AUA 2017, Boston 12.05. – 16.05.

BPS Gutartige ProstatAERKRANKUNG Vorschlag: gesprochene Einleitung (inhaltlich! Nicht wörtlich!): „Liebe ….usw… ausgewählten Topics zum BPS… … einige Daten, sowohl konservativ als auch operativ…“

Comparison of a Mexican Visual Analog Scale vs IPSS in the Evaluation of Lower Urinary Tract Symptoms in a Low Socio-Cultural Level Population Diego Preciado Estrella et al. MP13-01 Ergebnisse: Ausfüllen des IPSS Score für Subgruppen problematisch In unseren Praxen haben wir Patienten mit Sprachschwierigkeiten, des Weiteren haben viele Patienten nicht so selten Verständnisprobleme; insbesondere bez. der Frage nach der Nykturie, die auf den diversen IPPS-Bögen der Industrie unterschiedlich (und missverständlich) formuliert sind. Alternative => Visuelle Skala, vorgestellt von mexikanischen Urologen

Comparison of a Mexican Visual Analog Scale vs IPSS in the Evaluation of Lower Urinary Tract Symptoms in a Low Socio-Cultural Level Population Diego Preciado Estrella et al. MP13-01 Ergebnisse: Ausfüllen des IPSS Score für Subgruppen problematisch 42% der Patienten benötigten Hilfe beim Ausfüllen des IPSS aufgrund sozio-intellektueller Limitationen Zeitdauer zum Ausfüllen IPSS 4,8 Minuten Zeitdauer zum Ausfüllen „Visual Scale“ 2,6 Minuten

New Visual Analog Scale (Gea Scale) 01. Frequenz GEA Scale 02. Nykturie GEA Scale 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 03. Strahl GEA Scale 04. Kraftaufwand GEA Scale Hier dargestellt, die vom Patienten auszufüllende visuelle Skala 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Adaptiert nach: Estrella et al. MP13-01, AUA 2017

Normal ≤ 7 Mild = 8 bis 17 Moderat = 18 bis 27 Schwer ≥ 28 New Visual Analog Scale (Gea Scale) 05. Intermittenz GEA Scale 06. Tenesmus GEA Scale 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 07. Drang GEA Scale 08. Lebensqualität GEA Scale Ein interessanter Ansatz, der im Praxisalttag hilfreich sein könnte. Die Zahlen unterhalb der ausgewählten Abbildungen werden zusammengezählt. Auswertung: Normal ≤ 7 Mild = 8 bis 17 Moderat = 18 bis 27 Schwer ≥ 28 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Normal ≤ 7 Mild = 8 bis 17 Moderat = 18 bis 27 Schwer ≥ 28 Adaptiert nach: Estrella et al. MP13-01, AUA 2017

Ergebnisse: (5ARi versus Placebo) 5-Alpha Reductase Inhibitors for Male Lower Urinary Tract Symptoms: A Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis Herney Garcia-Perdomo et al. MP09-16 Studie: Cochrane-Review von 18 Studien (aus 2604 überprüften Dokumentationen) mit 16.142 Patienten bezüglich 5ARI vs Placebo und 5ARI vs Alphablocker Ergebnisse: (5ARi versus Placebo) 5ARIs führten zu einer geringfügigen Reduktion des Symptomen-Scores (median) um 1,5 (95% CI -1,9 to -1,1); im Vergleich zu Placebo (geringe Evidenz-Qualität) Signifikante Nebenwirkungen waren mit Placebo vergleichbar risk ratio (RR) 0,9 (95 CI 0,8 to 1,1; geringe Evidenz-Qualität). 5 ARIs sind weit verbreitet in der BPS-Therapie, entweder als Mono-Therapie bei größeren Drüsen oder in Kombination. 5 ARIs werden von der Industrie heftig beworben. Die Cochrane Studie geht der Frage nach der tatsächlichen Therapie-Effizienz nach.

Ergebnisse: (5ARI versus Alphablocker) 5-Alpha Reductase Inhibitors for Male Lower Urinary Tract Symptoms: A Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis Herney Garcia-Perdomo et al. MP09-16 Ergebnisse: (5ARI versus Alphablocker) Geringfügige Verbesserung des Symptomen-Scores Mögliche Reduktion des Harnverhalt-Risikos Geringfügige Reduktion der Operationspflicht (32 auf 1.000 Patienten 95% CI 38 – 23) mit moderater Evidenz-Qualität Die Daten dieser Cochrane-Analyse sind durchaus vor dem Hintergrund der breiten Anwendung ernüchternd. Außer einer möglichen Reduktion des Risikos des Harnverhalts und einer eher statistischen Vermeidungsrate von operativen Eingriffen, bleibt nicht mehr viel. Sollte die Indikation aufgrund der Kosten/Nutzen Relation eingeschränkt werden?

5-Alpha Reductase Inhibitors for Male Lower Urinary Tract Symptoms: A Cochrane Systematic Review and Meta-Analysis Herney Garcia-Perdomo et al. MP09-16 Schlussfolgerung: 5ARIs allein könnten den IPSS und das Harnverhalt-Risiko im Vergleich zu Placebo reduzieren (may reduce) Verglichen mit Alphablockern könnten sie vielleicht (probably reduce) das Risiko einer chirurgischen Intervention geringfügig und das Risiko eines akuten Harnverhalts ebenfalls geringfügig (may reduce) reduzieren Die Daten dieser Cochrane-Analyse sind durchaus vor dem Hintergrund der breiten Anwendung ernüchternd. Außer einer möglichen Reduktion des Risikos des Harnverhalts und einer eher statistischen Vermeidungsrate von operativen Eingriffen, bleibt nicht mehr viel. Sollte die Indikation aufgrund der Kosten/Nutzen Relation eingeschränkt werden? => Diskussion!

Finasteride Monotherapy before TURP: Significant Improvement in Early Postoperative Quality of Life Ahmed Ali et al. MP13-07 Methoden: 5mg Finasterid 6 Wochen vor TUR-P vs Standard ohne Finasterid Prospektive Studie, Single Center, 115 Pat. / 98 ausgewertet Beide Gruppen identisch bezüglich: IPSS Flow Restharn VProstata Auswertung: intraoperativ: Hb-Konzentration im Serum und Spülflüssigkeit 1. Tag post-op: Hämatokrit korrigierte Hb-Konzentration 1 Monat post-op: IPSS, Speicher- und Miktions-Subscores, QoL Ergebnisse: Signifikant weniger Blutverlust (p = 0,001) für die Finasterid-Gruppe Größere Verbesserungen des QoL (p = 0,03) Kein Unterschied bez. der IPSS-Subscores (Speichern / Miktion) Im Gegensatz zur Cochrane Studie ermutigende Daten für die 5-Alpha-Reduktasehemmer. Interessant insbesondere für Patienten mit Komorbiditäten, für die ein Hb-Abfall ein Risiko darstellt und für Pat. unter ASS? Praktikabel in der Praxis? Im Grunde kein großer Aufwand für einen signifikanten Vorteil für den Patienten.

Studie: Methoden: National Health Insurance Research Database Continuous use of antimuscarinics after TURP in BPH patients with storage symptoms requiring antimuscarinics before surgery – a nationwide population-based study Eric Yi-Hsiu Huang et al., MP09-15 Studie: Auswertung der Häufigkeit post-operativer anticholinerger Medikation nach TUR-Prostata Methoden: National Health Insurance Research Database 2006 bis 2010 2.224 Pat. mit Spasmolytika 6 Monate vor TURP

Ergebnisse: Schlussfolgerung: Continuous use of antimuscarinics after TURP in BPH patients with storage symptoms requiring antimuscarinics before surgery – a nationwide population-based study Eric Yi-Hsiu Huang et al., MP09-15 Ergebnisse: Notwendigkeit weiterer anticholinerger Medikation post-op: 26,4 % in den ersten 3 Monaten 10,8 % nach 1 Jahr ca. 10 % nach 2 Jahren Schlussfolgerung: Anteil der Patienten nach TUR-P unter anticholinerger Medikation im ersten Jahr rückläufig und dann konstant Diskussion: Entsprechen diese Daten den Erfahrungen in unseren Praxen (eher nein?) Frage der Qualität der TUR-Prostata?

Minimal invasive Operationsverfahren des BPS Rationale: TUR-Prostata nur „Goldstandard“ für den „Standard-Patienten“ TUR-P nicht geeignet für: Patienten unter Antikoagulation Patienten mit signifikanten Komorbiditäten Patienten mit Wunsch des Erhalts der antegraden Ejakulation Vielversprechende Alternativen mit guten Daten: Heißer Wasserdampf (Rezūm® System) Urolift Die meisten alternativen Verfahren der letzten 15 Jahre (diverse Sidefire-Laser, Interstitieller Laser, TUNA) scheiterten an den Langzeitdaten im Vergleich zur TUR-P und am IQWiG, welches von neuen Verfahren mindestens eine langfristige Gleichwertigkeit hinsichtlich der Effektivität, gepaart mit einem Vorteil fordert. Zum Teil waren die Studien zwar nicht von ausreichender Qualität, grundsätzlich aber ist die IQWiG-Beurteilung scheuklappenartig und patientenfeindlich. Minimal invasive Verfahren sind in erster Linie kein Ersatz für die TUR-P, sondern für den Dauerkatheter (SPK im besten Fall) für die TUR-ungeeigneten Patienten.

Thermal water vapor (Rezūm® System) Minimally Invasive Prostate Convective Water Vapor Energy Ablation: A Multicenter, Randomized, Controlled Study for Treatment of LUTS Secondary to BPH McVary KT J Urol May 2016 Thermal water vapor (Rezūm® System) Injiziert in Transitionalzone und Mittellappen unter zystoskopischer Kontrolle https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26614889 Technik: Eine dünne Nadel wird in die Transitionalzone eingeführt, dann wird ca. 6-10 Sekunden Wasserdampf eingebracht, welcher sich im Gewebe verteilt und durch Kondensation die gespeicherte Energie abgibt. Dadurch kommt es zu einer Gewebedenaturierung.

197 Männer randomisiert (Aktiv 136, Kontrolle 61) Minimally Invasive Prostate Convective Water Vapor Energy Ablation: A Multicenter, Randomized, Controlled Study for Treatment of LUTS Secondary to BPH McVary KT J Urol May 2016 197 Männer randomisiert (Aktiv 136, Kontrolle 61) Reduktion des IPSS 11,2 ± 7,6 IPSS Score Reduktion nach 2 Wochen > 50 % nach 3, 6 und 12 Monaten, Zunahme Peak Flow Rate 6,2 ml /sec nach 3 Monaten stabil über 12 Monaten (p < 0,0001) Keine erektile Dysfunktion Nebenwirkungen waren mild und kurzfristig Studiendesign: Einfach-blinde Randomisierung - Op : Kontrolle => 2:1 – Kontrolle. Starre Zystoskopie mit aktiven Behandlungsgeräuschen, cross-over nach 3 Monaten der Kontrollgruppe. Gute kurzfristige Daten, aber das hatten „Eintagsfliegen“ der minimal invasiven Prostata-Op-Methoden auch nicht so selten (z.B. ILK, TUNA) Eine interessante Technik; (Wasser „ist im Trend“) Eine weitere wasserbasierte Technik, die Aquablation, bei der ein dünner Wasserstrahl statt Laser zur Enukleation genutzt wird, wurde ebenfalls in Boston mit guten Daten vorgestellt.

Symptomen-Score (IPSS) Qmax Ergebnisse (ml/sec) Minimally Invasive Prostate Convective Water Vapor Energy Ablation: A Multicenter, Randomized, Controlled Study for Treatment of LUTS Secondary to BPH McVary KT J Urol May 2016 a b Therapie Kontrolle Therapie Kontrolle 30 20 16.1 18 15.4 14.9 25 21.9 16 17.5 14 20 22.0 9.9 12 Symptomen-Score (IPSS) 15 Qmax Ergebnisse (ml/sec) 10 10.8 8 10.4 10 6 10.6 9.8 10.2 4 5 2 Baseline Baseline Die statistisch sign. stabile Zunahme des Peak Flow ist gemäß der Graphik allerdings nicht unbedingt nachvollziehbar (Verschlechterung des post-op. Ergebnisses um 7,5% nach 1 Jahr). Vor dem Hintergrund des Mantras der Nachhaltigkeit (IQWiG), müssen die längerfristigen Daten in den nächsten Jahren abgewartet werden. Deutlich nachhaltigere Daten – und bereits aktuell in Deutschland verfügbar – wurden bez. des Urolift präsentiert => nächste Folien Graphik: Symptomen-Score (IPSS) und Qmax Ergebnisse nach Schein-Prozedur und PUL cross-over 3 Monate 6 Monate 12 Monate 3 Monate 6 Monate 12 Monate Adaptiert nach: McVary KT J Urol May 2016, AUA 2017

Urolift-Technik Urolift-Zentren in Deutschland: Wilhelmshaven Lübeck Hannover Köln Freiburg Weiden München Hamburg Tübingen Kassel https://www.urolift.de/patients/find-a-doc.html Oben: Das Prinzip der Anker, die die Seitenlappen komprimieren Unten: Das Ergebnis. Aus dem Prinzip der Technik wird verständlich, dass ein prominenter Mittelappen eine relative Kontraindikation ist (es sei denn, man kombiniert eine TUR-P des ML für die Patienten, die eine antegrade Ejakulation behalten wollen).

Ergebnisse: 4 Jahre nach Crossover Crossover Study on the Prostatic Urethral Lift (PUL): 4 Year Results Henry Woo et al. MP 27-18 Methoden: Prospektive, Sham-kontrollierte Studie, 53 Patienten mit LUTS Crossover nach 3 Monaten 4-Jahres-Ergebnisse IPSS, QoL, BPH II, Peak Flow, Sexualfunktion und Komplikationen Ergebnisse: 4 Jahre nach Crossover IPSS, QoL, BPH II – Scores verbessert: (45 %, 49 % und 44 % resp. p < 0,001). Besserung medianer Peak Flow um 50% (p = 0,01) Keine erektile Dysfunktion 4-Jahres-Daten; Sham = Scheineingriff (es wurde nur eine Zystoskopie mit vorgespieltem OP-Manöver in Lokalanästhesie durchgeführt). => Graphik nächste Folie

Crossover Study on the Prostatic Urethral Lift (PUL): 4 Year Results Henry Woo et al. MP 27-18 Symptome (IPSS) und Peak Flow Raten (Qmax) Reaktion nach Scheineingriff (Sham) und Crossover PUL 30 IPSS Qmax 25 20 IPSS und Qmax (mL/sec) 15 10 5 Nachhaltige Verbesserung nach Crossover über 4 Jahre, bestätigt durch eine weitere Studie mit 5-Jahresdaten Sham Crossover PUL 1 3 1 3 6 12 24 36 48 Adaptiert nach: Woo et al. MP 27-18, AUA 2017

Minimal Invasive Prostatic Urethral Lift (PUL) Efficacious in a Large Percentage of TURP Candidates: A Multi-center German Study after Two Years Karl-Dietrich Sievert et al. MP02-19 Studiendesign: 212 zur TUR-P zugewiesene Patienten konnten wählen zwischen TUR-P und PUL; einziger Ausschluss: prominenter ML 85 wählten PUL in Allgemeinnarkose oder Lokalanästhesie 2 - 7 Implantate im Median in 57 Minuten (35 – 90 min) Ergebnisse: (nach 2 Jahren) mittlerer Qmax, Restharn, IPSS, und QoL signifikant verbessert (p < 0,001) Sexualfunktion unverändert oder sogar verbessert 11 Therapieversager, (2 Re-PUL; 9 TUR, davon 4 auch TUR-Vers.) Nicht nur als „Notlösung“ bei TUR-P ungeeigneten Patienten eine – nach bisherigen mittelfristigen Daten – Alternative zur TUR-P, sondern auch im direkten Head to Head- Vergleich. Insbesondere also auch eine TUR-P Alternative für Patienten, die auf eine unveränderte Sexualfunktion Wert legen. 38 % der PUL-Patienten dieser Studie waren erheblich obstruktiv und hätten nach bisherigen Kriterien keine PUL angeboten bekommen (Zitat aus der Studie). Kritisch: Die langen Operationszeiten, offensichtlich ist doch eine deutliche Lernkurve notwendig. In Deutschland mittlerweile mehrere Zentren mit BPS-Spezialisten.