Die Festzuschüsse der GKV bei Zahnersatz – Ein kurzer Überblick Klaus-Dieter Ebel Abteilung Tarif BK

Die GKV leistet bei Zahnersatz nur einen prozentualen Zuschuss; seit 01.01.2005 wird dieser Zuschuss in Form von "befundbezogenen Festzuschüssen" gezahlt. Die Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem konkreten Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet.

Die Festzuschüsse betragen 50 %, 60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat. Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird – uunabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen – bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt. Was heißt das für den GKV-Versicherten?

Das SGB V kennt für die Zahnersatz-Versorgung drei Begriffe: Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie) Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätz- liche Elemente aufweist) Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. Implantat statt Brücke)

Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet werden kann, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privat-zahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahn-ersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+) Regelversorgung Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone – Kosten: 737,52 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 737,52 368,76 258,13 110,63

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+) Aufwendigere gleichartige Versorgung Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 1.539,63 368,76 1.170,87 939,93 230,94

Berechnungsbeispiele (mit Barmenia-Tarif ZGu+) Aufwendigere andersartige Versorgung Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung – Kosten: 3.342,59 EUR Rechnungs- betrag EUR GKV-Festzu­ schuss: 50% Eigenanteil ohne Tarif ZGu+ ZGu+-Erstat­ tungsbetrag Eigenanteil mit Tarif ZGu+ 3.342,59 368,76 2.973,83 2.472,44 501,39