Praktische Anwendung der Propofol Sedierung in der Gastroenterologie PD Dr. med. Daniel Külling 1

Praktische Anwendung der Propofol Sedierung Empfehlung im Sinne eines Minimal-Standards bei unkomplizierten Gastroskopien und Koloskopien in moderater Sedierung von Patienten ohne relevante Begleiterkrankungen in der ambulanten Praxis/Endoskopie Ambulatorium 2

Welche Ausbildung gilt für Propofol Anwender? 3

Anforderung/Ausbildung für Propofol Anwender Bereitschaft zur individuell titrierten Sedierung unter Beachtung der schmalen therapeutischen Breite von Propofol Fähigkeit zur Patienten-Betreuung auch bei ungewollt erreichter tiefer Sedierung oder Anästhesie Ausbildungsmodalitäten seit 2014 geregelt im Weiter- und Fortbildungs-Programm Gastroenterologie 4

Wie viele Medizinalpersonen sind nötig? 5

Notwendige Anzahl Medinzinalpersonen 1 Endoskopiker und 1 Endoskopieassistenz bei: unkomplizierte Gastroskopie/Koloskopie moderate Sedierung “gesunder” Patient Hauptaufgaben der Assistenzperson sind: Patienten-Überwachung Medikamenten-Verabreichung auf ärztl. Verordnung 6

Notwendige Anzahl Medinzinalpersonen bei Patienten in moderater Sedierung darf die Assistenzperson, welche die Sedativa verabreicht und den Patienten überwacht, zusätzlich auch andere kleinere, unterbrechbare Tätigkeiten vornehmen (z.B. Biopsie oder Polypektomie), sofern der Sedierungszustand und die Vitalzeichen des Patienten stabil sind eine weitere in BLS ausgebildete Medizinalperson muss in der Praxis/Station unmittelbar abrufbar sein, um bei kardiopulmonalen Problemen oder bei aufwendigen endoskopischen Interventionen zusätzlich assistieren zu können 7

Wie soll der Endoskopieraum ausgerüstet sein? 8

Ausrüstung des Endoskopieraums Ambu-Beutel (griffbereit, Maske montiert) O2 (Flasche oder Wandanschluss, Reserveflasche) Absaugvorrichtung Rachen-Tubus (Wendl besser als Guedel) Puls Oxymeter, Blutdruckmess-Gerät flexible Venenkanüle, Infusionslösung (NaCl, Ringer) Defibrillator und Rea-Medikamente Ort und Zeit zum ausreichenden Aufwachen 9

Wie sollen die Patienten vorbereitet werden? 10

Vorbereitung der Patienten Informed Consent zur Untersuchung mit Sedierung O2 nasal (2 l/min., Start bei Beginn der Sedierung) Flexible Venenverweilkanüle intravasal liegend, gut fixiert laufende Infusion nicht zwingend bei dünnen Venen mit 2-5 ml NaCl zwischenspülen akzidentiell paravenöses Propofol ungefährlich 11

Welches Monitoring ist unerlässlich? 12

Monitoring und Protokollierung Puls Oxymetrie (sichtbar und hörbar für alle) klinische Beobachtung der Atemtätigkeit Blutdruck Messgerät messbereit angelegt Protokollierung alle 10 Minuten oder bei Ereignissen EKG, EEG, Kapnographie, BIS ohne erwiesenen Nutzen 13

Welche Propofol Präparate gibt es in der CH? 14

Empfohlene Propofol Präparate Disoprivan, Propofol Fresenius, Propofol-Lipuro 1% Konzentration, 20 ml (Stech- oder Brech-) Ampullen in 5 ml oder 10 ml Spritzen, Verwendung innert ≤6 h Cave: 2%, Infusionspumpe (Gefahr Ueberdosierung) Publikumspreis für eine Ampulle 20 ml 1% Lösung CHF 9.00 - 10.35 je nach Hersteller Propofol ist kein SL-Präparat TARMED: Sedierung zur Endoskopie nicht verrechenbar, aber Überwachung in Praxis nach Untersuchung 15

Wie wird Propofol verabreicht und dosiert? 16

Empfohlene Propofol Dosierung Priming gemäss “20/2 Regel”: 20 mg, Pause 2 Minuten (Öffnung Bluthirnschranke) danach Bolus Titration gemäss “20/20 Regel”: maximal 20 mg (= 2 ml 1%) alle 20 Sekunden Untersuchung starten bei noch vorhandenen protektiven Reflexen (kein Rachenspray bei Gastroskopie) niedrigste Dosis gemäss individueller Patienten-Reaktion grosse Streubreite der Gesamtdosis: 20-400 mg abhängig von Alter und ASA, kaum von Gewicht 17

Kombination von Propofol mit anderen Substanzen? 18

Kombination von Propofol mit anderen Substanzen Monotherapie empfohlen Kombi mit 25 mg Pethidin oder 1 mg Midazolam möglich Propofol-Einsparung 10-20% 2-3 Minuten vor Propofol, keine Nachdosierung Kombination => Medi-Interaktionen, Atemdepression 19

Welche Patienten sollen kein Propofol erhalten? 20

Kontraindikationen für Propofol Allergie (auf Propofol, Hühnereiweiss, Sojabohnen) Schwangerschaft (Rücksprache Gyn/Geburtshilfe) Epilepsie (ausser bei Anfallsfreiheit unter Medikamenten) 21

Einschränkungen für Propofol in der Praxis 1-5% der Praxis-Zuweisungen => Weiterweisung Spital fehlende verbale Kommunikation ASA ≥3 bei relevanter kardiopulmonaler Einschränkung COPD + HI, instabile AP, akute Pneumopathie erhöhtes Aspirationsrisiko BMI >35, Stenosen oberer GIT, Gastroparese “schwierige Atemwege” schwere Schlafapnoe, Mundöffnung, HWS, ORL neuromuskuläre Krankheiten (ALS, Hemiparese) 22

Wie reagieren bei zu tiefer Sedierung? 23

Massnahmen bei zu tiefer Sedierung keine weitere Propofolgabe (“Antagonist” 4-8 Minuten) Beurteilung von Atmung und Blutdruck Schütteln und laut zum Atmen auffordern Unterkiefer nach vorne anheben (= Esmarch Griff) Haut kneifen (Hals, Oberschenkel, Reiben Manubrium) nasal O2 steigern, evtl. Infusion (0.9% NaCl oder Ringer) nasopharyngealer Wendl-Tubus Maskenbeatmung mit Ambu-Beutel, O2 via Beutel 24

Vorgehen nach der Propofol Sedierung? 25

Überwachung nach der Endoskopie und Entlassung ausreichende Überwachung nach der Untersuchung durch eine Person mit Kenntnis der Propofol-Nebenwirkungen Sicherung gegen Stürze (von Liege, beim Aufstehen) Entlassung in Begleitung empfehlenswert 12 h kein Fahrzeug-Lenken (Maschinen, Unterschriften) 26

Fahrverbot manchmal für Patienten und Ärzte Juni 2011 27

Schlussbemerkungen Propofol Sedierung ist sehr sicher bei richtiger Patientenselektion Beachtung der schmalen therapeutischen Breite individuell titrierter Dosierung in kleinen Boli rechtzeitiger Erkennung einer zu tiefen Sedierung mit adäquater Reaktion Propofol kann gefährlich/tödlich sein bei unsorgfältiger Anwendung 28