Psychiatrische Einschätzung Symposium Interdisziplinäre Notfälle Koblenz, 03.03.2016 Peter Flüchter Oberarzt AMEOS Klinikum Heiligenhafen

Übersicht Allgemeine Aspekte - Relevanz psychiatrischer Notfälle - Zunahme der Häufigkeit - Neue Herausforderungen in der Versorgung psychiatrischer Notfälle - Grundlegendes zum Vorgehen bei psychiatrischen Notfällen - Grundlagen der psychopathologischen Befundung Psychopathologische Symptomatik und syndromale Zuordnung - Darstellung der häufigen Syndrome

Einsatzspektrum im Notarztdienst Medizinisches Fachgebiet % Innere Medizin 58-65 Traumatologie 9-14 Neurologie 11-15 Psychiatrie 9-16 Sonstige 2- 3 Pajonk et al., 2008

Notarzteinsätze pro Jahr ca. 2.650.000 Notarzteinsätze pro Jahr (20012/13) Prävalenz psychiatrischer Notfälle 9-16% ca. 240.000 – 425.000 Notarzteinsätze wegen psychiatrischer Störungen pro Jahr Schmiedel & Behrendt, 2015: Leistungen des Rettungsdienstes 2012/13. Analyse des Leistungsniveaus im Rettungsdienst für die Jahre 2012 und 2013. Bundesanstalt für Straßenwesen (Hrsg.): Berichte der Bundesanstalt für Straßenwesen. Mensch und Sicherheit,, Bergisch Gladbach, Bremen: Fachverlag NW Pajonk et al., 2008

Psychiatrische Notfälle im Notarztdienst Anteil psychiatrischer Notfälle an allen Notarzteinsätzen in Ulm 2000 und 2010 Schönfeldt-Lecuona, data on file

Gründe für eine Zunahme psychiatrischer Notfälle höhere psychiatrische Morbidität geringere Verfügbarkeit von Haus- und Fachärzten Soziale Situation höheres psychosoziales Stressniveau vermehrte Isolation Überalterung der Gesellschaft erweitertes Verständnis von Notfallmedizin Tendenz: Pajonk et al., 2008 Völker et al., 2015

Definition des psychiatrischen Notfalls Ein psychiatrischer Notfall ist ein Zustand, der in der Regel durch eine psychische Erkrankung bedingt ist und der einen unmittelbaren Handlungszwang zur Abwendung von Lebensgefahr oder von anderen schwerwiegenden Folgen mit sich bringt. Er erfordert eine sofortige, an der akuten Symptomatik orientierte, gezielte Therapie, um eine Gefahr für die Gesundheit des Patienten und evtl. anderer Personen abzuwenden. Pajonk et al. 2001. Der psychiatrische Notfall im Rettungsdienst. Nervenarzt 72: 685-692.

Die häufigsten psychiatrischen Notfälle Notarztdienst Alkoholintoxikation Erregungszustände Suizidversuche Notaufnahme Alkoholintoxikation Angststörungen Depression Psychiatrische Notaufnahmestation Intoxikationen Schizophrenien Suizidversuche

Relevante notfallpsychiatrische Diagnosen Krankheitsbedingte Notfälle Suizidalität Medikamenten-induzierte Notfälle Erregungszustand Malignes neuroleptisches Syndrom Katatonie Bewusstseinsstörung Lithium-Intoxikation Psychose Serotonerges Syndrom Delir Zentrales anticholinerges Syndrom Manie Depressives Syndrom Notfälle durch Drogen und Alkohol Angst-/Panikstörung Alkohol Dissoziative Störungen Stimulanzien Borderline-Störung Opiate Anorexia nervosa Mischintoxikation

Notfallpsychiatrie... beinhaltet pharmakologische, psycho- therapeutische und soziotherapeutische Maßnahmen Der Umgang mit dem Patienten in der Notfallsituation beeinflusst maßgeblich den Therapieverlauf und die Prognose des Patienten (Evidenzebene Ib). Daher empfiehlt sich eine motivierende Gesprächsführung unter Berücksichtigung der Bedürfnisse des Patienten (Grad der Empfehlung: A).

Vorgehen in der psychiatrischen Notfallsituation Abschätzen, ob der Patient eine akute Gefahr für Untersucher, Personal oder sich selbst darstellt Ausschluss einer unmittelbaren vitalen Bedrohung durch internistische oder chirurgische (Grund)Erkrankung Vorläufige diagnostische Einschätzung von (a) Notfallsyndrom und (b) zugrundeliegender psychiatrischer Störung durch Fremdanamnese und Verhaltensbeobachtung Festlegung der Behandlungsstrategie und –modalität (freiwillig – unfreiwillig, sofort – nach Aufnahme/Übernahme) Erste syndromale Verdachtsdiagnose stellen durch Erhebung des Mindeststandards an psychischer Befundung: Bewusstsein, Antrieb, Stimmung

Leitsymptome des psychiatrischen Notfalls Störungen des Quantitative Koma Bewusstseins Bewusstseinsstörung Sopor Somnolenz Qualitative Delir Bewusstseinsstörung einfacher Verwirrungszustand Dämmerzustand Störungen des Antriebssteigerung Erregungszustände Antriebs Antriebshemmung Autismus Stupor Negativismus Störungen der gehobene Stimmung Manie Stimmung gesenkte Stimmung Depression

Bewusstseinsstörung ... ist der Oberbegriff für alle Veränderungen der Bewusstseinslage. Unterschieden wird zwischen quantitativen und qualitativen Bewusstseinsveränderungen. quantitative Bewusstseinsstörung (Bewusstseinsverminderung i.S. der Schlaf-Wach-Skala; Vigilanzminderung) Benommenheit Somnolenz Sopor Koma qualitative Bewusstseinsstörungen Bewusstseinstrübung Bewusstseinseinengung Bewusstseinsverschiebung

Orientierungsstörungen Mangelndes Bescheid wissen über zeitliche, räumliche, situative u./o. persönliche Gegebenheiten. Je nach Intensität der Störung kann man die eingeschränkte und die aufgehobene Orientierung unterscheiden. örtliche Desorientiertheit zeitliche Desorientiertheit situative Desorientiertheit Desorientiertheit zur eigenen Person

Affektivität „Die Kenntnis der Affektivität ist die wichtigste Grundlage der Psychopathologie.“ Eugen Bleuler 1906 Gesamtheit der emotionalen Phänomene Gefühle relativ einfache Einzelvorgänge Affekte kurzdauernde, umschriebene starke Gefühlsabläufe Stimmung Gesamtlage (Stimmungslage) des Gefühlszustandes über längere Zeit Temperament für das Individuum generell charakteristische Gesamthaltung der Affektivität Affektverhalten und z.B. eingeschränkt, gesteigert, vermehrte affektive affektive Schwingungs- Anregbarkeit, Affektverflachung, Affektlabilität, Fähigkeit Affektinkontinenz etc. „Kohärenz“ von Affektivität und Affektausdruck (inadäquater Affekt, Parathymie, Paramimie etc.) Pathologische Affektregulation z.B. Zwang, Sucht, Anorexie, Selbstschädigung

Antrieb Antrieb ist die vom Willen weitgehend unabhängig wirkende belebende Kraft, die die Bewegung aller seelischen Leistungen bewirkt. diejenige Seite der psychischen Aktivität (als Verhalten erfassbar, messbar) die wirksam wird bei: psychomotorischen Leistungen Energie, Lebendigkeit sensorischen Leistungen Zuwendung, Aufmerksamkeit Denkleistungen, Interesse Formen: - Antriebsschwäche/-mangel - Antriebshemmung - Antriebssteigerung

Psychiatrischer Notfall: diagnostischer Ablauf

Erregungszustände Erregungszustände stellen im Notarztdienst mit 15-25% die zweithäufigste psychiatrische Notfallsituation dar (1). Etwa zwei Drittel der Patienten weisen zumindest milde Agitation oder Erregtheit auf (2). Zur Häufigkeit von Erregungszuständen in allgemeinen und interdisziplinären Notaufnahmen liegen nur wenige Zahlen vor. Häufigkeit von 1,22% (3) Zahl verletzter Mitarbeiter aufgrund von Erregungszuständen in allgemeinen und interdisziplinären Notaufnahmen: Schätzung 2,5 pro Jahr (4) 1. Pajonk et al., 2008; 2. Biedler et al., 2012; 3. Bourdinaud et al., 2003; 4. Puffer et al., 2012

Erregungszustand „Status (desorganisierter und zielloser) psychomotorischer Hyperaktivität mit impulsivem und/oder unberechenbarem Verhalten, gereizten und einschüchternden Verhalten, vermehrter Reaktivität gegenüber innerer und äußerer Stimuli, Irritabilität, unkooperativen Verhalten bzw. Widerstand gegen die Behandlung, reduziertem Schlaf und Aggressivität“ (1) Häufigkeit von Erregungszuständen bei psychiatrischen Patienten mit Grunderkrankung(2): Schizophrenie 10-15% Bipolare Störungen 30-50% Alkoholabhängigkeit 25% Drogenmissbrauch 35% Demenz 25-45% Angststörungen 20-30% 1:Allen et al. Expert Consensus Guidelines for Treatment of Emergencies. J Clin Psychiatry 2000 & 2005 2: Swanson J. et al., Hosp Commun Psychiatry 1990; 41:761-770, Pacciardi B. et al., Frontiers in Psychiatry 2013 Übersicht bei Pajonk, 2015

Depressives Syndrom Symptomatik tiefe Traurigkeit, Hoffnungslosigkeit, Verzweiflung oder Gefühl der Gefühllosigkeit, innerer Versteinerung, Ambivalenz Psychomotorik gehemmt (Verlangsamung von Bewegung / Denken) oder agitiert (unruhig, fahrig, erregt) oder innere Anspannung Angst oder Zwangsgedanken bzw. -handlungen Schuld-, Verarmungs-, nihilistischer Wahn Morgentief, Appetitlosigkeit, Gewichtsabnahme, Schlafstörungen Lebensüberdruss, völlige Ausweglosigkeit der Situation Suizid als logische und einzige Lösung

Panikstörung abrupt beginnende Episoden intensiver Angst Maximum innerhalb von 5 bis 10 Minuten, Dauer: 10-20 Minuten körperliche Symptome: Tachykardie, Hypertonie, Tremor, Hyperhidrosis, Atemnot, Gefühl der Enge in der Brust, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen psychische Symptome: Überzeugung zu sterben oder verrückt zu werden Derealisations- und Depersonalisationserleben oft mit Agoraphobie verbunden - der Angst, eine Panikattacke in Gegenwart anderer Menschen und in Situationen, in denen der Patient nicht entfliehen kann oder in denen er keine Hilfe erhalten kann, zu erleiden, z.B. in großen Menschenmengen, Kaufhäusern, öffentlichen Verkehrsmitteln, Fahrstühlen

Suizidalität Prädiktoren für suizidales Verhalten wichtigste Prädiktor: Vorangegangener SV Psychiatrische Erkrankungen liegen bei 80% vor (V.a. Depression, Psychose, Sucht, Persönlichkeitsstörung) Niedrige soziale Schicht, geringe Schul- und Berufsbildung, Arbeitslosigkeit Kriterien für akute Suizidalität Krisensituation Suizidversuch oder –tendenz in letzten 2 Wochen Psychopathologisch: Hoffnungslosigkeit, beängstigende Wahninhalte, Schuld- und Versagensgefühle Unmöglichkeit eine tragbare Beziehung aufzubauen Wolfersdorf M. Suizidalität. Der Nervenarzt 2008; 79

Einschätzung der Suizidalität (nach Pöldinger [Auswahl]) Haben Sie in letzter Zeit daran denken müssen, sich das Leben zu nehmen? Häufig? Haben Sie auch daran denken müssen, ohne es zu wollen? Haben sich Selbstmordgedanken aufgedrängt? Haben Sie konkrete Ideen, wie Sie es machen würden? Haben Sie Vorbereitungen getroffen? Haben Sie schon einmal einen Selbstmordversuch unternommen? Hat sich in Ihrer Familie oder in Ihrem Freundes- oder Bekanntenkreis schon jemand das Leben genommen? Fällt es Ihnen schwer, an etwas anderes als an Ihre Probleme zu denken? Haben Sie noch Freude/Spaß an Ihrer Arbeit/Ihren Hobbys?

Anorexia nervosa Kriterien für die Beurteilung einer stationären Behandlung Bradykardie unter 40/min Tachykardie von über 110/min RR von unter 90/60 mmHg pathologischer Orthostasetest Zentrale Körpertemperatur von weniger als 36 Grad Hypokaliämie Hypoglykämie ein BMI unter 13 gilt stets als klarer Indikator für eine vollstationäre Maßnahme, die notfalls auch durch eine gerichtliche Entscheidung sichergestellt werden muss (Gutachten, Entscheidungen diverser OLG) S3-Leitlinie Essstörungen, 2010

Katatones Syndrom Definition Psychiatrisches Krankheitsbild, das durch Störungen der Willkürmotorik gekennzeichnet ist Katatonie äußert sich in unnatürlichen, stark verkrampften Haltungen des ganzen Körpers oder Regungslosigkeit Ursachen vor allem bei katatoner Schizophrenie und bei schwerer Depression, aber auch bei unterschiedlichen neurologischen Erkrankungen, Stoffwechselstörungen, Einwirkung von Alkohol und anderen Drogen, Drogenentzug Das katatone Syndrom ist potentiell tödlich und wird häufig nicht erkannt (1) Flüchter, Bischof, Pajonk: Notarztschulung über psychiatrische Notfälle: Evaluation eines interaktiven Fortbildungsprogramms, Nervenarzt, in review

Katatones Syndrom Symptome • Motorische Hemmung bis Stupor: Bewegungsstarre, Reaktionslosigkeit bei erhaltenem Bewusstsein und Wahrnehmung Parakinesien: eckige, disharmonische Willkürbewegungen Stereotypien: repetitive Bewegungen (hyperkinetisch), z.B. Grimassieren Nachahmungsautomatie: Echopraxie, Echolalie Negativismus: Widerstand gegenüber allen Aufforderungen oder Versuchen, sich zu bewegen Mutismus: beharrliches Schweigen Katalepsie: Beibehaltung der Körperstellung nach passiver Bewegung Flexibilitas cerea: wächserner Widerstand der Muskulatur bei passiver Bewegung, Rigidität, Haltungsverharren Katatone Erregung: starke psychomotorische Erregung mit Hyperkinesien und stereotypen Bewegungsabläufen (Schreien, Gestikulieren, Um-sich-schlagen, Aggressivität)

Weiterführende Literatur

Zusammenfassung Psychiatrische Notfälle sind hinsichtlich Anzahl und Komplexität hoch relevant. Intoxikationen, Suizidversuche und Erregungszustände erfordern die meisten Ressourcen. Die diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen sind übersichtlich und leicht anzuwenden. Diagnostische und therapeutische Standards werden in der demnächst erscheinenden S2 Leitlinie Notfallpsychiatrie erscheinen.

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Haben Sie Fragen? Peter Flüchter Oberarzt AMEOS Klinikum Heiligenhafen Friedrich-Ebert-Str. 100 D - 23774 Heiligenhafen Tel.: +49 4362 91 1296 Fax: +49 4362 91 1250 eMail: pflu.psy@heiligenhafen.ameos.de