32.Winterthurer FB-Kurs 3.6.2010 ADH (Anti-Diuretisches Hormon): Spray, Tabletten oder Tropfen ? oder Zwischen Hypo- und Hypernatriämie Andreas Rohrer-Theus Endokrinologie/Diabetologie FMH 7000 Chur / www.praxis-rohrer.ch

Eine Frage des Wassers…

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren Tumor oft gross und cystisch, Verkalkungen häufig Symptome: Kopfschmerzen, Gesichtsfeldausfälle Beginn bei 50% unter 20 Jahren

Craniopharyngeom

Fallbeispiel aus dem Praxisalltag (1) Patient 1963: Craniopharyngeom Operation im Alter von 11 Jahren (1974) Postoperativ Panhypopituitarismus mit Substitution inkl. ADH: Desmopressin (Minirin) Nasentropfen Situation über Jahre stabil; Patient zuverlässig mit Dokumentation von Minirin- Menge und Gewicht

(2) Anfang März 2010 AZ-Verschlechterung mit unspezifischen Symptomen Labor: Nachweis einer Hyponatriämie von 112 mmol/l (136-145) Hospitalisation zur Korrektur bei der Gefahr einer zentralen pontinen Myelinolyse Ursache der Hyponatriämie unklar Problemloser Verlauf

(3) Im April präsentiert sich der Patient wieder mit verschlechtertem AZ Im Labor Nachweis einer Hypernatriämie von 171 mmol/l (136-145) Keine Hospitalisation: Strikte Kontrolle von Desmopressin-Gabe, Flüssigkeitsbilanz und Gewicht Normalisierung des Natrium innerhalb von 2 Tagen und guter AZ

Was geht hier vor ?

Tab.1 Abklärungen bei Hyponatriämie Osmolalität im Plasma Osmolalität im Urin (Primäre Polydipsie < 100 mosmol/kg) ADH-Bestimmung (SIADH) Urinsediment (Nierenerkrankung) Cortisol (NNR-Insuffizienz) TSH (Hypothyreose) Leberenzyme, Quick (Lebererkrankung) Echokardiographie (Herzinsuffizienz)

Osmolalität Osmolalität = Kationen und Anionen Faustregel für Schätzung: Na+ = Hauptteil der Kationen; Anionen gleich viel wie Kationen => Na+ x 2 = Osmolalität Hyponatriämie 125 mmol/l entspricht ca. Osmolalität von 150

Tab. 2 Symptome bei Hyponatriämie 1) Serum-Natrium > 120 mmol/l Oft unspezifische, subtile Symptome Hyponatriämie wird oft unterdiagnostiziert Bei Co-Morbidität werden Symptome oft einer anderen Ursache zugeschrieben 2) Serum-Natrium < 120 mmol/l Auffälligere Symptomatik als unter 1) Lethargie; Appetitlosigkeit Muskelschwäche; Kopfschmerzen

Tab.3 Ursachen des SIADH 1) Erkrankungen ZNS Schädel-Hirntrauma Meningitis; Encephalitis Hypophysen-Adenom; Craniopharyngeom Intracranielle Blutung 2) Extracranielle Malignome Bronchialkarzinome Pleuramesotheliome Thymome 3) Lungenerkrankungen Tuberkulose Pneumonien 4) Sonstiges Hypothyreose Medikamente: ADH und Analoga, Carbamazepin, Vincristin, Cisplatin etc.

Zentrale pontine Myelinolyse Cave: Zu schnelle Korrektur der Hyponatriämie kann auch nach Tagen zu einer pontinen oder extrapontinen Myelin-olyse führen => langsame Korrektur verhindert diese schwere Komplikation

Beurteilung Teil 1: „Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung Was geht hier vor ? Beurteilung Teil 1: „Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung

Tab.4 Ursachen Hypernatriämie 1) Renaler Wasserverlust Zentraler Diabetes insipidus Nephrogener Diabetes insipidus ( Thiazide, NSAR, Lithium) 2) Gastrointestinaler Wasserverlust Malabsorption, infektiös 3) Hypothalamische Störungen 4) Perspiratio insensibilis Fieber; Sportliche Aktivität Verbrennungen

Sportliche Aktivität und Elektrolytstörungen Dehydratation 12,0% NZ Marathon Phänomen seit 1981 : Hyponatriämie bei Marathonläufern Na < 135 18 % NZ 13,0% Boston Na < 120 3,4% 0,6% RF Hyponatriämie/Marathon Frauen > Männer; tiefer BMI > 4h strenge körperliche Aktivität > 1,5 l / h Flüssigkeitszufuhr; > 3 l pro Rennen (NSAR ?) NEJM 2005; 352:1550-1556 Hyponatremia among Runners in the Boston Marathon

Tab.5 Symptome Hypernatriämie Schwäche, Apathie,Agitiertheit,Verwirrung Spätere Stadien: Epileptische Anfälle und Coma Merke: Symptomatik weniger von absolutem Mass der Hypernatriämie als von Geschwindigkeit der Entstehung abhängig !

Tab.6 Differentialdiagnose Ausschluss anderer Ursachen einer metabolischen Encephalopathie: Hypersomolares diabetisches Coma Hepathische Encephalopathie

Was geht hier vor ? Beurteilung 2.Teil: „Atypisches“ SIADH bei Minirin-Überdosierung gefolgt von Minirin-Malcompliance mit zentralem Diabetes insipidus => Aufmerksamkeit gewinnen…

ADH: Spray, Tabletten oder Tropfen? Intra-nasale Anwendung Nasentropfen-Lösung (Minirin) 1-2x tgl. 0.1-0.4 ml, entsprechend 1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug) Nasenspray-Lösung (Minirin, Nocutil) 1-2x tgl. 1-4 Sprühstösse, entsprechend 1-2x tgl. 10-40 ug (Totaldosis 10-80 ug)

Intra-nasale Anwendung

Perorale Anwendung. Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl. ) Perorale Anwendung Initial 3x0,1 mg tgl. (Minirin, Nocutil Tabl.) Mehrzahl der Patienten mit 3x 0,1-0,2 mg optimal eingestellt

Sublinguale Anwendung Sublingual-Tabletten (Minirin Melt) 3x60 ug tgl Mehrzahl de Patienten mit 3x60-120 ug optimal eingestellt

THM Patienten mit einer Desmopressin Therapie benötigen eine genaue Kontrolle von Klinik, Labor und Dosierung Lieber einmal zu viel als einmal zu wenig Natrium-Kontrolle !!

Eine Frage des Wassers…

Besten Dank für die Aufmerksamkeit