Situationsadaptierte, patientenindividuelle Diagnostik  red flags beachten Chronifizierung vermeiden  yellow flags beachten red flags: Warnhinweise für spezifischen Kreuzschmerz z.B. neurologische Ausfälle, Harnverhalt, Stuhlverhalt, Fieber, Gewichtsverlust z.B. Vorerkrankungen, Verletzungen, familiäre Krankheitsgeschichte yellow flags: Risikofaktoren für chronischen Verlauf (psycho-soziale Faktoren) Pessimistisch resignative Einstellungen, Depressivität, Somatisierungstendenzen Anhaltende Belastungen im beruflichen Alltag, negativer Stress, niedrige Stellung in Jobhierarchie Rentenbegehren, sonstiger sekundärer Krankheitsgewinn Konflikte in der Familie / Partnerschaft Ängstliche Aufmerksamkeit hinsichtlich Schmerzen, Katastrophisierung, Hilf- / Hoffnungslosigkeit Maladaptive Coping-Strategie wie Vermeiden von Bewegung, körperliche Schonung

Zur optimalen Versorgung der Patienten ist das Zusammenspiel von Haus- und Fachärzten wichtig. HZV-Vertrag und Orthopädie-Vertrag regeln die Rahmenbedingungen. Auszug aus Anlage 17, §2 HZV-Vertrag, Punkt 5: Vertrag zur Versorgung in dem Fachgebiet der Orthopädie in Baden-Württemberg gemäß § 73c SGB V zwischen AOK Baden-Württemberg, Bosch BKK, MEDIVERBUND, BVOU, BNC sowie MEDI Baden-Württemberg vom 22.07.2013. Die Anhänge 5.1 , 5.2, 5.3, 5.4, 5.5, 5.6 und 5.7 zu Anlage 17 sind Bestandteile des HZV-Vertrags und vom HAUSARZT bei der Behandlung von orthopädischen Erkrankungen bzw. dem Verdacht darauf zu beachten, soweit sie die hausärztliche Tätigkeit sowie die Kommunikation zwischen HAUSARZT und am AOK-FacharztProgramm teilnehmenden Ärzten betreffen.

GEDA = Gesundheit in Deutschland aktuell Die GEDA-Studie: Teil des Gesundheitsmonitorings des Robert Koch-Instituts Das Robert Koch-Institut hat den Auftrag, wissenschaftliche Erkenntnisse zu erarbeiten, die für gesundheitspolitische Entscheidungen genutzt werden. Um etwas über den Gesundheitszustand der Bevölkerung aussagen zu können, sind aktuelle Gesundheitsdaten erforderlich. Einige Gesundheitsinformationen kommen aus der amtlichen Statistik oder von den Krankenkassen. Es gibt aber viele wichtige Themenbereiche, zu denen nur die Menschen selbst Auskunft geben können. Zum Beispiel zu ihrem gesundheitlichen und seelischen Wohlbefinden oder zu ihrem Gesundheitsverhalten. Dazu sind Gesundheitsbefragungen und Gesundheitsuntersuchungen der Bevölkerung notwendig.  Schnelle Datengewinnung ermöglicht zeitnahes Reagieren Ergänzend zu den Untersuchungs- und Befragungssurveys DEGS und KiGGS führt das Robert Koch-Institut in regelmäßigen Abständen deutschlandweit  telefonische Gesundheitsbefragungen durch. Das ist die Studie Gesundheit in Deutschland aktuell ( GEDA ). Durch die schnelle Datengewinnung ermöglicht die GEDA -Studie zeitnahes und flexibles Reagieren in gesundheitspolitischen Belangen. So bilden die Ergebnisse der GEDA -Studie beispielsweise die Grundlage für die Entwicklung von Präventionsprogrammen und dienen der Vorbereitung von gesundheitspolitischen Maßnahmen.  Durch die kontinuierliche Erfassung der gesundheitlichen Lage der Bevölkerung lassen sich auch Veränderungen über die Zeit darstellen. Damit sind Aussagen zum Erfolg von Maßnahmen möglich.

Indirekte Kosten sind die durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit bedingten Produktivitätsausfälle, summiert zur Anzahl an verlorenen Erwerbstätigkeitsjahren. Direkte Kosten stehen direkt mit der Diagnostik / Therapie in Zusammenhang. Im Gegensatz zu anderen Krankheiten machen bei Rückenschmerzen, insbesondere nach erfolgter Chronifizierung, die indirekten Kosten gegenüber den eigentlichen (direkten) Therapiekosten den „Löwenanteil“ aus.

Die Gruppe „Andere Rückenschmerzen“ greift andere ICD-Codes für Rückenschmerzen auf, sofern diese nicht in den o.g. Verträgen berücksichtigt werden: Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen (Spondylose und Spondylopathien) (M46-M48) Sonstige Erkrankungen der Wirbelsäule und des Rückens (M54) Osteopathien (M86-M90) Biomechanische Funktionsstörungen (M99) Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert (R52) D.h. hier werden Diagnosen erfasst, die nicht bereits als „Nichtspezifischer Rückenschmerz“ oder „Spezifischer Rückenschmerz“ berücksichtigt wurden: z.B. M47.2, M47.29, M47.89, M47.99, M48.09, M50.2, M50.8, M50.9, M51.2, M51.3, M51.9, M53.0, M53.1, M54.1, M54.19, M54.2, M54.3, M54.99, R52.1, R52.2 usw.

Zuordnung Rückenschmerz (RS)-Diagnosen Basis: §73b,c-Verträge Kreuzschmerzen können sehr unterschiedliche Ursachen haben, was sich auch in der Differenzierung der NVL zwischen nichtspezifischem (unspezifischem) und spezifischem Kreuzschmerz wiederfindet. Ein spezifischer Kreuzschmerz ist z.B. verbunden mit Infektionen, Frakturen, Bandscheibenvorfällen, wo-hingegen sich beim nichtspezifischen Kreuzschmerz keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische Ursache erkennen lassen. Dem bio-psycho-sozialen Modell folgend, stehen beim nichtspezifischen Kreuzschmerz oft Wechselwirkungen zwischen biologischen (z.B. Bewegungsmangel mit einer daraus resultierenden Dekonditionierung der für die korrekte Körperhaltung verantwortlichen Wirbelsäulenmuskulatur) und psycho-sozialen Faktoren (z.B. Problemlösekompetenz, Selbstwirksamkeitserwartung, Motivationsmangel, Versorgungsstatus, sitzende Tätigkeit) mitbedingend und verlaufsbeeinflussend im Mittelpunkt. Das bio-psycho-soziale Krankheitsmodell berücksichtigt die Komplexität von Umwelt versus Anlage und Krankheit versus Gesundheit und ermöglicht ein differenziertes Verständnis (siehe Teil 2, Kapitel 12.1): Demzufolge kann bei Vorliegen von Extrembelastungen jede Person erkranken (z.B. Rückenschmerzen als Somatisierung einer Belastungssituation); die gleiche Herausforderung (z.B. Trennungserlebnisse, aber auch kulturell geprägte psychische Störungen) kann je nach individueller Gegebenheit und Entwicklung zu verschiedenen Störungen führen, verschiedenartige Herausforderungen aber auch zur gleichen Krankheit. Nichtspezifische Kreuzschmerzen erfordern daher neben der klinischen Untersuchung vor allem die Abklärung durch das Gespräch, motivierende ärztliche Beratung und Begleitung (siehe Teil 2, Kapitel 13.1). Im Rahmen des Orthopädie-Facharztprogrammes bzw. des HZV-Vertrages haben sich die Vertragspartner in Bezug darauf, was als spezifischer bzw. nicht-spezifischer (d.h. vor allem lebensstilbedingter) Rückenschmerz gilt, auf bestimmte ICDs geeinigt. Grundlage für Abbildung 3 sind der Orthopädie–Vertrag (§73c Anlage 12, Anhang 2) bzw. der HZV-Vertrag (§73b, Anlage 17, Anhang 5.3). Der spezifische Rückenschmerz wird, insbesondere mit zunehmendem Alter des Patienten, relativ häufig kodiert.

Im Vertragskontext haben sich die Vertragspartner darauf verständigt, endständig und möglichst präzise zu kodieren. Vor diesem Hintergrund sollten ggf. vorhandene Komorbiditäten, wie z.B. eine chronische Schmerzstörung mit somatischen oder psychischen Faktoren (F45.4, F45.40, F45.41), Adipositas (E66) oder Schmerzen, die auf Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus bei Bandscheibenschäden, bei Spondylose oder auf sonstige Krankheiten der Wirbelsäule und des Rückens zurückzuführen sind, bzw. eine Myelopathie bei anderenorts klassifizierten Krankheiten, kodiert werden (G55.1 – G55.3, G99.2).

Im Gegenzug sollten andere Diagnosen bei Patienten mit Rückenschmerzen abgegrenzt bzw. überprüft werden: F54 (Psychologische Faktoren oder Verhaltensfaktoren bei anderenorts klassifizierten Krankheiten): n=2.004 F62.80 (Andauernde Persönlichkeitsänderung bei chronischem Schmerzsyndrom): n=2.847 R52.1 (Chronischer unbeeinflussbarer Schmerz): n=12.732 R52.2 (Sonstiger chronischer Schmerz): n=99.318 M54.3 (Ischialgie): n=15.150

z.B. neurologische Defizite, Lähmungen, Fieber, Gewichtsverlust Gerade bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen sollte in einer motivierenden Gesprächsführung mit Feststellung der Ursache das Thema „kausale Behandlung“ bzw. „Bewegungsmangel“ herausgearbeitet werden. Dem Patient sollten Informationen und Unterstützung für seinen Alltag angeboten werden (HZV- und Orthopädie-Vertrag). Chronisch belastete Bandscheiben durch sitzende Tätigkeit und Fehlbelastungen können sich natürlich auch „spezifisch“ äußern durch Bandscheibenvorfall, jedoch ist auch hier die eigentliche Ursache (Lebensstil) nicht außer Acht zu lassen und nicht nur symptomatisch zu behandeln. red flags: Warnhinweise für spezifischen Kreuzschmerz z.B. neurologische Defizite, Lähmungen, Fieber, Gewichtsverlust z.B. Vorerkrankungen, Verletzungen, familiäre Krankheitsgeschichte yellow flags: Risikofaktoren für chronischen Verlauf (psycho-soziale Faktoren) Pessimistisch resignative Einstellungen, Depressivität, Somatisierungstendenzen Anhaltende Belastungen im beruflichen Alltag, negativer Stress, niedrige Stellung in Jobhierarchie Rentenbegehren, sonstiger sekundärer Krankheitsgewinn Konflikte in der Familie / Partnerschaft Ängstliche Aufmerksamkeit hinsichtlich Schmerzen, Katastrophisierung, Hilf- / Hoffnungslosigkeit Maladaptive Coping-Strategie wie Vermeiden von Bewegung, körperliche Schonung

Die Einteilung akut/subakut/chronisch basiert auf der Nationalen Versorgungsleitlinie Kreuzschmerzen (AWMF 2013a). Aufgrund des oftmals vorliegenden Bewegungsmangels ist die Lebenstilberatung zu Bewegung, Ernährung usw. von besonders großer Bedeutung (Teil 2, Kapitel 13.3) Die Inanspruchnahme von Leistungen des „grünes Rezeptes“ sind erst sinnvoll nach Abklingen der Beschwerden! Neben Physiotherapie sollten daher sekundärpräventiv nach Abklingen der akuten Beschwerden auch Bewegungsangebote wie beispielsweise die Gesundheitsangebote der AOK und Bosch BKK (siehe GRÜNES REZEPT) Betracht gezogen werden.

Z.B. initiale Analgetika-Therapie bei Bedarf durch den Hausarzt. Die bio-psycho-soziale Anamnese kann von Hausarzt und/oder Orthopäden durchgeführt werden. Jeder ärztliche Leistungserbringer sollte den Patienten hinsichtlich der Änderung seines Lebensstils beraten.

Wenn aufgrund von Zeitmangel der Patienten nicht ausreichend beraten worden ist oder auf seine Bedürfnisse nicht genügend eingegangen worden ist, kann es aus Angst vor einer unentdeckten Krankheit zum „doctor-hopping“ kommen. Andere Faktoren für die Mitbehandlung durch verschiedene Ärzte könnten sein: Urlaubsbedingte Vertretung, Einholen einer Zweitmeinung usw.

Wer gibt Tipps, das richtige Wissen, was hilft wirklich usw Wer gibt Tipps, das richtige Wissen, was hilft wirklich usw. >>> Angebote der Krankenkassen beachten Neben Physiotherapie sollten daher auch weitere Bewegungsangebote wie beispielsweise die Gesundheitsangebote der AOK und Bosch BKK für den Therapieplan in Betracht gezogen werden. Motivationale Beratung nach dem 5A-Modell (Näheres siehe Teil 2, S. 24, Kap. 13.2) Assess (Erheben): Ist-Situation: Risikofaktoren, Verhalten, Motivation Advice (Beraten): Bereitstellung spezifischer Informationen über Gesundheitsrisiken und Vorteile einer Verhaltensänderung Agree (Einigen): Gemeinsame Zielsetzung, angepasst an Möglichkeiten des Patienten, basierend auf dem Vertrauen in seine Fähigkeiten zur Verhaltensänderung Assist (Unterstützen): Identifizieren persönlicher Barrieren, Anbieten von Hilfestellungen, Strategien und Techniken zur Unterstützung der Veränderungsbereitschaft Arrange: Festlegen einer Follow-up-Strategie (Erinnerung, Konsultation usw.) Persönlicher Handlungsplan: Auflisten spezifischer verhaltensbezogener Ziele Auflisten von Barrieren und Strategien zu deren Überwindung Festlegen eines spezifischen „Nachsorge“-Plans Miteinbeziehung des Praxisteams und des sozialen Umfelds des Patienten in das Follow-up

Den „Gesamtvertrag ab Anlage 17“ findet man unter http://www Den „Gesamtvertrag ab Anlage 17“ findet man unter http://www.medi-verbund.de/1101.html als PDF-Download Die Ankreuzliste sollte dem Patienten nach dem Gespräch ausgefüllt übergeben werden. Einen ersten Überblick über das Vorgehen vermittelt Anhang 1 von Anlage 17. Dort finden sich auch die beschriebenen Formblätter.

Gerade der Rücken will vielseitig bewegt werden Gerade der Rücken will vielseitig bewegt werden. Aufstehen vom PC, Hausarbeit und ganz allgemein körperliche Aktivität sind wichtig. Medikalisierung vermeiden. Neben Physiotherapie sollten daher auch weitere Bewegungsangebote wie beispielsweise die Gesundheitsangebote der AOK und Bosch BKK für den Therapieplan in Betracht gezogen werden.

In BaWü werden oftmals Schmerz- und Heilmittel verordnet. Langfristig besonders wichtig ist aber insbesondere die kausale Beratung / Information des Patienten und ihn zu motivieren, sich zu bewegen.

Bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen aktivierende Maßnahmen bevorzugen! Es geht um die kausale Beratung und Behandlung im Einzelfall, die bisher zu wenig die Entstehungsursache berücksichtigt. Neben Physiotherapie sollten daher auch weitere Bewegungsangebote wie beispielsweise die Gesundheitsangebote der AOK und Bosch BKK für den Therapieplan in Betracht gezogen werden.

Auswertung gemäß Heilmittelpositionsnummern, d. h Auswertung gemäß Heilmittelpositionsnummern, d.h. Angaben auf dem Rezept

Hierbei handelt es sich um einen sog Hierbei handelt es sich um einen sog. QiSA-Indikator (Rückenschmerz, Indikator 7). QiSA ist ein Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung und ein Gemeinschaftsprodukt des AOK Bundesverbandes GbR und des AQUA-Instituts. Abweichend von der im vorliegenden Verordnungsspiegel verwendeten und an die §73b,c-Verträge angelehnten Definition wird bei diesem QiSA-Indikator der Rückenschmerz anders definiert. Beim vorliegenden Indikator bilden die Grundgesamtheit Patienten mit folgenden Diagnosen: Osteochondrose (M42.1, M42.9), Spondylose (M47.2, M47.9), Bandscheibenschäden (M51.1, M51.2, M51.3, M51.8, M51.9), Ischialgie (M54.3), Lumboischialgie (M54.4), Kreuzschmerz/ Lumbago (M54.5). Der Indikator beschreibt den Anteil der Patienten mit Rückenschmerzen, die eine Verordnung von Heilmitteln erhalten (Chenot 2010). Unter Heilmitteln wird an dieser Stelle die Verordnung von Physiotherapie (Krankengymnastik) und Massage nach dem Heilmittelkatalog verstanden (Chenot 2010). Physiotherapie (Krankengymnastik) ist bei Rückenschmerzen indiziert, die länger als vier Wochen andauern, um eine Dekonditionierung zu verhindern, Schmerzen zu lindern und zu eigener körperlicher Aktivität anzuleiten und zu motivieren (Chenot 2010). Massage zeigt bei (subakuten/chronischen) Rückenschmerzen als passive Therapiemaßnahme in der ambulanten Versorgung nur in Kombination mit Bewegungstherapie einen längerfristigen Erfolg (Chenot 2010).

Schmerzmitteleinnahme führt nicht automatisch zu mehr Bewegung !!! Die Bedeutung der Bewegung muss dem Patienten nahegebracht werden. Er soll nicht einfach Schmerzmittel nehmen, sondern diese nur ausnahmsweise anwenden, um die Bewegung zu ermöglichen. Das Motto „Bewegung ist die beste Medizin“ gilt für jedes Alter.

Gruppe: Wirkstoffbeispiele NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika: z.B. Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen Coxibe = COX-2-Hemmer: Celecoxib, Etoricoxib, Parecoxib Opioide: z.B. Tramadol, Tilidin, Fentanyl, Buprenorphin usw. sowie Codein-haltige Nicht-Opioide: z.B. Metamizol, Flupirtin, Paracetamol, ASS (in Schmerzmittel-Dosis) PPI = Protonenpumpenhemmer: Esome-, Lanso-, Ome-, Panto- und Rabeprazol Koanalgetika: z.B. Tolperison, Baclofen, Dantrolen, Methocarbamol, Orphenadrin, Tizanidin, Pridinol, Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, NSMRI-Antidepressiva Topische Mittel = Mittel zur topischen Anwendung: z.B. Diclofenac als Emulgel Die Wirkstoffgruppenzuordung ist auch im Teil 1 in Kapitel 3 (Definition) bzw. die Ihrer Praxis in Teil 1, Kapitel 9 in Tabelle 19 aufgeführt.

Die Behandlungsrate gibt an, wie viel Prozent der Patienten mit Rückenschmerzen mit dem entsprechenden Wirkstoff behandelt werden.

Nicht nur die gastrointestinale, sondern auch kardiovaskuläre Komplikationen sind beim Einsatz der Schmerzmittel zu beachten! Unterschiede zwischen den Empfehlungen der amerikanischen Gastroenterologen (Lanza et al. 2009) und den deutschen Empfehlungen (Kostner 2013): fDie amerikanische Leitlinie schlägt an dieser Stelle PPI oder Misoprostol vor. gCOX-2-Hemmer von der amerikanischen Leitlinie an dieser Stelle nicht explizit vorgeschlagen. hDie amerikanische Leitlinie schlägt bei diesem Risiko primär „if possible“ eine „alternative“ Therapie (Paracetamol, Opioide) und erst sekundär COX-2-Hemmer + PPI vor.

Indikation für NSAR kritisch stellen – insbesondere die über eine längere Zeit - gerade auch bei Älteren bzw. wenn Herz-, Kreislaufrisiken vorliegen.

v. a. von Bedeutung bei spez. Rückenschmerz (z. B v.a. von Bedeutung bei spez. Rückenschmerz (z.B. Gelenkschmerz bei Osteoporose) mit häufiger und längerfristiger Einnahme von Analgetika (gemäß WHO-Stufenschema etc.)

Der Indikator weist unter Einbeziehung des Sprechstundenbedarfs den prozentualen Verordnungsanteil von traditionellen nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) aus, die als parenterale Darreichungsform verordnet wurden. Bezugsgröße für diesen Indikator sind alle Verordnungen von NSAR, für die parenterale Darreichungsformen zur Verfügung stehen (z.B. Diclofenac, Ketoprofen, Piroxicam und Phenylbutazon). Die parenterale Applikation von NSAR ist wegen fehlender Vorteile, aber potenziell gefährlicher UAW gemäß Empfehlung der Arzneimittelkommission ausdrücklich nur bei den Patienten angezeigt, bei denen eine orale Therapie nicht möglich ist. Ziel: Der Verordnungsanteil von NSAR-Parenteralia sollte möglichst niedrig sein. Statt dessen schnell freisetzende orale Darreichungsformen verwenden. Auf die parenterale Applikation von NSAR verzichten. Bezugsgröße für diesen Indikator sind alle Verordnungen von NSAR, für die parenterale Darreichungsformen zur Verfügung stehen (z.B. Diclofenac, Ketoprofen, Piroxicam und Phenylbutazon). An dieser Stelle findet keine Einschränkung auf Patienten mit Rückenschmerzen statt. Der Sprechstundenbedarf wird an dieser Stelle ausnahmsweise mit berücksichtigt. Vor über 20 Jahren gingen bei der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vermehrt die ersten Verdachtsmeldungen zu einem anaphylaktischen Schock, zum Teil mit Todesfolge, in Zusammenhang mit intramuskulär injiziertem Diclofenac ein. Im Nachgang formulierte die AkdÄ eine entsprechende Warnmeldung, wonach die i.m.-Gabe von NSAR nur solchen Patienten vorbehalten sein sollte, denen eine (aufgrund der oralen Gabe) verzögerte Schmerzminderung nicht zuzumuten sei. Es wurde betont, dass die Indikation für eine i.m.-Gabe streng zu stellen und der Patient nach entsprechender Aufklärung einer mindestens einstündigen Nachbeobachtungszeit (Notfallbesteck bereithalten) zu unterziehen sei (AkdÄ 1995). Bereits die AkdÄ-Leitlinie „Kreuzschmerz“ aus dem Jahr 2007 wies sehr klar darauf hin, „dass die parenterale Gabe von NSAR keinerlei Vorteile bringt, sondern mit potenziell gefährlichen Nebenwirkungen, wie z.B. dem Auftreten eines anaphylaktischen Schocks, belastet ist“ (AkdÄ 2007). An dieser Einschätzung hat sich nichts geändert. Auch die NVL Kreuzschmerz unterstreicht, dass „NSAR nicht parenteral verabreicht werden sollen“ (AWMF 2013a), zumal maximale Plasmaspiegel einer normal freisetzenden Arzneiform bei oraler Gabe nach 1 – 2 Stunden erreicht werden.

Der Indikator weist den prozentualen Anteil von Patienten mit transdermal applizierten Opioiden in Bezug auf Patienten mit Rückenschmerzen aus. Patienten mit gesicherten Diagnosen, die für einen spezifischen Rückenschmerz stehen (SRS, P2B) bzw. mit der Fallkonferenz Rücken (FK, E2) verbunden sind, werden an dieser Stelle nicht in die Betrachtung mit einbezogen. Bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika (wie Paracetamol, traditionelle NSAR) können bei nichtspezifischem Kreuzschmerz schwachwirksame Opioide wie z.B. Tramadol oder Tilidin/Naloxon eingesetzt werden (AWMF 2013a). Transdermale Opioide sollen bei akutem oder subakutem nichtspezifischem Kreuzschmerz nicht eingesetzt werden (AWMF 2013a). Diese Darreichungsformen sind ausschließlich für die starkwirksamen, BtM-pflichtigen Opioide Fentanyl und Buprenorphin verfügbar. Starkwirksame, BtM-pflichtige Opioide sind möglichst nur im Rahmen eines multimodalen Therapiekonzeptes und in Zusammenarbeit mit Schmerztherapeuten einzusetzen. Es gilt dabei das Prinzip: „by the mouth“, „by the clock“, „by the ladder“. Tritt die gewünschte Schmerzlinderung bzw. Funktionsverbesserung nicht ein, ist die Fortsetzung der Opioidtherapie kontraindiziert (AWMF 2013a). Die S3-Leitlinie „Langzeitanwendung von Opioiden bei nichttumorbedingten Schmerzen“ (LONTS) sieht Opioide in der kurzfristigen Behandlung (4-12 Wochen) von chronischen Rückenschmerzen als eine mögliche Therapieoption an, betont aber, dass von einer Langzeittherapie von mehr als 26 Wochen nur etwa jeder vierte Patient profitiert (Häuser et al. 2014).

Therapie mit dem Patienten besprechen, Therapieziele gemeinsam mit dem Patienten formulieren und schriftlich festhalten Im Verlauf der Therapie Wirksamkeit und UAW prüfen und dokumentieren „by the mouth“ - wenn möglich orale Darreichungsformen bevorzugen; invasive Therapieformen nur bei besonderer Indikation „by the clock“ - Anwendung nach festem Zeitschema, entsprechend der Wirkdauer der Medikamente, um ausreichend hohe und konstante Wirkspiegel zu erreichen; retardierte Präparate als Behandlungsbasis; nicht-retardierte Zubereitungen zur Dosisfindung und bei Durchbruchschmerzen als Bedarfsmedikation Bedarfsmedikation bei Durchbruchschmerzen: 1 Sechstel der Tagesdosis, ggf. als Mehrfachgabe „by the ladder“ - Einsatz nach WHO-Stufenschema; bei neuropathischen Schmerzen sind Analgetika der Stufe I wenig wirksam; medikamentöse Therapie stufenweise aufbauen, Indikation für die Applikation eines Ko-Analgetikums prüfen Stark wirkende Opioide sind in Wirkung und UAW gleichwertig; Kombination verschiedener retardierter/lang wirksamer Opioide nicht sinnvoll Opioid-Rotation zur UAW-Senkung in Betracht ziehen Bei nicht-opioidsensiblen Schmerzen ist aber Wechsel des Opioids nicht sinnvoll Zur Behandlung und Vorbeugung Opioid-bedingter Obstipation routinemäßig zur Prophylaxe und während der Behandlung Laxanzien verordnen Zu Beginn der Opioid-Therapie in den ersten Tagen prophylaktisch Antiemetika erwägen Interdisziplinären Therapieansatz prüfen (soziale und psychologische Interventionen, Physio- und Ergotherapie, palliativmedizinische Maßnahmen zur Symptomkontrolle usw.)

Hierbei handelt es sich um einen sog Hierbei handelt es sich um einen sog. QiSA-Indikator (Rückenschmerz, Indikator 7). QiSA ist ein Qualitätsindikatorensystem für die ambulante Versorgung und ein Gemeinschaftsprodukt des AOK Bundesverbandes GbR und des AQUA-Instituts. Der Indikator beschreibt den Anteil an Patienten mit Rückenschmerzen, die Opioide verordnet bekommen (Chenot 2010). Als Opioide werden bei diesem Indikator nicht nur Monopräparate der Stufe II (Codein, Dihydrocodein, Tramadol, Tilidin) und der Stufe III (z.B. Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Tapentadol) des WHO-Schemas berücksichtigt, sondern auch Codein-haltige Kombinationspräparate (z.B. Codein + Paracetamol). Ziel der Schmerztherapie bei Rückenschmerzen ist es, durch die Schmerzlinderung möglichst früh wieder der gewohnten körperlichen Tätigkeit nachgehen zu können. Die Wirksamkeit von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zur Schmerzlinderung bei Rückenschmerzen ist gut belegt. Der Nutzen von Opioiden bei Rückenschmerzen ist dagegen umstritten. Auch wegen der Kosten und des Nebenwirkungsprofils sind Opioide nur Schmerzmittel der zweiten Wahl bei Rückenschmerzen (Chenot 2010). Einem möglichst hohen Anteil von Patienten mit Rückenschmerzen soll ein einfaches Schmerzmittel (NSAR) verordnet werden. Der Anteil von Patienten, die Opioide verordnet bekommen, sollte relativ niedrig sein (Chenot 2010). Abweichend von der im vorliegenden Verordnungsspiegel verwendeten und an die §73b,c-Verträge angelehnten Definition wird bei diesem QiSA-Indikator der Rückenschmerz anders definiert. Beim vorliegenden Indikator bilden die Grundgesamtheit Patienten mit folgenden Diagnosen: Osteochondrose (M42.1, M42.9), Spondylose (M47.2, M47.9), Bandscheibenschäden (M51.1, M51.2, M51.3, M51.8, M51.9), Ischialgie (M54.3), Lumboischialgie (M54.4), Kreuzschmerz/ Lumbago (M54.5).