Osteoporotische Frakturen der Wirbelsäule – eine gesundheitsökonomische Betrachtung Dr. Birgit Pagels BARMER GEK Landesgeschäftsstelle Nord m

werden seit Jahren in einem Atemzug genannt. Gesundheitsökonomische Betrachtung der Osteoporose Medizin und Geld werden seit Jahren in einem Atemzug genannt.

Osteoporose - Versorgungsdaten Die Datenlage zum Krankheitsbild der Osteoporose weist Schwächen auf: Rückenschmerzen werden nicht einer vertebralen Fraktur zugeordnet eine gezielte Diagnostik wird häufig erst infolge osteoporosetypischer Frakturen durchgeführt hohe Dunkelziffer aufgrund fehlender Arzneimitteldaten (OTC-Präparate Calcium und Vitamin D) unzureichende ICD 10 Codierung

Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit offizielle Angaben zur Krankheitskostenrechnung liegen nur für das Jahr 2002 vor Ein hoher Anteil betrifft dabei die Frauen, aber es betrifft auch die Männer (2/ 3 Frauen – 1/3 Männer Mit zunehmendem Alter steigen die Kosten, was grundsätzlich mit den statistischen Daten des Gesundheitswesens korrespondiert Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Die gesamten direkten Kosten der GKV für die Osteoporose (ICD-Nr. M80-M82) beliefen sich im Jahre 2002 gemäß den Auswertungen des Statistischen Bundesamtes 2004 auf € 1, 39 Mrd. Knapp 86% der Krankheitskosten zur Diagnose Osteoporose ent- fallen derzeit auf Frauen. Innerhalb der Gesamtkosten bei den Frauen von € 1, 236 Mrd, werden die meisten Kosten (36% = € 460 Mio.) im Alter zwischen dem 75. und 85. Lebensjahr verursacht. Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006

Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit es bleibt festzuhalten, die Bezifferung der Kosten schwankt beträchtlich! Realistisch belaufen sich die Kosten zwischen 3-5 Mrd. € Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Gesamtkosten-Schätzung Osteoporose verursacht in Deutschland Kosten in Milliardenhöhe: Tendenz steigend € 1,39 Mrd./Jahr (statistisches Bundesamt 2004, direkte Kosten 2002) - € 5 Mrd./Jahr (Prof. Minne 2003) - € 2,5 bis 5 Mrd./Jahr (Weißbuch Osteoporose 2004) - € 3 Mrd./Jahr (Bartl R., Osteoporose Zentrum 2010)

Detailkosten der Osteoporosebehandlung Kostenart Kosten (Mio €) (%) Akutklinik 1.268 57,5 Pflege 319 14,4 Amb.Behandlung 286 13,0 (Davon Arzneimittel) (143) (6,5) REHA 6 0,3 Summe direkte Kosten 1.808 85,0 Summe indirekte Kosten 326 15,0 GESAMT 2.205 100,00 Quelle: DVO-Leitlinie Osteoporose nach der Menopause und im Alter 2006 geschätzter BARMER-Anteil: 15% der direkten Kosten = 271 Mio. €

Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit im Vordergrund stehen hierbei stationäre Behandlungskosten für Hüftfrakturen sowie Kosten für die Nachversorgung jeglicher Art (Rehabilitation, Pflege, prämortale Intensivversorgung) immerhin sterben 20% der Betroffenen im ersten Jahr nach der Hüftfraktur Arznei- und Heil- und Hilfsmittelkosten Behandlungskosten bei Osteoporose bundesweit Mindestens 60% aller Wirbel- und Hüftfrakturen ab dem 45. Lebensjahr und 85% bei Personen ab dem 85. Lebensjahr sind auf Osteoporose zurückzuführen. Ausgaben für Rehabilitation und ggf. Pflegebedürftigkeit bis hin zur Vollversorgung schließen sich an – besonders bei den Hochbetagten an

Behandlungskosten bei Osteoporose Es erleiden etwa 4,3% der Osteoporosepatienten eine Fraktur. Aber diese verursachen 61,3% der Kosten Durchschnittliche Aufwendungen pro Patient mit Osteoporose ohne Knochenbruch: € 881 Euro jährlich (mit Arzneimittel) 10% der Kosten werden für die aktive Frakturverhindernde Behandlung ausgegeben mit Knochenbruch: € 12.000 für Frakturbehandlung und ca. € 7.000 zusätzlich pro Jahr 20% der Patienten werden nach einer Oberschenkelhalsfraktur versorgungspflichtig invalide

Konsequenzen für das Gesundheitswesen Osteoporosepatienten sind als chronisch Kranke Dauernutzer des Gesundheitssystems. tangible und intangible Kosten belasten den Patienten, Angehörige sowie Leistungs- und Kostenträger

Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien knappe Ressourcen machen es erforderlich sich die medizinische Qualität, die Wirtschaftlichkeit der eingesetzten diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen unter den jeweils akutell gültigen Rahmenbedingungen anzuschauen Knappe Ressourcen erfordern ökonomische Prinzipien Prüfung der Osteoporosebehandlung hinsichtlich ihrer Nutzenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter - medizinisches Outcome - Überlebensrate/ Mortalität - Einsparung Behandlungskosten - Verminderung von AU-Zeiten etc. Kostenbewertung: verschiedene Ergebnisparameter - direkte Behandlungskosten - indirekte Kosten im persönlichen Umfeld des Patienten - intangible Kosten z.B. Lebensqualität

Ineffizienzente Osteoporosebehandlung? Maßnahmen zur Kostensenkung und Steigerung der Lebensqualität von Osteoporose-Erkrankten existieren, aber … … es wird vergleichsweise wenig für eine primärpräventive Gesundheitsaufklärung und Ernährungs-beratung aufgewendet; die konsequente Verordnung von Osteoporosemedikamenten bleibt hinter den Erwartungen zurück; die multimodale Betreuung und Complianceförderung ist noch verbesserungswürdig

„die richtigen Dinge tun“ Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist. Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen. Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich „die richtigen Dinge tun“ Auswahl der Diagnostik mit nachgewiesener Frakturvorhersage Festlegung der Therapie mit dem Ziel der Fraktursenkung und Nachhaltigkeit der Behandlung

Versorgungsdefizite im Diagnose- und Therapiebereich weniger als 25% der Betroffenen werden rechtzeitig erkannt und adäquat behandelt Welches Diagnostikverfahren liefert valide Aussagen zur Osteoporose ? Wann sollen diagnostische Verfahren zum Einsatz kommen? Welche therapeutischen Maßnahmen zu welchem Zweck? Wie lange?

DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung aufgrund der dargestellten Kostenentwicklung muss ein Hauptaugenmerk auf die Frakturprophylaxe gelegt werden so stellt sich die Frage mit welchen Instrumentarien das Osteoporose bedingte Frakturrisiko zuverlässig eingeschätzt werden kann. Der Ruf nach einer Knochendichtemessung als präventive Maßnahme ist nachvollziehbar „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Welches Diagnoseverfahren? Röntgen der Wirbelsäule quantitative Ultraschallmessung am Calcaneum qualitative Computertomographie der LWS DXA-Messung DXA ist das empfohlene Standardverfahren zur Knochendichtemessung

Welches Diagnoseverfahren? aufgrund der dargestellten Kostenentwicklung muss ein Hauptaugenmerk auf die Frakturprophylaxe gelegt werden so stellt sich die Frage mit welchen Instrumentarien das Osteoporose bedingte Frakturrisiko zuverlässig eingeschätzt werden kann. Der Ruf nach einer Knochendichtemessung als präventive Maßnahme ist nachvollziehbar „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Welches Diagnoseverfahren? eine isolierte Knochendichtemessung erlaubt noch keine eindeutige Diagnose Erst im Kontext des individuellen Risikoprofils (vgl. DVO-Leitlinie 2009), der Familienanamnese und dem Ausschluss anderer Erkrankungen kann die Diagnose gesichert gestellt werden und therapeutisch interveniert werden Erkennung von Hochrisikopatienten, die von einer spezifischen Intervention profitieren

Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden ! „die richtigen Dinge tun“ zur prognostischen Beurteilung des Frakturrisikos Wann soll diagnostiziert werden? Vor dem Knochenbruch zeigen sich bei Osteoporose keine Beschwerden ! Eine frühe Diagnostik ermöglicht eine frühe Intervention! Einsatz von DXA als Screeningverfahren?

Zeitpunkt der Diagnosestellung Aktuell erlaubt der G-BA eine Knochendichtemessung zu Lasten der Krankenversicherung "nur noch für Patienten …, die aufgrund einer verminderten Knochenstabilität bereits eine Fraktur erlitten haben und bei denen gleichzeitig aufgrund anderer krankengeschichtlicher und klinischer Befunde ein begründeter Verdacht auf eine Osteoporose besteht“ (zum 1. April 2000 festgeschrieben) Dies wird damit begründet, dass sich nach den bisher vorliegenden Studien ein Nutzen der Knochendichtemessung nicht ausreichend belegen lässt.

Kosten-Nutzen-Bewertung der diagnostischen Verfahren Bewertung der Osteodensitometrie bei primärer und sekundärer Osteoporose durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWIQ) „Zusammenfassend liegt ein Hinweis auf einen Nutzen einer Behandlung vor für postmenopausale Frauen ohne Vorfrakturen, die eine mit einer zentralen DXA gemessene Knochendichte von T < 2,5 aufwiesen. … Mit Ausnahme der klinisch manifesten Wirbelkörperfrakturen zeigte sich zudem eine Wechselwirkung zwischen Knochendichte und Therapieeffekt. ….“

DXA zur Prävention von osteoporosetypischen Frakturen Bezüglich der Effektivität von Versorgungsstrategien( HRT/ Kalzium und Vit. D) mit und ohne Knochendichtemessung zur Feststellung einer Osteoporose mit Blick auf die Inzidenz von klinisch manifesten Frakturen: gem. IQWIQ konnte kein Beleg für einen Nutzen des Verfahrens bezüglich Verhinderung von Frakturen Verbesserung der Lebensqualität sowie vorzeitigem Abbruch einer Versorgungsstrategie gefunden werden

„die richtigen Dinge tun“ Wann soll diagnostiziert werden? Fazit: ein generelles Screening mittels Knochendichtemessung hat keinen nachweisbaren Nutzen hinsichtlich der Abschätzung des Frakturrisikos als Intervention Screening auf Basis der Studienergebnisse für alle postmenopausalen Frauen? Welche Ergebnisse liegen für die Osteoporose beim Mann vor? Hier bleibt das Ergebnis des G-BA abzuwarten!

Einschätzung des Frakturrisikos infolge von Stürzen Es konnte allerdings bisher nicht nachgewiesen werden, dass diese Zunahme an Knochenmasse auch mit einer Verminderung des Frakturrisikos verbunden ist. Das Lebensalter als Frakturrisiko ist unabhängig von der Knochendichte Das Sturzrisiko resultiert letztlich aus der individuellen neuromuskulären Leistungsfähigkeit, die bei Trainingsmangel und Immobilität vermindert ist. Bei neurodegenerativen Erkrankungen (z. B. Morbus Parkinson; Altersdemenz) ist ebenfalls die Fähigkeit für ausgleichende Reflexbewegungen vermindert, die häufig Stürze verhindern helfen.

Arzneimitteltherapie In kaum einem medizinischen Bereich hängt der Erfolg der Therapie so sehr vom Mitwirken der Patienten ab wie bei den Arzneimitteln .

Arzneimittelstandardtherapiekosten bei Osteoporose Medikament Tagestherapiekosten Jahrestherapiekosten Basistherapie (Ca + Vit.D) 0,25 € 91,25 € Biphosphonate & Basistherapie   1. Alendronsäure 1,31 € 477,98 € 2. Risendronat 1,37 € 499,70 € 3. Aclasta 1,54 € 561,63 € SERM (Raloxifen) & Basistherapie 1,77 € 646,05 € Calcitonin Nasenspray (100 I.E.) & Basistherapie 5,91 € 431,59 € Natriumfluorid & Basistherapie 0,53 € 195,06 € Anabolika 1.Nandrolat kaum relevant 2. Testosteron Hormonersatztherapie & Basistherapie 1. Östrogenmonotherapie (Merimono 1 mg) 0,44 € 116,17 € 2. Kombinationstherapie (Mericomb 1 mg) 0,58 € 211,18 € Durchschnittliche Jahrestherapiekosten pro Fall je nach gewählter Medikation 598,00 €

Osteoporose ist untertherapiert Nur jede fünfte Patientin erhält derzeit überhaupt eine gezielte Osteoporose-Therapie. Fast vier von zehn Patientinnen brechen wegen der komplizierten Einnahmevorschriften der Bisphosphonate die Therapie kurz nach Beginn wieder ab. Prof. Dr. med. Jürgen Wollenhaupt, Schönklinik Hamburg-Eilbek, Osteoporose Forum 20.11.2009

Medikamente, die nicht eingenommen werden belasten die GKV Die Adhärenz der Osteoporose-Patienten ist katastrophal. Etwa 50 Prozent der Menschen, die mit Biphosphonaten therapiert würden, brächen die Einnahme innerhalb eines Jahres ab. Die Notwendigkeit, die Medikamente im Stehen und nüchtern einzunehmen sowie die Nebenwirkungen spielten dabei eine große Rolle, sagte Dreinhöfer. Aber auch die Tatsache, dass der Patient keine Verbesserung bemerke, sei dafür verantwortlich. Ärzte müssten den Patienten klar machen, dass die Therapie das Risiko von Brüchen mindere und damit sehr wohl zu ihrer Lebensqualität beitragen könne. Ärzte Zeitung, 22.10.2010

Vergleich des VO-Volumens nach Einnahme tgl.-wöchentl.-jährlich

hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt 2008 gesamt mit D3/Calcium Wirkstoff Vers Menge Taxe Anteil Etidronsäure 0,20% 511 40.277 € 41,86% Clodronsäure 0,45% 2.077 624.404 € 10,31% Pamidronsäure 1,70% 7.661 2.758.765 € 14,70% Alendronsäure 66,10% 219.116 15.820.233 € 38,50% Tiludronsäure 0,00% 17 2.725 € 20,00% Ibandronsäure 13,57% 46.071 11.056.524 € 36,83% Risedronsäure 11,33% 35.743 3.955.805 € 36,60% Zoledronsäure 6,65% 18.667 11.643.883 € 25,73%   36,69% 2009 0,12% 341 29.733 € 44,44% 0,36% 1.785 524.208 € 11,75% 1,68% 7.480 2.730.260 € 15,01% 65,08% 220.430 14.482.449 € 38,47% 21 3.366 € 14,53% 50.518 11.782.249 € 36,43% 9,47% 31.032 3.424.033 € 37,14% 8,75% 22.181 13.868.816 € 27,91% 36,64%

hochpreisige Medikamente und doch über- und fehlversorgt die häufigsten Therapieoptionen im Rahmen der Osteoporosebehandlung: Calcium und Vitamin D 18% Bisphos phonate 10% Analgetika (Schmerzmittel) 90%

Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA Wirkstoff Anteil der Versicherten Anteil der Zuschläge Etidronsäure 0,20% 38,80% Clodronsäure 0,50% 11,00% Pamidronsäure 1,90% 11,60% Alendronsäure 68,70% 65,60% Ibandronsäure 14,30% 62,20% Risedronsäure 11,90% 71,70% Zoledronsäure (Aclasta) 2,60% 80,90%   100,00% 64,90%

Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA HMG_Label ICD_Punkt Stationär erforderlich Arzneimittel zur ambulanten Behandlung erforderlich? DDD: akut = 10 chronisch = 183 Zuschläge BVA 2010 Pathologische Fraktur des Humerus, der Schulter, der Tibia oder Fibula M80.01 Nein Nicht relevant --- 538,39 € Pathologische Hüftfraktur M80.05 Wirbelkörperfrakturen M80.08 1.309,76 € Postmenopausale Osteoporose M81.0 Ja, wegen klinischer Relevanz 183 686,09 € Nicht postmenopausale Osteoporose M81.2 1.126,69 € M82.0 Sonstige, nicht näher bezeichnete pathologische Frakturen M84.4 M90.7 Femurfraktur S71.84 Ja S72.0

Osteoporose im Kontext des Morbi-RSA gemäß den allgemeinen Kodierrichtlinien sind … in jedem Behandlungsquartal alle Behandlungsdiagnosen zu kodieren, für die Leistungen erbracht wurden (Leistungen sind hierbei diagnostische oder therapeutische Maßnahmen, die zum Leistungsumfang der GKV gehören). eine stationäre Behandlung im Jahr löst den Zuschlag aus dem Gesundheitsfond bereits aus ambulante Behandlungen bedürfen der mehrmaligen Kodierung in Verbindung mit einer definierten Arzneimittelverordnung

Ziele der Osteoporosebehandlung zur Kostensenkung Frühzeitige Diagnostik und leitliniengerechte Behandlung Quantitative und qualitative Versorgungsverbesserung Möglichst flächendeckende Frühidentifikation von Hochrisiko- Patienten für osteoporotische Erst- und Folgefrakturen Effektive Reduktion der Frakturhäufigkeit und Absenkung der Folgekosten durch Minimierung der Osteoporose-Risikofaktoren und leitliniengerechten Einsatz von knochenwirksamen Arzneimitteln Verbesserung der Ergebnisqualität, der Wirtschaftlichkeit und der Prozessqualität innerhalb und zwischen den verschiedenen Sektoren

Motto des Welt-Osteoporosetages 20.10.2010 Übersehe nicht die Zeichen einer Wirbelfraktur