Gesundheitsmanagement II – 03.04.2019 Dipl.-Kfm. Markus Krohn Wissenschaftlicher Mitarbeiter Lst. für Allgemeine Betriebswirtschaftslehre und Gesundheitsmanagement Universität Greifswald

Agenda Überblick Monistische vs. Duale Finanzierung Pflegesätze vs. Fallpauschalen Budgetierung

1. Überblick

Überblick - Leistungen Leistungen des stationären Sektors Krankenhausleistungen Allgemeine Krankenhausleistungen Teilstationäre Krankenhausbehandlung Vollstationäre Krankenhausbehandlung Wahlleistungen Ärztliche Wahlleistungen Nichtärztliche Wahlleistungen Leistungen nach SGB V Ambulantes Operieren im Krankenhaus Vorstationäre Krankenhausbehandlung Nachstationäre Krankenhausbehandlung Belegärztliche Leistungen Stationäre (Alten-)Pflege …

Überblick – stationär vs. ambulant

2. Monistische vs. Duale Finanzierung

Monistische vs. Duale Finanzierung

Monistik Ursprung: Philosophie: Erkenntnistheoretische Einheitslehre  Einheit, aus einer Hand, einheitlich Allgemeine Definition: Finanzierungssystem, in dem die Finanzverantwortung sowohl für die Betriebs- als auch für die Investitionskosten lediglich einem Kostenträger zugeordnet ist Gesundheitswesen: Krankenversicherer tragen allein die Verantwortung für Betriebs- und Investitionskosten. Implementierung: ambulante ärztliche Versorgung stationäre Rehabilitation

Dualistik Inhalt: Trennung der Finanzierung von Vorhaltekosten und Betriebskosten, d.h. Staat trägt Investitionskosten, Krankenkassen die laufenden Ausgaben Begründung: Investitionsstau: Durch Überforderung der Krankenkassen kam es zu einem Investitionsstau Sozialstaatsprinzip: Sicherung der Krankenhausversorgung ist staatliche Aufgabe Erwerbswirtschaft: Krankenhäuser werden teilweise als nicht-erwerbswirtschaftlich gesehen. Damit sollte der Staat sich beteiligen

Dualistik im KHG Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Krankenhausfinanzierungsgesetz, KHG 1972) Investitionskosten: Bund und Länder Betriebskosten: Krankenkassen

Finanzierung in der Dualistik Investitionskosten Zuweisung der staatlichen Investitionsförderung auf Antrag (Krankenhauserrichtung, Erstausstattung, Wiederbeschaffung notwendiger Anlagegüter), falls das Krankenhaus im Investitionsprogramm des Landes aufgenommen ist Pauschalbeträge Förderung von kl. baulichen Maßnahmen unterhalb gewisser Kostengrenzen sowie von kurzfristigen Anlagegütern Grundstückskosten vom Träger aus Eigenmitteln zu tragen Kapitalmarktfinanzierung Einkünfte aus Insourcing Laufende Ausgaben Fallpauschalen etc.

Probleme der Dualen Finanzierung Anstieg der Krankenhauskosten Deutlich über der Wachstumsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der GKV-Mitglieder, d.h. der Beitragssatzanstieg der Krankenkassen seit 1992 (von 9,2 % in 1973 auf 13,6 % in 1998 – zw. 14,8 und 16,3% in 2019) ist primär auf die Ausgabenentwicklung im Krankenhausbereich zurückzuführen Abkopplung der Investitionsförderung vom Wachstum des Bruttoinlandsprodukts Krankenhausförderung bleibt immer stärker hinter der gesamt-wirtschaftlichen Entwicklung zurück (Investitionsstau geschätzt 25-50 Mrd. Euro) Autonomie Durch Übertragung der Planungs- und Entscheidungskompetenz auf die Länder kommt es zu einer Einschränkung der betrieblichen Autonomie und des eigenständigen wirtschaftlichen Handelns …

Probleme der Dualen Finanzierung … Rationalisierungsstopp Eine Erhöhung der Investitionen führt zu einer Reduktion der Betriebsausgaben, d.h. eine duale Finanzierung verhindert das Erreichen einer gesamtbetrieblichen Effizienz Verhinderung langfristiger Planung, Stärkung der Bürokratie Durchsetzbarkeit Strategie der „zugänglichen Töpfe“, d.h. bei verschiedenen Investitionsalternativen wird nicht die mit den niedrigsten Gesamtkosten, sondern jene gewählt, die bei den Verhandlungen am ehesten durchsetzbar ist

Probleme der Dualen Finanzierung … Bettenabbau Abhängigkeit der pauschalen Investitionsförderung von der Bettenzahl verhindert Anreize, Überkapazitäten zu vermindern Diskontinuierliche Förderung Die Bindung der Investitionsfördermittel an die Haushaltslage der Länder sorgt für diskontinuierliche Förderung Politischer Einfluss

Entwicklung der KHG-Mittel, des BIP und der bereinigten Kosten (indexiert) Quelle: Deutsche Krankenhaus Gesellschaft - Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern – Stand August 2015

KHG-Mittel von 1991 bis 2010 pro Bett je Bundesland Deutsche Krankenhausgesellschaft (2011). www.dkgev.de/media/file/8198.RS275-10_Anlage_Bestandsaufnahme_2010_160910.pdf

3. Pflegesätze vs. Fallpauschalen

Pflegesätze versus pauschalierte Finanzierung Übersicht: Tagesgleiche Pflegesätze Sonderentgelte Fallpauschalen

Tagesgleiche Pflegesätze Prinzip: Für jeden Tag wird ein einheitliches Entgelt erstattet Varianten: Einheitlicher Pflegesatz (für alle Abteilungen eines KHs) Differenzierte Pflegesätze Basispflegesatz: Entgelt für die Unterbringung und allgemeine Versorgung des Patienten; für alle Abteilungen gleich Ausnahme möglich, z. B. : Pädiatrie Abteilungspflegesatz: Entgelt für die medizinische / pflegerische Leistung; für jede Abteilung individuell ermittelt

Pflegesatzberechnung Retrospektiv (bis 31.12.85) = „Selbstkosten eines sparsam wirtschaftenden und leistungsfähigen KH‘s werden ersetzt“ Prospektiv (ab 1.1.86) = Im Voraus wird vereinbart, wie viel das KH für Leistungserbringung erhält - somit Gewinne und Verluste möglich - Problem: Leistungsdefinition

Abteilungspflegesatz Berechnung der Kosten pro Abteilung und Leistung, d.h. Kostenstellenrechnung Kostenträgerrechnung Leistungs- und Kalkulationsaufstellung als gesetzlich vorgeschriebener Betriebsabrechnungsbogen notwendig

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme

Tagesgleiche Pflegesätze: Probleme Tendenz zur Verweildauerverlängerung Fehlende Anreize zur Investition, soweit sie die Verweildauer verkürzen könnte Folge: Pauschale Entgelte

Fallpauschalen Inhalt: Mit den Fallpauschalen werden die allgemeinen Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet, für den ein Entgelt in einem bestimmt ist. Umfang: Deckung aller Kosten eines Behandlungsfalles

Fallpauschalen Fallgewinn und -verlust Falls Fallkosten < Fallpauschale: Gewinn Falls Fallkosten > Fallpauschale: Verlust I.d.R. sind die Fallpauschalen so errechnet, dass ein durchschnittliches Krankenhaus bei einem Fall mit durchschnittlicher Verweildauer seine Kosten gerade deckt. Folge: Verweildauerverkürzung führt zu Gewinn

Fallpauschalen

Fallpauschalen

4. Budgetierung

Budgetierung Inhalt: Arten von externen Budgets Externe Budgets: Das prospektive Budget ist die maßgebliche Vergütungsform für die allgemeinen Krankenhausleistungen. Seit Einführung der Bundespflegesatzverordnung 1986 ist ein mit den Kostenträgern zu vereinbarendes Budget die maßgebliche Erlösform. Pflegesätze/Fallpauschalen haben nur eine Funktion als Abschlagszahlung auf das Budget Interne Budgets: (hier nicht relevant) Arten von externen Budgets Feste Budgets Variable Budgets Globalbudget

Feste Budgets Inhalt: Budget wird nicht an Belegungsschwankungen angepasst, d.h. es bleibt auch bei Leistungserhöhung/-senkung konstant Grundgedanke: Leistungsniveau ist durch Versorgungsauftrag gegeben. Ein effizient arbeitendes Krankenhaus wäre dann in der Lage, Gewinne zu machen, d.h. es besteht ein Anreiz, wirtschaftlich zu arbeiten

Feste Budgets Kellertreppeneffekt: Folgen: Budgets werden oftmals an Selbstkosten angepasst, d.h. Wirtschaftliches Handeln wird in der nächsten Periode bestraft. Wer anfängt zu sparen, fällt Stufe für Stufe in den Keller hinunter. Bei einem festen Budget kann dieser Effekt nicht auftreten, d.h. Wirtschaftlichkeitsgewinne bleiben langfristig im Krankenhaus Folgen: Feste Budgets führen zu konstanter Belastung der gesetzlichen Krankenversicherung sowie zu massiven Härten für Krankenhäuser mit Versorgungsauftrag

Erlöskurven bei festem Budget

Entgeltung Abrechnung gegenüber Krankenkassen täglich bei Entlassung Entgelt durch Pauschalen als Abschlagszahlung Ausgleichszahlung am Jahresende Belegung < geplante Belegung: Erlöse sind geringer als das Budget, d.h. am Jahresende besteht eine Forderung des Krankenhauses an die Krankenversicherungen in Höhe der Differenz zwischen Budget und Erlösen Belegung = geplante Belegung (Punktlandung): Kein Ausgleich nötig Belegung > geplante Belegung: Erlöse sind höher als das Jahresbudget, d.h. die Krankenversicherung hat einen Rückzahlungsanspruch gegen das Krankenhaus in Höhe der Differenz zwischen Erlösen und Budget

Festes Budget Gewinn und Verlust: Falls die Belegung geringer als die geplante Belegung ist, kann ein Gewinn erzielt werden Folge: Krankenhäuser werden versuchen, ihre Leistungen möglichst gering zu halten. Allerdings hat das zur Folge, dass sie im nächsten Jahr Budgetkürzungen hinnehmen müssen. Entsprechend wird eine „Punktlandung“ versucht

Flexibles Budget Inhalt: Das Budget eines Krankenhauses hängt in geeigneter Weise von der Auslastung bzw. Leistung ab. Gründe für flexible Budgets: Risiko von Mehrleistungen: Nicht alle Mehrleistungen sind krankenhausbedingt (z. B. Epidemie) und deshalb dem Krankenhaus anzulasten Kostenstruktur: Da ein Teil der Kosten fix ist, führt eine starre Budgetierung zu einem unrealistischen Plankostenverlauf. N.B.: Es handelt sich nur um fixe Kosten, die pflegesatzfähig sind (Personalkosten, Heizkosten, Reinigung...). Besser wäre hier der Begriff „Nichtpatientenvariabel“

Flexibles Budget inkl. Ausgleichsregelungen Abschlagszahlung Aus- gleich 100 % Budget Verlust Plankostenkurve 60% Verlust Aus- gleich 20 % Leistungsmenge Plan Leistungsmenge

Flexibles Budget Flexibles Budget erlaubt z.T. nur an einem Punkt eine Kostendeckung: Planbelegung Extremer Zwang zu Rationalisierung (d.h. eigene Plankostenkurve liegt unterhalb der gesetzlich angenommenen Plankostenkurve Punktlandung Stetige Veränderungen, aktueller gesetzlicher Rahmen in Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG §4 Vereinbarung eines Erlösbudgets

Mindererlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) Mindererlöse werden ab dem Jahr 2007 grundsätzlich zu 20 vom Hundert ausgeglichen „20% für nicht erbrachte Leistungen“ Mindererlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte werden nicht ausgeglichen. „kein Erlös für nicht erbrachte Leistungen“ Mindererlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen.

Mehrerlösausgleich (§ 4 Abs. 3 KHEntgG) Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für Arzneimittel und Medikalprodukte und aus Fallpauschalen für schwerverletzte, insbesondere polytraumatisierte oder schwer brandverletzte Patienten werden zu 25 vom Hundert (…) ausgeglichen „25% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 75% darf das Krankenhaus behalten“ sonstige Mehrerlöse (werden) zu 65 vom Hundert ausgeglichen „65% der Pauschale müssen zurückgezahlt werden, 35% darf das Krankenhaus behalten“ Mehrerlöse aus Zusatzentgelten für die Behandlung von Blutern (…) werden nicht ausgeglichen. „keine Rückzahlung, 100% verbleiben beim Krankenhaus“ Für Fallpauschalen mit einem sehr hohen Sachkostenanteil sowie für teure Fallpauschalen mit einer schwer planbaren Leistungsmenge, insbesondere bei Transplantationen oder Langzeitbeatmung, sollen die Vertragsparteien im Voraus einen (…) abweichenden Ausgleich vereinbaren

Fixkostendegressionsabschlag Abweichend von Absatz 2 Satz 2 ist für mit Fallpauschalen bewertete Leistungen, die im Vergleich zur Vereinbarung für das laufende Kalenderjahr zusätzlich im Erlösbudget berücksichtigt werden, ein jeweils für drei Jahre zu erhebender Vergütungsabschlag von 35 Prozent (Fixkostendegressionsabschlag) anzuwenden. Abschlag: 35% „Geplante Mehrleistungen werden müssen mit einem „Rabatt“ von 35% angeboten werden“ nicht anzuwenden bei Transplantationen, Polytraumata, schwer verbrannten Patienten, Versorgung Frühgeborener, Leistungen mit Sachkostenanteil größer 2/3 (…)

Globalbudget z.B: Landesweite Gesamtvergütung wird auf die Leistungserbringer aufgeteilt, wie z. B. die EBM-Summen bei Ärzten Beispiel Gesamtbudget = 100.000.000 Euro Ansprüche der Krankenhäuser gemäß vorher verhandelter Pflegesätze: 110.000.000 Euro, d.h. 10 % mehr Folge: Jeder bekommt nur 10/11 von seinen Pflegesatzansprüchen

Globalbudget Vorteil Nachteil Garantierte Einhaltung des Budgets Freie Wettbewerbsentwicklung unter den Krankenhäusern Lineare Kürzung bei Überschreitung des Gesamtbudgets Nachteil Kein Anreiz zum Sparen Erlösausweitung auf Kosten der anderen Krankenhäuser Ausscheiden der schwächeren Partner aus dem Krankenhausmarkt

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Dipl.-Kfm. Markus Krohn Universität Greifswald Friedrich-Loeffler-Straße 70 17489 Greifswald markus.krohn@uni-greifswald.de