Operative Therapie bei Morbus Crohn Klinik und Poliklinik für Allgemeine Chirurgie, Uniklinikum Münster Direktor: Prof. Dr. N. Senninger, FACS M. Brüwer

Verteilung Darmbefall

OP-Häufigkeit MC: 70-80% erneute OP: 50% nach 8 Jahren

Chirurgische Intervention bei MC Besonderheiten des MC: ausgeprägte Rezidivneigung keine Heilung durch chirurgische Maßnahmen => Indikation zur chirurgischen Intervention ist zurückhaltend zu stellen => chirurgische Therapie bei konservativ nicht behandelbaren Komplikationen => „darmerhaltende“ Resektion

OP-Indikationen MC Stenose/Striktur Häufigkeit Dringlichkeit therapierefraktäre Enterokolitis Fisteln (bestimmte Formen) Sonstige Abszeß Akutes Abdomen

Chirurgische Therapie des MC Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

OP-Indikation bei MC (Notfall) Perforation Blutung kompletter Ileus toxisches Megakolon Abzeß

Bisheriges operatives „Credo“ bei MC Keine Drainagen Kein permanenter Fremdkörper Naht Stapler Evidenz: Drain ? Fremdkörper spielt keine Rolle

OP-Indikation bei MC (elektiv) chronischer Ileus/Stenose therapierefraktäre Enterokolitis Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie „innere“ Fistel perianale Fistel septische Komplikationen Wachstumsverzögerung (Dysplasie/Karzinom)

(Vermutete) Vorteile minimal invasiver Verfahren Weniger Schmerzen/Analgetikabedarf Vermindertes Auftreten von Narbenhernien Kürzere stat. Verweildauer Frühere Arbeitsfähigkeit Bessere Kosmetik Geringere Behandlungskosten ? Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ?

Operationsprinzipien bei MC Individuelles Vorgehen Sparsame Resektion im makroskopisch Gesunden Darmwandnahe Skelettierung End-zu-End-Anastomosierung

OP-Verfahren bei MC Strikturoplastik Ileozökalresektion/Hemikolektomie rechts Kolektomie-ileorektale Anastomose Proktokolektomie-perm. Ileostoma Fisteloperationen Deviationsstoma Diskontinuitätsresektion Abzeßspaltung

Ileocaecalresektion bei MC (prospektiv randomisiert) laparoskopisch konventionell Anzahl Pat. (n) 31 29 Grössere Kompl. (n) 1 1 kleinere Kompl. (n) 4 8 p<0.05 Blutverlust intraop. (ml) 173 133 OP-Zeit (min) 140 85 p<0.0001 Hautinzision (cm) 5.3 12.7 p<0.0001 Normalisierung Respiratio (d) 2.5 3.5 p=0.03 Stuhlgang (d) 4 4 Morphinsulfat (mg/kg/d) 1.3 1.4 Verweildauer (d) 5 6 Milsom, DisColonRect, 2001

Fisteln bei MC-OP-Indikationen obligat entero-vesikal hohe inter-interische (mit funktionellem Kurzdarmsyndrom) entero-genital entero-kutan blind endende Fistel zum Retroperitoneum peranale Fistel/störende Sekretion fakultativ

Laparosk. Ileocaecalres. vs. Subtotale Kolektomie bei MC Ileocaecalresektion Subtotale Kolekt. Anzahl Pat. (n) 109 21 Intraop. Kompl. (%) 7 29 p<0.01 OP-Zeit (min) 167 231 p<0.01 postop. Kompl. (%) 18 29 davon: Anast-ins (n) 5 2 Konversion (%) 17 24 Verweildauer (d) 8.8 8.8 Hamel, Surg Endosc, 2001

Konversionrate bei MC Autor Pat. OP-Indikation Konversionsrate (n) (%) Bemelman et al, 2000 30 Ileocaecal MC 6.6 Evans et al, 2002 84 Ileocaecal MC 18 Duepree et al, 2002 21 Ileocaecal MC 4.8 Schmidt et al, 2001 110 verschiedene 40 Moorthy et al, 2004 48 verschiedene 28 (42: Rezidiv-OP) Regan et al, 2004 72 enter. Fisteln 4.1 Watanabe et al, 2002 37 enter. Fisteln 16

Ursachen für Konversion Innere Fisteln als OP-Indikation Rezidiv-Operation Konglomerattumor Rauchen Steroide Entzündung außerhalb Ileocaecalregion Mangelernährung

OP-Indikationen CU Absolute Indikationen: Dysplasien / Karzinom Lokale Komplikationen(z.B. tox. Megacolon, Perforation) Transfusionspflichtige Blutung Relative Indikationen: Versagen der medikamentösen Therapie Medikamente-Nebenwirkungen selten extraintestinale Manifestationen

Chirurgische Therapie der CU Prinzip: Vollständige Entfernung des Dickdarmes Proktokolektomie Ileostoma Kolektomie Ileorektale Anast. Proktokolektomie Ileoanaler Pouch

Laparoskopische IAP Trokarposition Pouchbildung

Laparoskopische IAP Autor Jahr Patienten (n) Ergebnis Wexner et al 1992 5 Kein Benefit Peters et al 1992 2 - Schmitt et al 1994 22 Kein Benefit Santoro et al 1999 5 Benefit Dozois et al 1999 7 (7 matched) Benefit Marcello et al 2000 20 (20 matched) Benefit Dunker et al 2001 16 Benefit Hasegawa et al 2002 18 Benefit Kienle et al 2003 59 Kein Benefit

Ergebnisse Notfallkolektomie bei CU Komplikationen Laparosk. (n=10) Konvent. (n=32) p-Wert Intraop. Blutverlust (ml) 531 (100-1700) 435 (100-1500) 0.25 Kleinere Kompl. (n) 1 12 0.13 Grössere Kompl. (n) 5 12 0.71 Relaparotomie 2 5 0.54 Stoma > 100 ml (Tage) 1 – 5 1 – 5 0.99 Kost aufgebaut (Tage) 3 – 21 3 – 24 0.86 Aufenthaltsdauer (Tage) 14.6 (6 – 46) 18.0 (8 – 54) <0.05 Dunker et al, Surg Endosc 2000

Lebensqualität nach IAP Match Pair Analyse Laparoskopie (n = 16) Konventionell (n = 19) Funktionelles Outcome gleich Lebensqualität gleich (Health Survey Questionnaire, Gastrointestinal Quality of Life Index) Kosmetik besser nach Laparoskopie (Body Image Questionnaire) Dunker et al, Dis Colon Rectum 2001

Einfluß der protektiven Ileostomie auf Morbidität nach laparosk. IAP Komplikationen Patienten + Ileostomie - Ileostomie (n = 59) (n = 27) (n = 32) Keine 39 (66.1 %) 20 (74.1 %) 19 (59.4 %) Komplik. insg. 20 (33.9 %) 7 (25.9 %) 13 (40.6 %) Grössere Kompl. 11 (18.6 %) 2 (7.4 %) 9 (28.1 %) p = 0.03 (mit Reoperation) Absz. kl. Becken 7 (11.8 %) 0 7 (28.1 %) Ileus 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %) Pouchexstirpation 1 (1.6 %) 1 (3.7 %) 0 Inkontinenz 1 (1.6 %) 0 1 (3.1 %) Kompartmentsyn. 2 (3.3 %) 1 (3.7 %) 1 (3.1 %) Wundinfekt 6 (10.2 %) 4 (14.8 %) 2 (6.2 %) Kienle et al, Surg Endosc 2003

Konversionrate bei CU Autor Pat. Konversionsrate Ursache (n) (%) Berdah et al, 2004 12 25 Adhäsionen Pace et al, 2003 13 8 Kienle et al, 2003 59 8.8 Adipositas Hasegawa et al, 2002 18 0 Bell et al, 2002 18 0 Ky et al, 2002 32 0 Marcello et al, 2001 29 0

Fazit Laparoskopisch-assistierte OPs etabliert Laparoskopische Resektionen bei CED technisch möglich [Sinnhaftigkeit nicht „par principe“!] Konversionsrate abhängig von Art d. Eingriffes und Erfahrung des Teams Vorteile nur zum Teil relevant bzw. erwiesen Verminderte intraabdominelle Adhäsionen ? Geringere perioperative Morbidität ? Kosten !?