Frühe Eltern-Kind-Interaktion als wichtiger Ansatzpunkt für Diagnostik, Beratung und Therapie Ute Ziegenhain Dazwischen Kind – Eltern – Fachpersonen Schritte auf dem Weg zur gelingenden Interaktion und Zusammenarbeit Weiterbildungsveranstaltung des Zentrums für Frühförderung ZFF Basel, 17. November, 2011

Gliederung Gelingendes Aufwachsen von Kindern und Entwicklungsrisiken Elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für frühe und präventive Angebote Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik Präventive Interventionsprogramme: Was wirkt? 2

Gelingendes Aufwachsen von Kindern weitaus größter Teil der Kinder entwickelt sich positiv bzw. unauffällig aber Verunsicherung bei Eltern (wiss. Beirat für Familienfragen, 2005) Shell Studie: 50% der befragten Eltern wissen nicht, woran sie sich in der Erziehung halten sollen (Deutsche Shell, 2000) Abnahme akuter pädiatrischer Erkrankungen, „Verschiebung“ auf chronische Erkrankungen und Verhaltens-/ psychische Störungen (ca. 20% , KIGGS 2007)  neue Morbidität Kinder und Jugendliche: 18% bis 27% (Petermann et al., 2000) Kindergartenkinder: ca. 18% (Hahlweg & Miller, 2001) unter Dreijährige: ca. 20% (Remschmidt,1998) rasche, schwer vorhersehbare Veränderungen von ökonomischen, sozialen und beruflichen Lebensbedingungen

Bedeutung von Familienbeziehungen Bella Studie (Ravens - Sieberer 2006) und RKI Survey KIGGS (2006, 2007) bestätigen englische Befunde: doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09) aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97) Konflikte in der Familie der Eltern (OR: 2,02-3,89) Unzufriedenheit in der Partnerschaft (OR: 2,75) Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen bei 3 Risiken 30,7% bei 4 Risiken 47,7% aller betroffener Kinder

Risikoindikatoren für Vernachlässigung/Misshandlung sozio-ökonomische Belastungen/Armut jugendliche Mütter suchtmittelabhängige Eltern/psychisch kranke Eltern vorhergehende Vernachlässigung/Misshandlung Kumulation und Wechselwirkung von Risiken, die nicht durch Schutzfaktoren abgepuffert werden: chronische, schwerwiegende Überforderungssituationen mangelnde/fehlende positive Beziehungsvorerfahrungen/ “emotionales Repertoire“: eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen (Kindler, 2007)

Prävalenz von Misshandlungen in Kindheit und Jugend (Häusers, Schmutzer, Brähler & Glaesmer, 2011) Häufigkeit von Missbrauch und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend (N=2504; Mehrfachnennungen möglich)

Vernachlässigung als vernachlässigtes Thema (nach Stötzel, 2007) Ergebnisse einer Befragung von 16 Jugendämtern (Münder et al., 2000) (n = 318) < 3 Jahre: 71 %

Zwischenfazit: Ausgangssituation Frühe Hilfen und Kinderschutz Vernachlässigung als zentrales Risiko; Ziel: kindliche Basisbedürfnisse sicherstellen Familienbeziehungen insbesondere Feinfühligkeit in der Eltern- Kind- Interaktion als wichtiger familienbezogener Ansatzpunkt Vernetzung als zentrales Problem und Ansatz der Verbesserung

Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für Frühe Hilfen

Besonderheiten in der Entwicklungspsychologie der frühen Kindheit In der frühen Kindheit werden nahezu alle Erfahrungen durch die Eltern vermittelt und gesteuert Säuglinge und Kleinkinder sind gleichermaßen physisch wie psychologisch auf elterliche Fürsorge angewiesen „There is no such a thing as a baby“ (Winnicott,1949)

Bedeutung früher Erfahrungen für die Gehirn und Verhaltensentwicklung Funktion und Struktur des sich entwickelnden Gehirns wird positiv oder negativ von sozial-emotionalen Beziehungserfahrungen beeinflusst - emotionale Sicherheit als Puffer gegen Stress - massive neuropsychologische Folgen bei frühem emotionalem Stress/misshandelten Kindern  psychobiologische Regulation in der Bindungsbeziehung (Schore, 2001)

Sichere Bindung als Regulationskompetenz Entwicklung sicherer Bindung zunehmende Anpassungskompetenz des Säuglings, belastende Veränderungen in der Umgebung einzuschätzen und zu bewältigen Umgang mit Stress/Umgang mit Neuem (sich Neuem zuwenden (können) und es verarbeiten: Verhaltensänderungen/ kognitive Veränderungen hin zu komplexeren Strukturen; Rauh, 2002; Gloger-Tippelt, 2002) elterliche Feinfühligkeit / intuitives Elternverhalten wesentlicher Faktor

Intuitives Elternverhalten elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind - spontanes, nicht gelerntes elterliches Verhalten, das komplementär den Fähigkeiten und Bedürfnissen des Säuglings entspricht - basiert nicht auf bewussten Handlungen der Eltern, sondern ist unbewusst oder vorrational Mechthild und Hanŭs Papoušek

Intuitives Elternverhalten: Herstellen der Kommunikationssituation nonverbale Kommunikation - z.B. Vergrößerung von Gesichtsausdruck u. Gestik, artikulierte Instruktion (Kontur der Sprachmelodie: aufmunternd, warnend, lobend, etc.), emotionaler Ausdruck (incl. Kopf in Schräglage bringen), hervorheben sprachlich auf das Kind als Partner Bezug nehmen - z.B. Grundlegung reziproker Dialogstruktur, auf mimische und gestische Signale des Kindes differentiell reagieren, Turn-Taking (abwechseln), vokal spiegeln Metakommunikation - z.B. Annäherung signalisieren, Spielton signalisieren, Stimmlage erhöhen bei Einladungen

Elterliche Feinfühligkeit elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind kindliche Signale und Kommunikationen wahrnehmen, angemessen interpretieren und darauf reagieren sowie prompt reagieren Mary Ainsworth

Elterliche Feinfühligkeit elterliche Kompetenz gegenüber dem Kind Säuglingsalter Jedes Verhaltensmuster, das dem Säugling gefällt, sein Wohlbefinden und seine Aufmerksamkeit erhöht, und Belastetheit und Desinteresse verringert Kleinkindalter Kleinkind ermöglicht, aktiv zu erkunden, und zwar interessiert und spontan und ohne Hemmung oder übertrieben negativen Affekt Pat Crittenden

Eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen Probleme sich nicht flexibel auf die verändernden Bedürfnisse des Kindes einstellen zu können verzerrte Wahrnehmungen der kindlichen Signale verzerrte Interpretationen/Zuschreibungen feindseliges, aggressives, misshandelndes/vernachlässigendes Verhalten

Bindungsperson als Quelle von Stress und Belastung keine adäquate Regulationshilfe extrem negativer psychobiologischer Zustand, der relativ zu den Entwicklungskompetenzen eines Säuglings und Kleinkindes nicht bzw. unzureichend selber regulierbar (hochunsichere Bindung / Bindungsstörungen) längerfristig unzureichende sozial-emotionale Erfahrungen unzureichende/fehlende Fähigkeit, Neues, und damit auch stressvolle emotionale Erfahrungen zu verarbeiten und zu meistern

Zusammenbruch der kindlichen Bewältigungsstrategien Hochunsichere Bindung: Frühe traumatische und Misshandlungs-/Vernachlässigungserfahrungen in der Bindungsbeziehung Zusammenbruch der kindlichen Bewältigungsstrategien und der Fähigkeit, Gefühle flexibel zu regulieren Angst aufgrund unbeherrschten elterlichen Verhaltens als wiederkehrende (konditionierte) Erfahrung Dysregulationen in der Hirntätigkeit bei schweren und wiederholten traumatischen Erfahrungen (verstärkte Ausschüttung von Stresshormonen, verstärkte, chronische Aktivierung negativer Emotionen, eingeschränkte Affektregulation, eingeschränkte Erinnerungsfähigkeit) Risikoindikator für emotionale Vulnerabilität (mangelnde Widerstandsfähigkeit oder Resilienz; Probleme im Umgang/Coping mit Stress)

Zwischenfazit: Frühe Hilfen: Förderung elterlicher Beziehungs- und Erziehungskompetenzen Eltern können das körperliche und psychologische Wohlbefinden und die Entwicklung eines Säuglings und Kleinkindes entscheidend fördern, aber auch einschränken  elterliche Erziehungs- und Beziehungskompetenzen als wichtiger Ansatzpunkt für Frühe Hilfen ! in Kombination mit anderen Indikatoren/Angeboten

Diagnostik: Frühe Hinweise in der Beziehungsdynamik

verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt : Bedingungen beraterischen / therapeutischen Handelns verlässliche, stabile und vorhersagbare Umwelt : insbesondere emotional zuverlässige und konstante Bindungsperson - Qualität elterlichen Verhaltens abklären (unterstimulierendes / vernachlässigendes Verhalten, widersprüchliche affektive Kommunikation, und/oder feindseliges aggressives oder misshandelndes Verhalten (Smyke & Zeanah, 2009; Bronfman et al., 2011)

Elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen – Risikoeinschätzung und Unterstützungsbedarf (Ostler & Ziegenhain, 2007) Qualität bisheriger elterlicher Kompetenzen Qualität gegenwärtiger elterlicher Kompetenzen: Interaktionsdiagnostik als empirisch erprobtes, aber bisher wenig systematisch genutztes Verfahren Wissen über Entwicklung und Erziehungseinstellungen Persönlichkeitsmerkmale und eigene Bindungsvorerfahrungen der Eltern Ausmaß der Kindeswohlgefährdung Qualität elterlicher Kompetenzen über die Zeit und unter Stress

Verfahren zur videogestützten Interaktionsdiagnostik bei Säuglingen und Kleinkindern Skala Feinfühligkeit Ainsworth et al. 1971 AMBIANCE (Bronfman et al., 2011) Emotional Availability Biringen et al. 1993 CARE-Index Crittenden 1988-2007 Dimensionen Eltern Kind Rating, 9-stufig Rating, 7-stufig Rating, 9- bzw. 5-stufig Rating, 7-stufig 14-Punkte-Skala, relativer Anteil elterlicher bzw. kindlicher Komponenten feinfühlig negativ intrusiv responsiv kooperativ Rollen- konfusion strukturierend involvierend kontrollierend schwierig widersprüch- lich affektive Signale nicht intrusiv nicht responsiv zwanghaft überange- passt desorientiert nicht feindselig passiv zurückge- zogen

7 6 5 4 3 2 1 7 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1

Feinzeichen im Entwicklungsmodell von Als und Brazelton zusammengefasst in psychophysischen Verhaltenssystemen Systeme unterliegen einem Entwicklungsverlauf und organisieren und stabilisieren sich aufsteigend in vorgegebener Entwicklungsreihenfolge autonomes System (Körpertemperatur, Atmung, Kreislauf, Verdauung) motorisches System (Tonusbalance, Modulierung der Körperhaltung) System der Schlaf-/Wachzustände mit klaren Erregungs- und Bewusstseinsniveaus (Schlafarten, verschiedene Erregungsniveaus im Wachsein) System der kognitiven Aufmerksamkeit und sozialen Aufgeschlossenheit

Feinzeichen von Offenheit

Zeichen von Selbstregulation Gähnen und Füße zusammen legen

Zeichen von Selbstregulation Blick abwenden, Fäustchen machen

Zeichen von starker Belastetheit marmorierte Haut, weinen

Zeichen von starker Belastetheit

Systematische, breit angelegte interdisziplinäre Fort- und Weiterbildung - E-Learning als Chance E-Learning Kurs „Frühe Hilfen und frühe Interventionen im Kinderschutz“ www.eLearning-FrueheHilfen.de Einschätzung von Belastungsfaktoren und Ressourcen Lösungsvorschlag Interdisziplinäre Grundlagen- und Handbuchtexte, Verhaltensbeobachtung Interaktion, Entwicklungseinschätzung Fallbearbeitung etc. ( zertifiziert, 87 CME-Punkte ) Mutterpass und Untersuchungsheft Filme Aktennotizen, Dokumente Förderung: Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren des Landes Baden-Württemberg

Zwischenfazit: Interaktionsdiagnostik als Chance früher Förderung und Unterstützung frühe Verhaltensprobleme und –störungen zeigen sich (zunächst) in der Beziehungsdynamik häufig lange bevor Kinder in der Frühförderung / Erziehungsberatung / kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanzen etc. vorgestellt werden

Frühe Interventionsprogramme – was wirkt?

bindungstheoretisch konzeptualisiert Interventionsansätze in der frühen Kindheit (Bakermans-Kranenburg et al., 2003) bindungstheoretisch konzeptualisiert davon wirksam evaluiert begrenzte Zahl von Sitzungen (< 5) verhaltensorientiert gezielte Förderung elterlicher Feinfühligkeit

Promoting Positive Parenting (VIPP; Juffer, Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 2008) basierend auf Bindungstheorie, Pattersons Modell von manipulativen (“coercive”) Interaktionsmustern, Metaanalysen über die Effekte von Bindungsintervention Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie, Perspektivenübernahme), insbesondere im Kontext von Grenzen-Setzen - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback, 6 (inhaltlich standardisierte) Termine) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Adoptiveltern, Müttern mit mangelnder Feinfühligkeit, unsicherer Bindungsrepräsentation, Essstörungen (Juffer et al., 2005; Velderman et al., 2006) The first example comes from our colleagues from Padagogik at Leiden University. They developed at their academic department a series of home-based programs for children at risk of becoming insecurely attached or developing disruptive behavior problems. They grounded their program in attachment theory as well as Patterson’s coercion model, which is based in social learning theory. In addition, they applied the findings from a meta-analysis they did on programs aimed to increase sensitivity and secure attachment. For example, this meta-analysis showed that more effective programs were relatively short and focused on parent-child interaction. Their VIPP-SD program is meant for parents of children already showing disobedience and aggression. The goals for the parents are to enhance attitudes towards empathy, sensitivity, and positive discipline, and to promote actual positive discipline instead of negative messages. This should result in decreasing behavior problems among the children and increased empathy and compliance.

Steps Toward Effective, Enjoyable Parenting (STEEP; Erickson & Egeland, 2006; Kißgen & Suess, 2005; Ludwig-Körner & Derksen) basierend auf Bindungstheorie; insbesondere entwickelt für die Beratung und Therapie von Familien mit psychosozialen Belastungen (jugendliche Mütter, Familien mit Frühgeborenen, Mütter mit postpartaler Depression) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und flankierende Hilfen - Langzeit-Intervention (aufsuchend, Gruppensitzungen, Schwangerschaft bis zweites Lebensjahr, Video- Feedback: „Seeing is Believing“) Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei Familien mit psychosozialen Belastungen; positive Veränderungen in der Bindung beim Kind nur in einer Studie (Heinicke et al., 1998; 1999) The first example comes from our colleagues from Padagogik at Leiden University. They developed at their academic department a series of home-based programs for children at risk of becoming insecurely attached or developing disruptive behavior problems. They grounded their program in attachment theory as well as Patterson’s coercion model, which is based in social learning theory. In addition, they applied the findings from a meta-analysis they did on programs aimed to increase sensitivity and secure attachment. For example, this meta-analysis showed that more effective programs were relatively short and focused on parent-child interaction. Their VIPP-SD program is meant for parents of children already showing disobedience and aggression. The goals for the parents are to enhance attitudes towards empathy, sensitivity, and positive discipline, and to promote actual positive discipline instead of negative messages. This should result in decreasing behavior problems among the children and increased empathy and compliance.

mentales Bindungs- modell der Eltern elterliche Feinfühligkeit Eltern- Bindungstheoretisches Interventionsmodell (nach Bakermans-Kranenburg & van IJzendoorn, 1998) mentales Bindungs- modell der Eltern elterliche Feinfühligkeit Eltern- Kind- Bindung Information Video- feedback bindungs- orientierte Gespräche Interventionsziele

Child-Parent-Psychotherapy (CPP; Lieberman, Silverman & Pawl, 2000; Lieberman, 2004) basierend auf Bindungstheorie und Selma Fraibergs Konzept der Säuglings-Eltern-Psychotherapie (transgenerationale Vermittlung elterlicher unbewusster beziehungsbezogener Gefühle von Furcht, Ärger) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens, (entwicklungs-) angemessenen Reaktion auf kindliche Bedürfnisse - Exploration/Bearbeiten elterlicher Gefühle und Erfahrungen aus der eigenen Kindheit („ghosts in the nursery“) und Verknüpfung mit Fehlinterpretationen kindlicher Signale - Langzeit-Intervention (aufsuchend) Evaluation - Verbesserung der Beziehungsqualität, Rückgang von psychiatrischen Symptomen bei Kindern und Müttern, positivere Sicht des Kindes bei Müttern von misshandelten Kindern, von unsicher gebundenen Kindern, bei Müttern mit Gewalterfahrungen, depressiven Müttern (Tosh et al., 2006; Cicchetti, Rogosch & Toth, 2006; Lieberman, van Horn & Gosh Ippen, 2005; Lieberman, Gosh Ippen & van Horn, 2006) trauma-fokussiberter Arm der CPP Evidenzstufe 2b (qualitativ gut, quasi-experimentell)

Interaction Guidance (Mc Donough, 1995) Basierend auf transaktionalem Modell (mit familien- systemtheoretischen, ressourcenorientierten Prinzipien) ursprünglich entwickelt für die Beratung und Therapie von schwer erreichbaren bzw. Therapie ablehnenden Familien) Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens und Empathie; besondere Hervorhebung der Stärken und Ressourcen der Familien und einer partnerschaftlichen und wertschätzenden Zusammenarbeit Kurzzeit-Intervention (Video-Feedback, 8 bis 12 Termine, wöchentlich) Evaluation Verbesserung der Beziehungsqualität, Abnahme von Schlaf- oder Fütterproblemen (Robert-Tissot, Cramer et al., 1996; Benoit, Madigan et al., 2001)

Münchner Modell interaktionszentrierter Eltern-Säuglings-Beratung und Psychotherapie (Papousek, 2002; Papousek et al., 2004) basierend auf einer systemischen Sichtweise und der Sichtweise eines dynamischen und transaktionalen Entwicklungsprozesses; Grundlagenforschung von Mechthild und Hanŭs Papoušek zur vorsprachlichen Eltern-Kind-Kommunikation, zu kindlichen Regulationsverhaltensverhaltensweisen sowie zum intuitiven Elternverhalten (Papoušek & Papoušek, 1987; 1990; M. Papoušek,1994). integrative und interdisziplinäre Diagnostik und Behandlung (unterschiedliche Therapietechniken, wie verhaltensorientierte Beratungen, psychodynamisch orientierte Gespräche bis hin zu konkreten Entlastungen der Familie) Evaluation - differentielle Informationen zum entwicklungstypischen Auftreten spezifischer Symptome (N=701) - Rückkgang/Verschwinden der Symptome bei immerhin 2/3 der behandelten Säuglinge und Kleinkinder nach wenigen Terminen (von Hofacker, 1998; von Hofacker & Papoušek, 1998; Papoušek et al., 2004)

Entwicklungspsychologische Beratung (EPB; Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004) basierend auf Bindungstheorie, Entwicklungsmodell nach Als und Brazelton Förderung elterlichen feinfühligen Verhaltens (Empathie, Perspektivenübernahme) Vermittlung von Ausdrucks-, Belastungs- und Bewältigungsverhaltensweisen von Säuglingen und Kleinkindern - Kurzzeit-Intervention (aufsuchend, Video-Feedback („Sehen-Verstehen-Handeln“), ca. 6 -7 Termine) - flexibel integrierbar in bestehende Hilfesysteme Evaluation - Verbesserung feinfühligen Verhaltens bei jugendlichen Müttern (verglichen mit jugendlichen Müttern in regulärer Jugendhilfe-Betreuung (TAU; Ziegenhain et al., 2004; Ziegenhain, 2008) sowie bei Müttern mit psychischer Erkrankung, Mütter mit Migrationshintergrund, Mütter mit Frühgeborenen (Pillhofer et al., 2011) The first example comes from our colleagues from Padagogik at Leiden University. They developed at their academic department a series of home-based programs for children at risk of becoming insecurely attached or developing disruptive behavior problems. They grounded their program in attachment theory as well as Patterson’s coercion model, which is based in social learning theory. In addition, they applied the findings from a meta-analysis they did on programs aimed to increase sensitivity and secure attachment. For example, this meta-analysis showed that more effective programs were relatively short and focused on parent-child interaction. Their VIPP-SD program is meant for parents of children already showing disobedience and aggression. The goals for the parents are to enhance attitudes towards empathy, sensitivity, and positive discipline, and to promote actual positive discipline instead of negative messages. This should result in decreasing behavior problems among the children and increased empathy and compliance.

Intervention Videoaufnahme gemeinsamer Interaktion Videoaufnahme Entwicklungspsychologische Beratung (Ziegenhain, Fries, Bütow & Derksen, 2004) Intervention Videoaufnahme Video-Sequenzen gelungener Interaktion Video-Sequenzen nicht gelungener Interaktion Anwesenheit des Kindes Videoaufnahme gemeinsamer Interaktion

Feinfühliges Verhalten bei jugendlichen Müttern mit und ohne Intervention (Ziegenhain, Libal, Derksen, Dreisörner & Fegert, 2005) + F E I N Ü H L G K T - Neuge- borenenzeit 2. Monat 3. Monat 6. Monat N = 30

Einfluss Entwicklungspsychologischer Beratung auf mütterliche Feinfühligkeit (Screening CARE-Index, N=40) Interaktionseffekt Gruppe x Zeit F(1,38)=2.9; p <0.1 Beratung verbesserte tendenziell signifikant die mütterliche Feinfühligkeit unmittelbar nach der Beratung; Effekte verschwanden allerdings im Follow-Up

Fazit frühe Bindungsprobleme, Kindesvernachlässigung und kumulierende Belastungen sind erhebliche Risikofaktoren für die Entwicklung und Gesundheit bis ins Erwachsenenalter eingeschränkte elterliche Beziehungs- und Erziehungskompetenzen sind gleichermaßen begleitendes Risiko ebenso wie wichtiger Ansatzpunkt für frühe Prävention/ Beratung/Therapie Prävention/Beratung/Therapie muss umfassend ansetzen und Eltern befähigen, die Verantwortung und Sorge für ihr Kind besser wahrzunehmen I

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! „Es gibt keine großen Entdeckungen und Fortschritte, solange es noch ein unglückliches Kind auf Erden gibt.“ Albert Einstein * 1889 Ulm Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!