Ein Regionalbudget für die Psychiatrie Vom Fall zum Menschen Zentrum für Psychosoziale Medizin Psychiatrie  Psychotherapie  Psychosomatik Ein Regionalbudget für die Psychiatrie Vom Fall zum Menschen Arno Deister Prof. Dr. med. Ärztlicher Direktor des Klinikums Itzehoe ■ Chefarzt des Zentrums für Psychosoziale Medizin Stellvertretender Vorstandsvorsitzender des 6K-Krankenhaus-Verbundes Mitglied im Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde

Die Ambivalenz der aktuellen Gesundheitspolitik  Die Situation des Gesundheitswesens in Deutschland ist weiterhin gekennzeichnet durch einen steigenden Ressourcenbedarf und Ressourcenverbrauch Regionale Verantwortung als Basis für ein zukunftsfähiges Entgeltsystem; 2011 Leistungsausweitungen und Kostensteigerung Medizinischer Fortschritt Veränderte Erwartungen Demografische Entwicklung Anreizorientierte Überkapazitäten Fehl- und Unterversorgung Chronisch kranke Menschen Multimorbide Menschen Ältere Menschen Menschen mit Migrationshintergrund Bedarfsorientierte Defizite Die Situation des Gesundheitswesens in Deutschland ist weiterhin gekennzeichnet durch einen steigenden Ressourcenbedarf und Ressourcenverbrauch Regional bezogene psychiatrische Budgets – Arno Deister – Klinikum Itzehoe – www.klinikum-itzehoe.de

Paradigmen-Wechsel  Wechsel von dem traditionellen Anbieter- und sektororientierten Versorgungssystem in ein zukunftsweisendes populationsorientiertes und sektorübergreifendes Versorgungssystem Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen; 2009 Anforderungen an ein zukunftsfähiges System für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Möglichkeit zu individueller und flexibler Behandlung Stärkung des sozialen Bezugs Teilhabe am sozialen und Arbeitsleben Förderung der ambulanten gegenüber der stationären Behandlung Sicherstellung langfristiger rehabilitativer Konzepte Vernetzung der bestehenden Angebote in der Region Sicherstellung ausreichender personeller Ressourcen Regional bezogene psychiatrische Budgets – Arno Deister – Klinikum Itzehoe – www.klinikum-itzehoe.de

Wo stehen wir ? … in der Psychiatrie und Psychotherapie Die bestehenden Sektorengrenzen zwischen verschiedenen Behandlungssettings behindern eine integrative Behandlung in der Psychiatrie und Psychotherapie zeitweise gravierend. Die integrierte Versorgung nach §140a SGB V hat zu einer Quersubventionierung aus der Psychiatrie geführt. Für stärker ambulant geprägte Behandlungsverläufe werden Kliniken in der Regel finanziell bestraft Das OPS-System verstärkt dieses Problem Die Zukunft psychiatrischer Kliniken muss sich vom Bett lösen

Wenn nicht bald eine Weiche kommt sind wir verloren

Finanzierungssystems Struktur des Finanzierungssystems Struktur des Versorgungssystems Qualität der Versorgung

Was ist ein Regionales Budget Das Prinzip Ein Gesamt-Budget von allen Kassen für alle Patienten und alle Diagnosen Unabhängig vom Behandlungs-Setting (stationär, tagesklinisch, ambulant in der Klinik, zu Hause) Garantiert für mehrere Jahre Bisher nur für den klinischen Bereich 27.11.2018 7

Möglichkeiten der Pauschalierung Pauschalierung von (stationären) Fallkosten DRGs Pauschalen mit Bezug auf die Diagnose Integrierte Versorgung Ambulante Netzwerke Pauschalen mit Bezug auf den (Behandlungs-)Tag KHRG / OPS Pauschalen mit Bezug auf die Person Persönliches Budget Pauschalen mit Bezug auf die Region bzw. Population Regionales Budget

Die Modellregion Im Kreis Steinburg (Schleswig-Holstein) gibt es ein Regionales Psychiatrie-Budget seit 2003 Erfahrung bisher aus fast 20.000 Behandlungsepisoden in 9 Jahren Regionale Pflichtversorgung seit 1976 durch das Klinikum Itzehoe Gut ausgebautes komplementäres Versorgungsangebot (Zu) wenig niedergelassene Psychiater und Psychotherapeuten Regionale Budgets außerdem in Rendsburg-Eckernförde, Dithmarschen, Nordhausen, Herzogtum-Lauenburg und Nordfriesland

Präventive Maßnahmen werden ökonomisch sinnvoll Warum eigentlich ein Regionales Budget Der Steuerungseffekt Eine zu lange Behandlung von Patienten ist ökonomisch für das Krankenhaus nicht sinnvoll Eine zu kurze Behandlung führt zu steigenden Kosten bei erneuter Erkrankung des Patienten und der Notwendigkeit der Wiederaufnahme (keine erneute Bezahlung) Präventive Maßnahmen werden ökonomisch sinnvoll Die Behandlung wird stärker integrativ 27.11.2018 10

Die Behandlung wird viel ambulanter Warum eigentlich ein Regionales Budget Vom Fall zum Menschen Die Behandlung wird viel ambulanter Die Beziehungskonstanz verbessert sich Alle Mitarbeiter arbeiten in jedem Setting Psychotherapie ist weniger an den Methoden und mehr an den Bedürfnissen der Menschen orientiert Tagesklinische Behandlung erfolgt zunehmend integrativ 27.11.2018 11

Strukturelle Veränderungen Nov-18

Zahl der behandelten Menschen pro Jahr (ohne Therapiebereich Glückstadt) Nov-18

Durchschnittliche Dauer in stationärer Behandlung pro Jahr Kumulierte Verweildauer in Tagen (alle Patienten) Nov-18

Durchschnittliche Dauer in stationärer Behandlung pro Jahr Kumulierte Verweildauer in Tagen (nur stationär behandelte Patienten) Nov-18

Was hat sich geändert? Vier Beispiele Tages- und nachtklinische Versorgung von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen „Need adapted treatment“ für Menschen mit psychotischen Erkrankungen Individualisierung der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen Engere Zusammenarbeit im Gemeindepsychiatrischen Verbund 27.11.2018 17

Tages- und nachtklinische Versorgung von Menschen mit Abhängigkeitserkrankungen 1 Beispiel Tagesklinische Behandlung als Regelbehandlung nach stationärer Entgiftung Möglichkeit der (begleitenden) nachtklinischen Behandlung Enge Zusammenarbeit mit Anbieter für ambulante Sucht-Rehabilitation „Investition in Prävention“ Intervalle zwischen den Aufnahmen signifikant verlängert 27.11.2018 18

„Need adapted treatment“ für Menschen mit psychotischen Erkrankungen 2 Beispiel Ausbau der multiprofessionellen Teamarbeit Ausbildung von Mitarbeitern aller Berufsgruppen in systemisch orientierter Therapie Einführung der Prinzipien der Behandlungskonferenz und Netzwerkgespräche Setting-übergreifende Therapiekonzepte Beginn mit Home-Treatment (insbesondere bei Ersterkrankung) 27.11.2018 19

Durchschnittliche Dauer in stationärer Behandlung pro Jahr Kumulierte Verweildauer: Trend 2002-2007 (alle Patienten) F2 F3 F6 F4 F1 F0

Diagnose und Behandlungsart 2007; n= 1.409

Individualisierung der Behandlung von Menschen mit Persönlichkeitsstörungen 3 Beispiel Umwandlung eines stationären Angebotes in ein tagesklinisches Angebot Insbesondere für Patienten mit Borderline-Störungen Ausgerichtet an den individuellen Bedürfnissen der Patienten mit verhaltenstherapeutischen und tiefenpsychologischen Therapieanteilen Zusätzlich nachtklinisches Angebot 27.11.2018 22

Engere Zusammenarbeit im Gemeindepsychiatrischen Verbund 4 Beispiel Durch MVZ verbesserte Beziehungskontinuität zu den behandelnden Ärzten Gespräche mit niedergelassenen Ärzten über Kooperation mit dem Regionalen Budget Enge Zusammenarbeit mit dem Sozialpsychiatrischen Dienst des Kreises Steinburg Vertrag mit abitato/Brücke SH 27.11.2018 23

Neufassung SGB V (§64b) Gegenstand von Modellvorhaben nach § 63 Absatz 1 oder 2 kann auch die Weiterentwicklung der Versorgung psychisch kranker Menschen sein, die auf eine Verbesserung der Patientenversorgung oder der sektorenübergreifenden Leistungserbringung ausgerichtet ist. Eine bestehende Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung bleibt unberührt. § 63 Absatz 3 ist für Modellvorhaben nach Satz 1 mit der Maßgabe anzuwenden, dass von den Vorgaben der §§ 295, 300, 301 und 302 sowie von § 17d Absatz 9 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes nicht abgewichen werden darf. § 63 Absatz 5 Satz 1 gilt nicht. Die Meldung nach Absatz 3 Satz 2 hat vor der Vereinbarung zu erfolgen. (2) Die Modellvorhaben nach Absatz 1 sind im Regelfall auf längstens acht Jahre zu befristen. Unter Vorlage des Berichts nach § 65 können die Krankenkassen und die Vertragsparteien bei den zuständigen Aufsichtsbehörden eine Verlängerung beantragen. (3) Dem DRG-Institut der Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes sind neben den nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes zu übermittelnden Daten von den Vertragsparteien des Modellvorhabens insbesondere auch Informationen zur vereinbarten Art und Anzahl der Patientinnen und Patienten, zu spezifischen Leistungsinhalten und den der verhandelten Vergütungen zu Grunde gelegten Kosten sowie zu strukturellen Merkmalen des jeweiligen Modellvorhabens mitzuteilen. Über Art und Umfang der zu meldenden Daten sowie zur Meldung von Modellvorhaben beim DRG-Institut schließen die Selbstverwaltungspartner nach § 17b Absatz 2 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes eine Vereinbarung. § 21 Absatz 4, Absatz 5 Satz 1 und 2 sowie Absatz 6 des Krankenhausentgeltgesetzes ist für die Vereinbarung und die Datenübermittlung entsprechend anzuwenden. (4) Private Krankenversicherungen und der Verband der privaten Krankenversicherung können sich an Modellvorhaben nach Absatz 1 und deren Finanzierung beteiligen.“ Nov-18

Evaluation von (Ergebnis-)Qualität Ebene des regionalen Versorgungssystems Hoher Anteil ambulanter Versorgung an der Gesamtversorgung durch das Krankenhaus Messung der Behandlungskontinuität ; niedrige stationäre Wiederaufnahmerate; Unterstützung im sozialen Bezugsraum Ebene der Organisation Kompetenz der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter sowie Milieu der Einrichtung Erfasst u.a. als Fähigkeit zum vernetzten Denken und spezifischer Informationsgewinnung Individuelle Ebene Reduktion von Krankheitssymptomen und Fähigkeit zur Teilhabe am sozialen Leben Erfasst als Verbesserung von Gesundheitsstatus, Lebensqualität und Zufriedenheit beim Patienten und seinen Angehörigen Regional bezogene psychiatrische Budgets – Arno Deister – Klinikum Itzehoe – www.klinikum-itzehoe.de

Was sind die nächsten Schritte? Die Diskussion über ein neues Entgeltsystem für die Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik muss geführt werden unter Berücksichtigung der besonderen Bedürfnisse psychisch kranker Menschen der regionalen Besonderheiten in der Versorgung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität aller psychiatrischen und psychotherapeutischen Behandlungsangebote aller im regionalen Kontext verfügbaren Angebote und deren Vernetzung Was sind die nächsten Schritte? Regional bezogene psychiatrische Budgets – Arno Deister – Klinikum Itzehoe – www.klinikum-itzehoe.de

Wir wollen keine anderen Patienten behandeln. Wir wollen unsere Patienten anders behandeln.

All models are wrong. But some are useful. George E.P. Box (1979) Robustness in statistics. Academic Press

Ich bedanke mich für Ihr Interesse