓ → Komplexierung des Oxalats durch Ca ↓ → Oxalat-Absorption im Colon ↑ → Oxalatausscheidung im Urin ↑ → Oxalatnierensteine, Nephrokalzinose RF: niedriges Urinvolumen, erhöhte Oxalatzufuhr, Hypocitraturie mit tiefem Urin-pH, Vit. B6- und Thiamindefizit Primärprävention: B6-Supplementation 300mg/d (Co-Enzym für Oxalatabbau) Ausreichende Trink- und Urinmenge (Urin mind. 2l/d) Nutritive Oxalatzufuhr ↓ Kalziumreiche Ernährung od. Ca-Gabe zu den HMZ (1000-3000mg/d) Bei Hypocitraturie: Kalium-Citrat (1-3 K-Efferv./d) Proteinreiche Ernährung MCT-Fette bei starker Steatorrhoe Lebersteatose, intrahepatische Cholestase Restdünndarm < 50-100cm mit Langzeit-PE Hohe KH-Zufuhr, verminderte Triglyzerid-Clearance Reduktion der PE (KH-, Fettanteil) Anteil MUFA/PUFA ↑, Omega-3-FS Hepatotoxische «Co-Faktoren» meiden/behandeln Cholelithiasis Ileumresektion Gallensäurerückresorption ↓ Frühe orale Ernährung, prophylaktische CHE, fettfreie PE bei Bili >20mmol/l Osteopathie (Osteomalazie, Osteoporose) Alle Multifaktoriell: Immobilisation, Azidose, Malabsorption von Ca und Mg, Vit.D-Mangel, Effekte von Zytokinen etc. DEXA alle 1-2 Jahre Evtl. Bisphosphonat (parenteral), osteoanabole Therapie Magnesiumdepletion v.a. bei Jejunostomie Verlust über Stoma Massnahmen zur Verringerung des Stomaoutputs Fettarme Diät (v.a. bei Pat. mit vorhandenem Colon) Mg-Substitution oral: schlechte Resorption, Verschlechterung der Diarrhoe Evtl. parenterale Mg-Substitution Oxalatreiche Lebensmittel: Eistee, Spinat, Rhabarber, Nüsse, Schokolade, Krautstiele/Mangold

Überwachung des Ernährungszustandes Monitoring bei Mangelernährung Workshop Fallbeispiele Überwachung des Ernährungszustandes Monitoring bei Mangelernährung  Basics Labor Anamnese Ernährungsgewohnheiten, Essens-, Trinkmenge Stuhlgang, Stomaoutput Gewicht, Gewichtsverlauf Hydrierungszustand Funktionalität Muskelmasse, Mobilität Wundheilung Spezifische Mangelerscheinungen Tiefes Albumin ≠ Mangelernährung (Präalbumin, Transferrin) E’lyte, Nierenfunktion, Leberwerte, Blutbild Vitamine, Spurenelemente gezielt nach Situation

Frau O. H., Jhg. 1929 Workshop Fallbeispiele Gastrointestinale Problematik Erweiterte Ileozoekalresektion → Gefahr: Vit. B12-Mangel, Hyperoxalurie St.n. Gallensäureverlust-Syndrom, Hypalbuminämie, Hypokaliämie St.n. bakt. Dünndarm-Besiedelung Persistierende Diarrhoe und Malabsorptionssyndrom Mögliche Laktoseintoleranz Chron. (peri-)anale Schmerzen, Analfissur, Marisken/Hämorrhoiden Wechselnd Diarrhoe/Obstipation Nephrologisch-urologische Problematik Neoblase mit Ileum-Conduit Schwere Niereninsuffizienz K/DOQI Stad. 4 (Krea-Cl. 16ml/min.) Weitere Probleme Osteoporose mit St.n. mehreren Frakturen Dauer-OAK bei VHFlimmern Obstruktive Pneumopathie mit rez. Infektexazerbationen Multiple Aversionen

Workshop Fallbeispiele

Herr M. W., 60-jährig Workshop Fallbeispiele COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt 12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012 Spontanpneumothorax rechts bei Emphysembullae 7/2012, kurzzeitige Intubation Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2

Diskussions-, Lernpunkte Workshop Fallbeispiele Diskussions-, Lernpunkte Herr M. W., 60-jährig Weitere anamnestische und klinische Angaben ? Mögliche ursächliche Faktoren für die Kachexie/Mangelernährung ? Hauptprobleme hinsichtlich Ernährung aus Sicht des Patienten / aus Sicht des Behandlungsteams ? Mögliche Folgen der Kachexie/Mangelernährung ? Mögliche therapeutische Ansätze ? Ernährung und COPD Wichtige Aspekte im ambulanten Setting Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening Mögliche Massnahmen Monitoring Zeitpunkt für EN SVK-KoGu bei ONS/EN

Herr M. W., 60-jährig Workshop Fallbeispiele Was möchten Sie noch wissen ? Mögliche Ursachen für die ME ? Mögliche Folgen der ME ? COPD GOLD-Stadium IV St.n. Nikotinabusus ca. 60-80 py (Stop 2011) Heimsauerstofftherapie seit 2008 (Scoop-Katheter) Rezidivierende Infektexazerbationen mit respiratorischer Globalinsuffizienz, zuletzt 12/2012 Pneumonie OL rechts und UL links 12/2011 Pseudomonas-Pneumonie 7/2012 Rezidivierende postprandiale Oberbauchschmerzen DD Reflux, Magenentleerungsstörung, Oesophagusspasmen, funktionell Anpassungsstörung mit depressiv-ängstlicher Entwicklung Hyporegenerative normochrom-normozytäre Anämie Hospitalisation 7/2012 (Pseudomonas-Pneumonie, Spontanpneumothorax) Kachexie: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2

Herr M. W., 60-jährig Gewichtsverlauf Score ≥ 2 → Risiko für Workshop Fallbeispiele Herr M. W., 60-jährig Gewichtsverlauf Aktuell 7/2012: 179 cm, 50.5 kg, BMI 15.8 kg/m2 Schon immer schlanker Habitus, früheres Normalgewicht ca. 58 kg (= BMI ca. 18), zuletzt ca. 1/2012 Gewichtsverlust 7-8 kg seit 1/2012 (= ca. 12-13 %) Score ≥ 2 → Risiko für Mangelernährung Gewichtsverlust > 5% in 1 Monat oder > 10% in 6 Monaten Schweiz Med Forum 2011;11(44):782–786

Herr M. W., 60-jährig Medikamente Workshop Fallbeispiele Daxas, Onbrez, Atrovent, Ventolin b. Bed. Magnesiocard Fluimucil Zolpidem Pantozol Remeron MST Paragar Daxas=Roflumilast: Phosphodiesterase 4-Hemmer Onbrez=Indacaterol: ultralang wirksamer beta2-Agonist

Workshop Fallbeispiele Herr M. W., 60-jährig Appetit, gastrointestinale Probleme, Probleme mit/beim Essen Ausgeprägte Inappetenz Sehr rasches Sättigungsgefühl Massive Dyspnoe nach einer Mahlzeit Offene, schmerzhafte Stellen unter der Prothese am Unterkiefer Postprandial krampfartige Schmerzen epigastrisch Nicht vorhanden: Schluckstörungen, Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe/Obstipation Essen bedeutet Stress, bereitet Schmerzen, macht keine Freude Vermeidungsverhalten: Auslassen von Mahlzeiten, geringe Mengen

↑ Energieverbrauch/-bedarf Workshop Fallbeispiele Herr M. W., 60-jährig Rasches Sättigungsgefühl Postprandiale Schmerzen Atemnot bei/nach dem Essen Enorale Depression Appetitlosigkeit Angst vor dem Essen Ungenügende Nahrungszufuhr Mangelernährung ↑ Energieverbrauch/-bedarf CO2-Produktion ↑ Muskelatrophie Atemarbeit ↑ Infektanfälligkeit COPD

Herr M. W., 60-jährig Workshop Fallbeispiele COPD Mangelernährung Ursachen Abklärungen Therapie Herr M. W., 60-jährig Rasches Sättigungsgefühl Postprandiale Schmerzen Atemnot bei/nach dem Essen Enorale Depression Appetitlosigkeit Angst vor dem Essen Ungenügende Nahrungszufuhr Gezielte Interventionen bei COPD ? Effekt einer optimierten Ernährung ? Mangelernährung Infektanfälligkeit ↑ Energieverbrauch/-bedarf COPD CO2-Produktion ↑ Muskelatrophie Atemarbeit ↑

Ernährung und COPD – Pathophysiologie, Empfehlungen Workshop Fallbeispiele Ernährung und COPD – Pathophysiologie, Empfehlungen 25-40 % der COPD-Pat. mit FEV1 <50% haben einen signifikanten Gewichtsverlust 1/3 – 2/3 der COPD-Pat. sind untergewichtig Verlust der Muskelmasse (fat free mass) als Hauptproblem Ernährungsempfehlungen Häufige, kleine Mahlzeiten Hochkalorische, eiweissreiche Kost Trinknahrungssupplemente Hoher Fettanteil oft ungünstig (verzögerte Magenentleerung, raschere Sättigung) Kalorienzufuhr (für untergewichtige Pat. mit Ziel Gewichtszunahme): 45 kcal/kg/d Proteinzufuhr: 1-1.5 g/kg/d Sondenernährung erwägen Kombination mit Training Sobotka, Basics in Clinical Nutrition, 4th edition 2011 (ESPEN) Energieverbrauch durch Atemarbeit: normal ca. 2% am Gesamtenergieverbrauch, bei COPD bis zu 60% Ungünstige Prognose bei Gewichtsverlust/ME, jedoch umgekehrt Verbesserung der Prognose durch hyperkalorische Ernährung nicht bewiesen (jedoch Verbesserung der Lebensqualität, weniger Komplikationen) Akute Exazerbationen mit Beatmungspflichtigkeit: - KH-Oxidation führt zu höherer CO2-Prod. als Fett -> 150-250g Glucose/d, 30-50% Fettanteil der totalen Energiezufuhr - 20-25 kcal/kg/d in der Akutphase, in Rekonvaleszenz bzw. während weaning 25-30 kcal/kg/d

Wichtige Aspekte im ambulanten Setting Workshop Fallbeispiele Wichtige Aspekte im ambulanten Setting Erkennen von Ernährungsproblemen, Screening Mögliche Massnahmen bei Mangelernährung Monitoring Kostengutsprache für Trinknahrungen, enterale/parenterale Ernährung → SVK-Formular Zeitpunkt für Enterale Ernährung

Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten Setting Workshop Fallbeispiele Massnahmen bei Mangelernährung im ambulanten Setting Häufige, kleine Mahlzeiten, «Snacking» Vermehrt energiedichte Lebensmittel Proteinreiche Lebensmittel: z.B. Ovo, Frappée, Glace Anreicherung mit Kalorien/Eiweiss: Rahm, Butter, Maltodextrin-/Eiweisspulver Konfektionierte Trinknahrungen Multivitaminpräparat Mahlzeitendienst, Mittagstisch Kaugummi kauen Appetitstimulierendes Antidepressivum (z.B. Remeron) Bitterstoffe vor Mahlzeiten (z.B. Amara-Trpf. von Weleda, Iberogast-Trpf.) Ernährungsberatung Evaluation der Indikation für enterale/parenterale Ernährung

Workshop Fallbeispiele Trinknahrungen www.svk.org

Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung Workshop Fallbeispiele Zeitpunkt für enterale / parenterale Ernährung

Zusammenfassung Workshop Workshop Fallbeispiele Zusammenfassung Workshop Diskussion von 2 Fällen 84-jährige Patientin mit St.n. Harnblasen-Ca, Ileum-Conduit, St.n. Ileozoekalresektion, schwerer NI, chron. VHFlimmern 60-jähriger Patient mit schwerer COPD, rez. Infektexazerbationen, Kachexie und Inappetenz Pat. mit multiplen Problemen, Ernährung ein Teil davon Ernährung steht oft in Wechselwirkung mit den multiplen Problemen: Beeinflussung der Medikamentenresorption, Interaktionen Ernährung/Medis Nährstoffresorption kann beeinträchtigt sein -> red. Ernährungszustand, Mangelerscheinungen -> Infektanfälligkeit, Verschlechterung von Ko-Morbiditäten Wichtige Fragen bei Pat. mit Darmresektionen: Anatomie, daraus resultierende mögliche Probleme/Defizite Bei Ernährungsproblemen -> Ernährungsberatung Pharmakologische Probleme sind komplex, oft unüberschaubar -> diesbezügliches Wissen von Ärzten etc. marginal -> Nachlesen, Pharmazeuten fragen