Kausalität in der Orthopädie Martin Krismer Univ. Klinik für Orthopädie Innsbruck

Gutachten Patient nach kieferorthopädischer Behandlung Okklusionsstörung Danach Nackenschmerzen und Kreuzschmerzen Orthopädischer Fachgutachter: „Okklusionsstörung verursachte Cervicalsyndrom Dorsalgie Blockierung der ISG beidseits“

Handauflegen Ehem. Vizerektor und Univ. Prof. an einer mediz. Universität Stell Dir vor, ich war bei einem sogenannten Wunderheiler, der hat mir die Hände aufgelegt, seither habe ich keine Kreuzschmerzen mehr! Da muss was dran sein!

Post hoc ergo propter hoc - Trugschluss Ich war krank, jetzt bin ich gesund, daher hat mich die Behandlung geheilt Ich war gesund, jetzt bin ich krank, daher hat mich die Behandlung geschädigt Zuerst Kaninchen, dann Hund, daher ist Kaninchen Ursache des Hundes

Mögliche Beziehung zwischen A (Kaninchen) und B (Hund) A verursacht B Kausalität Hund folgt Spur des Kaninchens B verursacht A Konsequenz Kaninchen hat Hund gewittert und läuft davon Realität Wahrnehmung A B Realität Wahrnehmung A B

Mögliche Beziehung zwischen A (Kaninchen) und B (Hund) A und B haben gemeinsame Ursache Kollaterale Beziehung Hund und Kaninchen flüchten vor Feuer A und B hängen zufällig zusammen Koinzidenz C Realität Wahrnehmung A B A B Wahrnehmung

Kausalität meist nur experimentell beweisbar Z.B. Dosis-Wirkungsbeziehung, Opiat – Schmerzstillung Im Wirkbereich linear, logarithmisch … Dosis beendet – Wirkung beendet Nie ganz 100% Realität Wahrnehmung A B

Konsequenz Realität Wahrnehmung B A Kältegefühl vor fiebriger Erkrankung – „Ursache Verkühlung“ Paracetamol wird bei Ulcus duodeni eher verwendet – „Paracetamol verursacht auch Ulcera“

Kollaterale Beziehung C Realität Wahrnehmung A B Cervix-Karzinom bei Koitus auf Fussboden (Rotkin I (1967) Am J Public Health 57:815) - bei armen Leuten häufiger Rauchen verursacht Kreuzschmerz - Zwillingsstudien: Genetischer Faktor, der Rauchen und Kreuzschmerz verursacht (Yde-Leboeuf, pers. Mitteilung)

Koinzidenz Nylonstrümpfe – Lungenkrebs (nach 2. Weltkrieg) Unsere 2 Beispiele Plausibel, aber Zusammenhang nicht kausal

Zusammenhang Temporomandibulärer Schmerz TMS – Cervikalsyndrom CS De Wijer A (1996) J Oral Rehabil 23:742 Nicht randomisiert, 111 TMS, 103 CS Orthop. Tests HWS gleich Fink M (2003) Cranio 21:202 Künstliche Okklusionsstörung bei 20 Studenten „Hypomobile Funktionelle Abnormalitäten“ in HWS und ISG Armijo Olivo S et al (2006) J Orofac Pain 20:271 Metaanalyse – Evidenz schlecht (3b-5)

Häufigkeit von CS und TMS Cervicalsyndrom – CS - 40% Guez M (2006) Acta Orthop 77S:3, N=6000 Temporomandibulärer Schmerz – TMS – 20% Bernhard, Ann Anat 07; Nilsson J Orofac Pain 07; Marklund Acta Odontol Scand 07; Rutkiewicz J Orofac Pain 06; De Kanter J Dent Res 93; Gesch Quintessence Int 04; Nekora-Azak J Oral Rehabil 06; LeResche Crit Rev Oral Biol Med 97; N=26.200

Scheinbare Assoziation durch Prävalenz: 8% der Bevölkerung hat TMS + CS p: Wahrscheinlichkeit

WPS - Widespread Pain Syndrome Überbegriff für Fibromyalgie: Zahlreiche Druckschmerzpunkte schmerzhaft Psychologische Belastung mit somatischem Schmerz Depression mit somatischem Schmerz Somatisierung Somatoforme Erkrankung

Visscher C et al (2005) Clin J Pain 21:353 N=65 Pat. mit Schleudertrauma CS nach Schleudertrauma +TMS häufig immer mit psychologischen Distress Schlussfolgerung: Wenn TMS zusätzlich zu Schleudertrauma, dann Teil eines WPS

Annahme: 50% von TMS / CS hat WPS: 60% aller TMS haben CS Zufall 50% 50% 0,2 0,2 0,1 (Annahme 100%) 60% 0,1 0,1

Handauflegen - Koinzidenz Cofaktor Placeboeffekt Ärzte heilten in der Vergangenheit meist vorwiegend durch Placeboeffekt Schamanistisches Ritual C Realität Wahrnehmung Heilung von Kreuzschmerz A B Intervention (Handauflegen)

Schamanistische Rituale – Placebo Effekt

Vertebroplastie bei schmerzhafter osteoporot. Wirbelfraktur nur Placebo Kallmes et al, NEJM 361;6, Aug 6 2009 Vertebroplastie gegen Schein-OP ohne Zement N=131 (Mayo, Oxford, Nottingham, …) Roland-Morris (RDQ) nach 1 Monat gleich RDQ durch Placebo 4,5 Pkt. besser Buchbinder et al, NEJM 361;6, Aug 6 2009 N=78 (71 nach 6 m) (Australien) EQ-5D, AQoL, RDQ, nach 1, 3, 6 Monaten gleich RDQ durch Placebo 3,1 Pkt. besser

Roland-Morris Disability Questionnaire Besserung durch Placebo-OP

Ockham’s Rasierklinge pluralitas non est ponenda sine necessitate Wenn 2 Hypothesen die gleiche Voraussage machen, ist die einfachere die bessere = Gesetz der Ökonomie, z.B. Isaac Newton Einfache Erklärung ohne unplausible Annahmen Placebo erklärt Handauflegen Prävalenz und WPS erklären TMS-CS Unbekannte “Kräfte” und “Zusammenhänge” sind “!schlechter” zu erklären

Benützen Sie Ockhams Rasierklinge Schluss - Empfehlung Nehmen Sie Kausalität in der Orthopädie nur dann als gegeben an, wenn sie auch bewiesen wurde Benützen Sie Ockhams Rasierklinge