Sepsis Gefahr im Rettungsdienst? Stand März 2017

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Programm Problemstellung Sepsis, die unterschätzte Gefahr Checklisten und Algorithmus für das präklinische Notfallmanagement Falldiskussionen

Sepsis fordert viel mehr Todesopfer als gedacht Bundesministerium für Bildung und Forschung http://www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/774.php Täglich sterben hierzulande 162 Menschen an den Folgen der Sepsis (SepNet) www.sepsis-gesellschaft.de Frühzeitig erkannt hätten viele davon den Kampf gegen die Sepsis gewinnen können An der im Volksmund oft Blutvergiftung genannten Erkrankung starben zum Beispiel Papst Johannes Paul II., Fürst Rainier III. von Monaco, der Hollywood-Schauspieler Christopher Reeves sowie Dichter Rainer Maria Rilke und der Komponist Gustav Mahler (Deutsche Sepsis-Hilfe e.V.) http://www.sepsis-hilfe.org/de/informationen-zur-sepsis.html

Quelle: www.sepsis-hilfe.org Betroffene/Opfer von oben links nach unten rechts Quellenangabe „Prominente Sepsis-Opfer“ LetzterZugriff jeweils: 22.02.2012 Christopher Reeve http://3.bp.blogspot.com/‐FP9CCTa4MLE/TfplKyWHw5I/AAAAAAAAKKQ/uPTLIBMHeSk/s1600/SUPERMAN%2B8.jpg Karol Jozef Wojtyla http://www.tobinstitute.org/images/pjp1.gif Loki Schmidt http://bildungsklick.de/bild‐archiv/54703/version/user_484xX/dbu_loki_schmidt_101021_211.jpg RudolfAugstein http://www.schulte‐schulenberg.de/n‐tv/augstein_alt01.jpg Fürst Rainier III Unbekannt Guillaume Depardieu http://www.tagesspiegel.de/images/depardieu/1346140/2.jpg?format=format1 Mariana Bridi http://3.bp.blogspot.com/_mZl6cqifgHA/SXs9iPwx7tI/AAAAAAAAGVk/w4HdhW3JsTw/s400/Brazil_Sick_Model_sff_embedded_prod_affiliate_138.jpg Rainer Maria Rilke http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/7/79/Rainer_Maria_Rilke,_1900.jpg/170px‐Rainer_Maria_Rilke,_1900.jpg Ignaz Semmelweis http://news.orf.at/static/images/site/news/20101252/krankenschwestern_%C3%A3talien_haendewaschen_semmelweis_box_ap.2039276.jpg Gustav Mahler http://www.classical.net/music/images/composer/m/mahler.jpg Edouard Manet http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/88/%C3%89douard_Manet.jpg/220px‐%C3%89douard_Manet.jpg Lily Depp http://www.niusnews.com/upload/imgs/default/12JanB/LRoseDepp/8.jpg George Michael http://www.htbackdrops.com/v2/albums/userpics/10801/George_Michael.jpg Ilona Christen http://www.hersfelder‐zeitung.de/bilder/2009/08/04/431384/1672729216‐witwer‐ilona‐christen‐spekulationen‐einetumorerkrankung‐seiner‐frau‐zurueckgewiesen.9.jg Nick Duncombe http://news.bbc.co.uk/media/images/38217000/jpg/_38217712_nick_duncombe_england144.jpg WalterScheel http://www.fdp‐thueringen.de/news/2779‐uwe_barth_mdb_gratuliert_walter_scheel_zum_90_geburtstag_.html?show=print Jim Henson http://thehollywoodprojects.files.wordpress.com/2008/08/jim‐henson‐200x230.jpg Heinrich Hertz http://www.cosmeo.com/viewPicture.cfm?guidImageId=17CECA35‐C056‐4B0D‐9422‐BACDA61FD81E&&nodeid= Lily Allen http://www.animaatjes.de/celebrity/lily‐allen/detail/lily‐allen7/ Christa Wolf http://www.littlebrown.co.uk/Authors/W/2713GünterRexrodthttp://www.welten.net/Welt/G%C3%BCnter‐Rexrodt.htm Sókrates http://images.derstandard.at/t/12/2011/12/04/1322873438667.jpg Christian Brando http://img.dailymail.co.uk/i/pix/2008/01_05/brandoDM2701_468x479.jpg Quelle: www.sepsis-hilfe.org

Sepsis kann jeden treffen Sepsis ist lebensbedrohlich Sepsis kommt häufig vor; 40. – 60.000 Tote jedes Jahr Sepsis trifft Patienten jeden alters Sepsis ist zeitkritisch Sepsis ist lebensbedrohlich Sterblichkeit: Sepsis 20% Schwere Sepsis 47% Septischer Schock 62% Häufigste Todesursachen Chronisch ischämische Herzkrankheit 94.000/Jahr Akuter Myokardinfarkt 65.000/Jahr Sepsis 40- 60.000/Jahr Ischämischer Schlaganfall 40.000/Jahr Sepsis trifft Patienten jeden Alters: Sterblichkeit an der schweren Sepsis: Alter 18-59 Jahre: 46% Alter ≥ 60 Jahre: 60% Sepsis ist zeitkritisch Antibiotika 30 min nach Diagnose: Überleben 82,7% ̽ Antibiotika 60 min nach Diagnose: Überleben 77,2% ̽ Verzögerter Beginn der Antibiotika-Therapie: Zusätzliche Sterblichkeit 7% bis 10% pro Stunde ̽ *Bezogen auf Sepsis mit dokumentierter Hypotonie Quelle: Kumar A, Critical Care Medicine 2006; 34:1589 TRE: Der Vermutlich wichtigste Punkt in der Therapie der Sepsis ist die Bekämpfung des Septischen Schocks! Das muss bereits in der präklinischen Phase passieren!

Sepsis „…anfangs leicht zu heilen, aber schwer zu erkennen; wird sie aber im Anfang nicht erkannt und geschieht nichts dagegen, so ist sie in der Folge leicht zu erkennen, aber schwer zu heilen…“ Niccolo Machiavelli Der Fürst (1513)

Definition Sepsis -3 (Februar 2016) lebensbedrohliche Störung der Organfunktion als Folge einer fehlregulierten (Entzündungs-)Antwort des Körpers auf eine Infektion Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016). Gemeint sind hier Patietnen mit SOFA ≥2 – Die haben eine Mortalität von mindestens 10%! (Cave: nicht qSOFA!)

Der Begriff Sepsis Jede Sepsis hat ihren Ursprung in einer lokalen Entzündung im Körper Das Ausmaß der lokalen Entzündung ist dabei nicht von Bedeutung, auch eine winzige Wunde kann zu einem septischen Schock führen Eine Sepsis führt unbehandelt zum Tod.

bis Februar 2016 galt… Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Sepsis = SIRS+ Infektion Schwere Sepsis = Sepsis + Organs-dysfunktion Septischer Schock = Sepsis mit persistierendem Kreislauf-versagen trotz adäquater Flüssigkeits-zufuhr Basierend auf Definition Consensus 1991 und 2001. Vorliegen von Anzeichen einer systematischen Entzündungsreaktion (=SIRS) – die kann auch in Abwesenehit von Mirkoorganismen vorliegen! SIRS plus Infektion = Sepsis Unterschiedliche Eskalationsstufen Schwere Sepsis = Sepsis plus Organversagen Septischer Schock = Kreislaufversagen bei Sepsis

Definition Septischer Schock (SEPSIS-3) Patienten mit Sepsis mit besonders schweren zirkulatorischen, zellulären und metabolischen Störungen und einer höheren Sterblichkeit als mit Sepsis alleine. Ein MAP > 65mmHg kann bei ausgeglichene Hypovolämie nur mittels Katecholaminen gehalten werden und das Serum-Laktat ist größer als 2 mmol/L (18mg/dl). Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Sepsis Definitions Task Force The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). (JAMA, Feb 22, 2016). Die einzige Eskalationsstufe der alten Sepsistherpaie, die geblieben ist! Diese Patienten haben eine Mortalitätsrate von 40%!

Kein Goldstandard für diagnostische Tests! 10. Regel des House of God: „Wenn Du keine Temperatur misst, stellst Du auch kein Fieber fest.“ Sepsis bleibt schwierig zu definieren… und schwierig zu erkennen! Es gibt keinen Goldstandard für eine eindeutigen diagnostischen Test! S. Shem House of God 1978

Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion

Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion M. Singer et al. JAMA 2016

Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion Jetzt gilt: Sepsis-3 = SOFA ≥2 bei V.a. Infektion Sepsis = SOFA ≥2 bei v.a. Infektion Präklinisch nicht praktikabel! “…der SOFA Score ist kein Instrument für die Behandlung, sondern dient der klinischen Beschreibung septischer Patienten …” M. Singer et al. JAMA 2016

Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Quick Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Score (qSOFA-Score) Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck GCS < 15 P AF ≥ 22/min RR sys ≤ 100 mmHg 2 oder mehr Punkte testet Patienten mit vermuteter Infektion auf das Risiko der erhöhten Mortalität im Krankenhaus http://qsofa.org Ein Team um Christopher Seymour von der University of Pittsburgh School of Medicine hat die Validität der neuen Sepsis-Definition untersucht. Dafür analysierten sie 1,3 Millionen elektronische Patientenakten aus amerikanischen Krankenhäusern nach Infektionsfällen, bewerteten diese nach gängigen und neuen klinischen Kriterien und verglichen sie mit dem tatsächlichen Krankheitsverlauf. Zur Bestätigung wurden weitere 700.000 Fälle aus weltweit 165 Krankenhäusern ausgewertet, unter anderem auch Daten des Integrierten Forschungs- und Behandlungszentrum Sepsis und Sepsisfolgen (CSCC) am Universitätsklinikum Jena. Dabei zeigte sich, dass die SOFA-Kriterien auf Intensivstationen die Mortalität eines Patienten besser vorhersagen als die früheren SIRS-Kriterien: In der Receiver-Operating-Characteristic oder ROC-Kurve, die die Treffsicherheit des Tests bewertet, erzielten die neuen SOFA-Kriterien einen Wert von 0,74 gegenüber von 0,64 nach den SIRS-Kriterien. Ein Wert von 1 zeigt in der ROC-Kurve eine hundertprozentige Treffsicherheit an, ein Wert von 0,5 ist ein reines Zufallsergebnis. Bei Patienten außerhalb von Intensivstationen waren dagegen die rein klinischen qSOFA-Kriterien mit einem ROC-Wert von 0,81 sowohl den SOFA-Kriterien (ROC 0,79) als auch den alten SIRS-Kriterien (ROC 0,76) überlegen.

Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. Solche Befunde ergänzen die klinischen Zeichen einer speziellen Infektion (z.B. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, Peritonitis). Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem qSOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! Roger Bone – Namensgeber der Bone Criterien (SEPSIS-1, 1991) – hat gut lachen: Seine SIRS-Kriterien sind nicht völlig vom Tisch! The task force wishes to stress that SIRS criteria may still remain useful for the identification of infection. Nonspecific SIRS criteria such aspyrexia or neutrophilia will continue to aid in the general diagnosis of infection. These findings complement features of specific infections (eg, rash, lung consolidation, dysuria, peritonitis) that focus attention toward the likely anatomical source and infecting organism Eine Schwere Infektion ohne Hinweise für Sepsis bleibt außerdem eine schwere Infektion, die aggressiv der Diagnostik und Therapie zugeführt werden sollte… Originalzitat: It is crucial, however, that failure to meet 2 or more qSOFA or SOFA criteria should not lead to a deferral of investigation or treatment of infection or to a delay in any other aspect of care deemed necessary by the practitioners. . M. Singer et al. JAMA 2016

Der klinische Eindruck zählt auch weiterhin, Unspezifische SIRS-Kriterien wie Fieber oder Neutrophilie bleiben weiterhin allgemeine Hinweise für das Vorliegen einer Infektion. Solche Befunde ergänzen die klinischen Zeichen einer speziellen Infektion (z.B. Ausschlag, Lungeninfiltrat, Dysurie, Peritonitis). Besteht der klinische Verdacht auf eine Infektion so darf es auch bei einem qSOFA <2 zu keiner Verzögerung weiterer Diagnostik oder gar der Therapie des Infektes kommen! Der klinische Eindruck zählt auch weiterhin, um den Infekt zu erkennen! SIRS-Kriterien bleiben nützlich um Infekte zu erkennen! Roger Bone – Namensgeber der Bone Criterien (SEPSIS-1, 1991) – hat gut lachen: Seine SIRS-Kriterien sind nicht völlig vom Tisch! The task force wishes to stress that SIRS criteria may still remain useful for the identification of infection. Nonspecific SIRS criteria such aspyrexia or neutrophilia will continue to aid in the general diagnosis of infection. These findings complement features of specific infections (eg, rash, lung consolidation, dysuria, peritonitis) that focus attention toward the likely anatomical source and infecting organism Eine Schwere Infektion ohne Hinweise für Sepsis bleibt außerdem eine schwere Infektion, die aggressiv der Diagnostik und Therapie zugeführt werden sollte… Originalzitat: It is crucial, however, that failure to meet 2 or more qSOFA or SOFA criteria should not lead to a deferral of investigation or treatment of infection or to a delay in any other aspect of care deemed necessary by the practitioners. . M. Singer et al. JAMA 2016

ehemals SIRS-Kriterien, die präklinisch auf eine Organfunktionseinschränkung hinweisen können: Erhöhte Atemfrequenz (>20/min) → präklinisch feststellbar Tachycardie (>90/min) → präklinisch feststellbar Fieber (>38,5°C oder <36°C) → präklinisch feststellbar Erhöhung der Entzündungszeichen SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrom Entzündungsreaktion des ganzen Körpers als Folge einer lokalen Infektion. Ein SIRS ist gekennzeichnet durch: Erhöhte Atemfrequenz (>20/min) Präklinisch festzustellen Tachycardie (>90/min) Präklinisch festzustellen Fieber (>38,5°C oder <36°C) Präklinisch festzustellen Erhöhung der Entzündungszeichen Präklinisch nicht festzustellen Achtung: durch Erfüllung der SIRS-Kriterien und einer vermuteten Infektion können die meisten Sepsis-Fälle entdeckt werden. Allerdings haben im Umkehrschluss nicht alle Patienten, die diese Kriterien erfüllen, eine Sepsis.

Stufenschema Sepsis Vitalparameter Anhalt für Organdysfunktion? Checkliste „q-SOFA“ 2. Anamnese Hinweise auf Infektion in Krankengeschichte? Checkliste „Hinweis auf Infektion“ 3. Körperliche Untersuchung Befunde, die auf Infektion hinweisen? Prähospitalzeit max. 60 Minuten (Notruf bis Aufnahme Klinik) Schlagwort Sepsis Checkliste „Präklinische Basistherapie“ „Erweiterte Therapiemaßnahmen“ 4. Therapie Erweiterte Therapiemaßnahmen indiziert? Step 1 bis 3 – klinischer Eindruck zählt. Gibt es in Anamense und körperlicher Untersuchung einen Hinweis auf eine Infektion dann wird der qSOFA erhoben. Ist erfüllt (2 oder mehr Kriterien), dann gilt das Schlagwort Sepsis. Randnotiz TRE: Ist der Score unauffällig muss man eigentlich noch Laktat ansehen. qSOFA = 1 plus Serum-Laktat ≥2,0 mmol/L (18mg/dL) ist in der Vorhersage vergleichbar mit qSOFA ≥2! Checkliste „Minimalanforderung Zielklinik“ „Anmeldung & Transport“ 5. Transport 6. Übergabe Schlagwort Sepsis schriftlich und mündlich

Checkliste: Q-SOFA Anhalt für Organfunktionseinschränkung Atemfrequenz ≥ 22/min GCS < 15 P „jede Änderung des Bewusstseinszustandes“ RR sys < 100 mmHg plus vermutete Infektion 2 oder mehr Kriterien

Checkliste: „Hinweis auf Infektion“ Anhand Anamnese und Untersuchungsbefund Allgemeine Hinweise: Temperatur < 36,0 oC (Hypothermie) oder > 38,0 oC (Fieber) Schüttelfrost Blutzucker > 140 mg/dl ohne Diabetes Risikofaktoren: Immunsuppression, Krankenhausaufenthalt in den letzten 30 Tagen Atemwegsinfekt: Husten und Auswurf, Dyspnoe, atemabhängiger Brustschmerz Harnwegsinfekt: Brennen beim Wasserlassen, auffälliger Geruch, Verfärbung des Urins Intraabdominale Infektion: Durchfall, Bauchschmerzen, Voroperationen Weichteil- und Knocheninfektion: Chronische Wunden, Gelenk- und Wirbelsäulenschmerzen, Rötung, Bewegungseinschränkung Fremdkörper-assoziierte Infekte: Portkatheter, Blasendauerkatheter, medizinische Implantate (z.B. Endoprothesen, Herzklappenersatz, Herzschrittmacher), Körperschmuck (z. B. Piercing), sonstige Fremdkörper Endokarditis: Herzrhythmusstörungen, Herzklappenersatz Meningitis: Veränderte Bewusstseinslage, Kopfschmerz, Nackensteifigkeit

Körperliche Untersuchung Erweiterte Anamnese und Untersuchung für „Hinweise auf eine Infektion?“   Anamnese Körperliche Untersuchung Allgemeine anamnestische Fragen und Beobachtungen Bekannte Erkrankungen (z.B. Diabetes mellitus, Leberzirrhose) Immundefizite (z.B. Chemotherapie, AIDS, Leukämie, Steroide) Dialysebehandlung Zurückliegender Krankenhausaufenthalt und medizinische Eingriffe (in den letzten 30 Tagen) Auslandsaufenthalte Zeitlicher Verlauf der aktuellen Beschwerden Ersteindruck Schwitzen Schüttelfrost Hautkolorit Schonhaltung Pulmonale Infekte Neu aufgetretener Husten? Auswurf vorhanden? + Welche Farbe: gelb? grün? Atemnot? Einsatz der Atemhilfsmuskulatur? Auffällige Atemgeräusche Seitendifferente Belüftung  Harnwegsinfekte häufiger Harndrang, geringe Harnmenge (Pollakisurie) Schmerzen /Brennen beim Wasser-lassen (Dysurie) eitriger/blutiger Urin im Urinbeutel (Pyurie, Makrohämaturie) Klopfschmerz über den Nieren-lagern Diese Tabelle muss zum Unterricht in Papierform vorliegen. Diese Tabelle kann exemplarisch an einem oder zwei Punkten erläutert werden

Körperliche Untersuchung Erweiterte Anamnese und Untersuchung für „Hinweise auf eine Infektion?“   Anamnese Körperliche Untersuchung  Abdominelle Infekte Stuhlgang: andere Frequenz? andere Farbe? andere Konsistenz? Erbrechen: gallig? blutig? stuhlig? Schonhaltung „brettharter Bauch“ Abwehrspannung  Haut-/Weichteil und Gelenksinfekte Verletzungen? Medizinische Eingriffe z.B. Punktionen? Rötung, Schwellung, Schmerz Ulcera, Verletzungen sicht- oder tastbare Fremdkörper evtl. Überwärmung evtl. Funktionseinschränkung  Implantat-oder prozedurbezogene Infektionen Frage nach vorhandenen Implantaten, Kathetern, Prothesen und zurückliegenden Krankenhausaufenthalten Auffälligkeiten an der Eintritts-stelle (Katheter) Eiter Ulceration z.B. über Implantat tastbare Flüssigkeitsansammlung Sichtbare Narben? ZNS-Infekte Wesensveränderung(Fremd-anamnese)? Verwirrtheit? Kopfschmerz? Lichtscheu? Übelkeit/Erbrechen? Schwindel? Meningismus Vigilanzstörung Diese Tabelle muss zum Unterricht in Papierform vorliegen. Diese Tabelle kann exemplarisch an einem oder zwei Punkten erläutert werden

Checkliste „Präklinische Basistherapie“ Zielwert: SpO2 > 90% Sauerstoffgabe i.v. Zugang, kristalloide Infusion Blutdruck, 3-Kanal-EKG, Pulsoxymetrie Engmaschige Beobachtung des Patienten und Routinemonitoring: S C H L A G W O R T : S E P S I S

Checkliste „Erweiterte Therapiemaßnahmen“ Septischer Schock (RR sys < 90 mmHg): Volumentherapie mit kristalloider Lösung bis zu 30 ml/kg KG. Ziel: RR sys > 100 mmHg V.a. Meningokokkenmeningitis: sofortiger Start der antibiotischen Therapie Respiratorisches Versagen, Bewusstlosigkeit: Intubation, Beatmung S C H L A G W O R T : S E P S I S

Checkliste „Anmeldung & Transport“ Anmeldung mit Tracerdiagnose Sepsis Schockraum bei instabilem Patienten Zeitvorgabe < 60 Min. ab Notruf rascher Transport in die Zielklinik: S C H L A G W O R T : S E P S I S

Checkliste „Minimalanforderung Zielklinik“ Notaufnahme Rund-um-die-Uhr besetzt (ärztlich (Facharztstandard) und pflegerisch) Notfalllabor (BGA, Laktat, Leuko < 60 Min), mikrobiologische Probennahme (Rund-um-die-Uhr verfügbar) Monitoring in der Notaufnahme Hauptabteilungen Innere Medizin und Chirurgie Intensivstation Computertomographie (Rund-um-die Uhr verfügbar) S C H L A G W O R T : S E P S I S Intensivstation = es ist einen ICU vorhanden!

Fazit: Sepsis ist präklinisch gut zu erkennen Q-SOFA Parameter müssen konkret erfasst werden (Atemfrequenz auszählen, RR messen, Bewusstseinsänderung erfassen) Die Anamnese und körperliche Untersuchung müssen im Hinblick auf eine möglichen Infektion routinemäßig erweitert werden Sepsis ist zeitkritisch und der septische Patient muss deshalb innerhalb einer Stunde in einer geeigneten Klinik sein Mit dem in dem Faltbaltt „Sepsis – Gefahr im Rettungsdienst“ und den darin enthaltenen Hinweisen für Diagnostik, Therapie und Transport kann die Tracerdiagnose Sepsis auch unter präklinischen Bedingungen gut beherrscht werden. Das gilt auch für das Erkennen, dieses ansonsten schwer zu erkennbaren Krankheitsbildes.

Algorithmus Tracerdiagnose Sepsis Vitalparameter erheben Algorithmus Tracerdiagnose Sepsis Checkliste: „q-SOFA“ Anamnese erheben Checkliste: „Hinweis auf Infektion “ körperliche Untersuchung Schlagwort Sepsis erfüllt? 1) nein andere Differentialdiagnose erwägen 1) qSOFA ≥ 2 Punkte bei vermuteter Infektion Basistherapie Checkliste:„Erweiterte Therapie“ Septischer Schock (RR sys <90mmHg)? V.a. Meningokokkenmeningitis? Respiratorische Insuffizienz? Bewusstlosigkeit? Erweiterte Therapiemaß- nahmen nötig? nein ja Erweiterte Therapie durch Notarzt Rascher Transport in geeignete Klinik (Prähospital <60 Min) Checkliste: „Anmeldung und Transport“ Tracerdiagnose Sepsis

Falldiskussionen

Fall 1 – 21:00 Uhr Meldebild: Kranke Person in Wohnung (1) Durch einen Angehörigen alarmiert wurde die Wohnungstür des 57 Jahre alten Herrn W. von der Feuerwehr geöffnet Herr W. liegt zwischen Schlafzimmertür und Badezimmer mit einem Schlafanzug bekleidet auf dem Flur Auf Ansprache reagiert Herr W. verlangsamt mit unklaren Worten und klagt undifferenziert über Schmerzen Laut dem Angehörigen hatte Herr W. vor einigen Woche wegen einer Schienbeinfraktur links eine OP (Plattenosteosynthese)

Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (2) Vitalparameter: Atemwege frei Atemfrequenz AF (ausgezählt) 25, keine untypischen Atemgeräusche, SpO2 96 % bei Raumluft Herzfrequenz HF 110, Sinusrhythmus RR 100/65 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 36,5 °C Kann keinen zusammenhängenden Satz bilden BZ 78 mg/dl OP Narbe am Unterschenkel gerötet. Das Bein ist überwärmt. Sonst keine Verletzungen

Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Weitere Befunde auf Flipchart oder ähnlichem notieren und die Erhebungen kurz diskutieren. Erwartet wird z.B.: Befunde, die auf eine Infektion hinweisen (Bein Inspektion der OP-Narbe durch Entfernen des Verbandes)

Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Fall 1 – Meldebild: Kranke Person in Wohnung (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Maßnahmen auf Flipchart dokumentieren und gemeinsam bewerten

Fall 1 – Danke Sepsis richtig erkannt Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose

Fall 2 – 07:00 Uhr Meldebild: Atemnot Sie kommen zu der 45 Jahre alten Frau H. Frau H. öffnet ihnen die Tür, sie reagiert auf ihre Ansprache spontan und orientiert Sie kann seit gestern Abend zunehmend schlecht Atmen Sie fühlt sich schlapp und kann kaum den Raum wechseln und möchte sich bitte schnell wieder setzen

Fall – 2 Meldebild: Atemnot (2) Vitalparameter: Atemwege frei AF (ausgezählt) 26, SpO2 92 % bei Raumluft, hustet HF 95, Sinusrhythmus RR 95/65 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 38,7 °C Voll orientiert zur Person, Zeit, Ort und Geschehen BZ 145 mg/dl Keine Verletzungen, 10 Zigaretten pro Tag, keine Vorerkrankungen, keine Medikamente, keine Allergien

Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Fall – 2 Meldebild: Atemnot (3) Weitere Befunde auf Flipchart oder ähnlichem notieren und die Erhebungen kurz diskutieren. Erwartet wird z.B.: Befunde, die auf eine Infektion hinweisen. Befunde die auf eine Pneumonie hinweisen

Fall – 2 Meldebild: Atemnot (4) Welche Maßnahmen sind nun erforderlich?

Fall 2 – Danke Sepsis richtig erkannt Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Dank Ihnen hat diese Patientin eine gute Prognose

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (1) Sie treffen bei Herrn B. ein. Herr B. ist 72 Jahre alt und macht ihnen die Wohnungstür auf. Herr B. klagt bei Belastung über Brustschmerzen und kann nur mit Mühe zurück in das 10 Schritte entfernte Wohnzimmer Lt. Ehefrau seit Jahren in ärztlicher Behandlung, weil er immer erhöhten Blutzucker hat.

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (2) Vitalparameter: Atemwege frei AF (ausgezählt) 18, SpO2 92 % bei Raumluft HF ca. 95, unregelmäßiger Puls RR 110/75 mmHg Temperatur (tympanal gemessen) 37,6 °C orientiert zur Person, nicht zu Zeit, Ort und Geschehen BZ 152 mg/dl Keine Verletzungen, keine Allergien Die zunehmende Atemnot und Thoraxschmerz bei Anstrengung deutet auf ein akutes Koronar-Syndrom hin Differentialdiagnostisch könnte auch ein Infekt der Luftwege in Frage kommen. Zur Differenzierung ist ein 12-Kanal-EKG dringend erforderlich. Selbst wenn ein Infekt vorliegen würde, so sind die qSOFA-Kriterien nur in einem Punkt erfüllt. Cave: Schwere Infekte OHNE Sepsis müssen ebenfalls in der Notaufnahme vorgestellt werden!

Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (3) Was sollten Sie im Rahmen der Untersuchung und Anamnese noch wissen? Maßnahmen auf Flipchart dokumentieren und gemeinsam bewerten Bei vorbestehendem DM. und Throaxschmerzen soll ein 12.K-.EKG geschrieben werden: hier zeigt sich ein STEMI.

Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Welche Maßnahmen sind nun erforderlich? Jede Änderung des Bewusstseinszustandes Beschleunigte Atemfrequenz Niedriger Blutdruck Fall 3 – Meldebild: Erkrankt (4)

Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose Fall 3 – Danke STEMI/akutes Koronarsyndrom, auch eine klassische Tracerdiagnose, richtig erkannt Trotz klinischer Hinweise auf eine mögliche Infektion hier aber keine Sepsis (qSOFA negativ). Dank Ihnen hat dieser Patient eine gute Prognose

Fazit Hinter typischen und häufigen Einweisungsdiagnosen: Unklare AZ-Verschlechterung, Kollaps, akuter Verwirrtheitszustand, Psychose, Apoplex, Atemnot, Herzinsuffizienz, diabetisches Koma, Harnwegsinfekt, Exsikkose, diffuse Schmerzen, Lungenembolie, Herzinfarkt, Intoxikation, Hyperventilation,… … kann sich auch die Tracerdiagnose Sepsis verbergen!

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit … Sei Ein Profi Sepsis Im Sinn

Literaturempfehlung Eckpunktepapier 2016 zur notfallmedizinischen Versorgung der Bevölkerung in der Prähospitalphase und in der Klinik Notfall + Rettungsmedizin (Heft 5) Juli 2016 http://link.springer.com/article/10.1007/s10049-016-0187-0

Flyer Download unter www.aelrd-bayern.de http://www.aelrd-bayern.de/index.php?option=com_content&view=article&id=266&Itemid=549