Der Konsum von psychoaktiven Substanzen - Spannungsfeld zwischen Selbstverantwortung und staatlichen Vorgaben FOSUMOS 21.2.2107, Chur Dr. med. T. Berthel Direktor Sucht und Begutachtungen, integrierte Psychiatrie Winterthur Zürcher Unterland Co-Leiter Integrierte Suchthilfe Winterthur Präsident Eidg. Kommission für Suchtfragen EKSF

oder Von der Sucht in der Medizin und der öffentlichen Gesundheit und Vom Rekreations- und Freizeitkonsum in einer liberalen Gesellschaft

Entwicklungen Suchtmedizin, -therapie Vortragsinhalt Entwicklungen Suchtmedizin, -therapie Konsumgewohnheiten Denkmodelle Suchttheorien Differenzierte Interventionsstrategien Rekreation und freiheitliche Gesellschaft Selbstverantwortung versus staatliche Interventionen

Der Konsum von psychoaktiven Substanzen ist eine anthropologische Konstante Drogenkonjunkturen Pflanzl. Drogen (Mohn, Meskalin, Koka, Betel, …) Tee, Schokolade, Kaffee Opium Alkohol & Tabak Alkohol Morphium, Heroin Kolonialismus Morphium, Heroin, Kokain Morphium, Heroin & Derivate , Kokain Industrialisierung Pharmaindustrie Halluzinogene (LSD), Cannabis, Ecstasy 1. Weltkrieg Heroin, Kokain 2. Weltkrieg Cannabis Vietnam 68-er Amphetamine Kokain Platzspitz Afghanistan Neue? 19. Jhd. 20. Jhd. 21. Jhd. 80-er Quelle: Jakob Tanner, Geschichte u. Kritik der Drogenprohibition im 20. Jhd. (2005).

Denkmodelle Sucht im historischen Kontext Lasterkonzept - Patriarchalische, religiöse Ansätze = Hausvater, Gemeinschaft „Frühe Störung“ Psychoanalyt. Modelle = „Einsicht fördernde Psychotherapie“ Reaktion auf gesellschaftliche Veränderungen Soziale Interventionsansätze Rückzug in Gemeinschaften; „Wulle, Siide, Bascht“ Systemstörung Systemtheorie = System-, Familientherapie Selbstheilungsversuch Psychisches Leiden = Medikamente, Psychotherapie „Transmitterstörung“ „Opioidmangelsyndrom“ = Medikamente Adaptation von Gehirnkreisläufen/Lerntheorien Lerntheoretische Ansätze, Manuale Komplexes Problem mit unterschiedlichen Problemfeldern - Integriert-integrative Ansätze

Was ist Sucht? Deskriptive Diagnostik Diagnostik ICD-10: Störungen durch psychotrope Substanzen: Abhängigkeitssyndrom Dosissteigerung Kontrollverlust Entzugserscheinungen Wirkungsverlust, Toleranzentwicklung Einschränkung der persönlichen Entwicklung Konsum trotz negativer Folgen

Was ist Sucht? Sucht ist ein Zustand der initiiert wird durch die qualitativ unterschiedliche und breitere Bedeutung, die die Droge erhält. Sie ist eine Folge von Adaptionen in den Kreisläufen des Gehirns (Belohnung, Motivation/Drang, Erinnerung und Kontrolle). Es kommt zu lange überdauernden Anpassungen auf zellulärer Ebene.

Erkenntnisse Sucht als fluktuierendes Geschehen Sobell + Sobell Sucht verläuft nicht progressiv Suchtverlauf ist fluktuierend (ausser bei Sekundärschäden) Ziel: verhindern von Sekundärschäden Harm reduction Zieloffenheit Kontrollierter Konsum Motivation

Erkenntnisse: Compliance und Suchterkrankung (Einhalten von Abmachungen) Krankheiten mit chronischem Verlauf zeigen bei weniger als der Hälfte den vom Behandler erhofften und Patienten gewünschten Verlauf (McLellan 2000) Individualisierung

Interdisziplinarität Erkenntnisse Komplexität von Substanzstörungen Substanzstörungen: Vielzahl möglicher Probleme gehen mit körperlichen, psychischen und sozialen Problemen einher Unterschiedliche Hilfs- und Unterstützungssysteme Unterschiedliche Berufsgruppen sind involviert Interdisziplinarität

Erkenntnisse Von der hierarchischen zur deskriptiven Diagnostik Viele von einander abgegrenzte Störungen (Comorbidität) Wissenschaftlich, zweckmässig, wirtschaftlich Module Manuale Evidenzbasierte Methoden Je kleiner der Schritt desto grösser der Erfolg

Erkenntnisse Parallelisierung, Priorisierung Co-Morbidität und Behandlung/Betreuung Bessere Erfolge wenn gleichzeitig Begleiterkrankung behandelt wird Höhere Abstinenzrate, höhere Symptomfreiheit in spezialisierten Behandlungsprogrammen Gleichzeitige Behandlung von Sucht und zusätzlichem psychischen sowie sozialen Problemen ist erfolgreicher Parallelisierung, Priorisierung

Oeffentliche Gesundheit/Oekonomisierung Harmreduction Ueberlebenshilfe Nicht kränker werden Substitution Ambulant vor stationär Prävention Früherkennung/-intervention Public Health Ansätze

Monottherapie Abstinenz Stationär Vergällung Vielfältige Interventionspalette Abstinenz Kontrollierter Konsum Zieloffenheit Substitution Motivation Medikamente Module Manuale Soziale Unterstützung Suchttherapie Rehabilitation Integration Teilentzug Konsumkompetenz etc.

Individualisierte Ziele & flexibler Einsatz differenzierter Interventionsmethoden Abstinenz Rekreationskonsum moderates Trinken Kontrolliertes Trinken Trinken unter Kontrolle Unkontrollierter abhängiger schädlicher Konsum Abstinenz erhalten Lernen Substanzen gezielt einzusetzen Kontrolle behalten Konsumkompetenz fördern Trainingsprogramme Selbstkontrolle Selbstkontrolle Kontrolle zurück gewinnen Rahmen setzen Entzug Konsumreduktion Kontrolle erlangen Medikamente, Entzug ambulant oder stationär, Kontrollierter Konsum, Gespräche, soziale Unterstützung, Gruppenprogramme, Motivationsgespräche, Beratung, Therapie etc. Augenhöhe, Zieloffenheit

Erkenntnisse für die Versorgung Integriert - Integratives Behandlungsmodell Integrierte Suchtbehandlung Vernetzte Zusammenarbeit verschiedener Anbieter und Angebote Verbindliche, zielorientierte Zusammenarbeit Integrative Suchtbehandlung Gezieltes Zusammenwirken verschiedener wirksamer, sinnvoller, nach Möglichkeit evidenzbasierter Behandlungsmethoden Arbeit nach transparenten, verständlichen, kommunizierbaren Erklärungsmodellen

Der Konsum von psychoaktiven Substanzen in einer freiheitlichen Gesellschaft

Wichtige Fragen Was tun wir vor der Sucht? Wie stellen wir uns zu Risikoverhalten? Welche Haltung haben wir zum Konsum von psychoaktiven Substanzen? Wie regeln wir den Umgang mit psychoaktiven Substanzen? Wieviel Verantwortung gestehen wir dem Einzelnen zu? Wie darf man sich Lebensfreude zuführen?

Trends in jüngerer Zeit Grenze legal – illegal ist aufgeweicht Parallel-, Mehrfachkonsum, Sucht? Rekreationskonsum ist üblich Inflationärer Suchtbegriff Hysterisierte Oeffentlichkeit Früherkennung, Frühintervention Objekt-, Subjektfinanzierung (Oekonomisierung) „uninteressierte“ Politik Gerontifizierung, «Gerontokratie» Kontrollierter Konsum

Friedrich nietzsche «Denn, glaubt es mir! – das Geheimnis, um die grösste Fruchtbarkeit und den grössten Genuss vom Dasein einzuernten, heisst: gefährlich leben!» Die fröhliche Wissenschaft (1882). Viertes Buch.

Robert Pfaller Immer nur vernünftig zu sein ist kein Kennzeichen davon, dass man tatsächlich vernünftig ist. Erst wenn wir unvernünftige Dinge tun, tanzen, trinken oder uns verlieben, haben wir das Gefühl, dass es sich zu leben lohnt. Wofür es sich zu leben lohnt (2012).

Rekreationskonsum Es geht nicht nur um Sucht, um potentielle Suchtentwicklungen oder Probleme die mit dem Konsum einhergehen können. Es geht um die Frage: Wie gehen wir als Gesellschaft mit psychoaktiven Substanzen um, die zur Rekreation konsumiert werden?

Sichtweise öffentliche Gesundheit Nationale Strategie Sucht 2017-2024)

Umfassende Sichtweise Gesundheit fördernder Konsum Gelegentlicher Konsum Rekreationskonsum Rauschsuche Grenzen ausloten Risikoverhalten Süchtiger Konsum Gesetze kriminalisieren Suchtkranke und den Rekreationskonsum

Themenfelder Substanzkonsum Aktivitäten die Rekreation ermöglichen Risikoverhalten Selbstverschulden Eigenverantwortung vs. Verantwortung des Staates Gerechtigkeit Finanzierung eines entstandenen/verschuldeten Schaden Es geht um die Frage der Solidarität

Weshalb stellt sich diese Frage? Bedeutung von psychoaktiven, bewusstseins-verändernden Substanzen ist ambivalent besetzt Angst: Kontrollverlust macht Angst, muss abgewehrt werden Unbekanntes macht Angst Begrenzung der Mittel Über die Sozialversicherung zahlt jeder, auch für die «Unvernünftigen» Solidarität wird strapaziert

Akzeptieren wir als Gesellschaft auch den unvernünftigen, allenfalls schädlichen Konsum oder potentiell gefährliches Verhalten?

1 2 Vernunft – Unvernunft Work life balance Vernunft Nutzen für ….. Entspannung, Rekreation, Sinn suchendes Wesen Arbeitendes und funktionierendes Wesen «Genusskonsum» wird gefördert. Wenn wir in «vernünftigem» Mass konsumieren, ist es der Konsum akzeptabel. Was können wir tun damit der Mensch zu einem «vernünftigen» Konsumenten wird? Dazu haben sich ganze Industriezweige entwickelt (Werbung, Gesundheitsförderung, Präventionsfachleute, Wirtschaftspsychologen etc) Ein «vernünftiger» Konsum dient der work-life-balance Vernunft 1 2 Nutzen für ….. Verantwortung für…

Wir sind zu vernünftigem Tun angehalten Vernunft – Unvernunft Wir sind zu vernünftigem Tun angehalten Wir sind zu gehorsam angehalten. Nicht mehr gegenüber einem Gott, sondern gegenüber dem Anderen (Gehorsamssubjekt, Disziplinarsubjekt) Wir sind von unseren internalisierten Vorgaben unterworfen (narzisstische Selbstbezüglichkeit) Byung-Chul-Han (2011)

Unvernunft wird zum Problem Kontrollverlust wird pathologisiert Vernunft - Unvernunft Unvernunft wird zum Problem Kontrollverlust wird pathologisiert Grenzen überschreiten birgt Gefahren Verpflichtung zur Leistung

Erfahrendes Wesen mit nutzenunabhängigem Tun, VVVernunft - Unvernunft Vernunft Entspannung, Rekreation, Sinn suchendes Wesen Arbeitendes und funktionierendes Wesen 1 2 Unvernunft Erfahrendes Wesen mit nutzenunabhängigem Tun, zielloses Tätigsein 3

Megatrends Tradierte, kollektive Rituale verlieren an Bedeutung Von liberal zu neoliberal Von der kollektiven zur individuellen Verantwortung Narzissmus und Selbstbezogenheit als Lebensprimat von den Weltreligionen zur Esoterik (das innere, innerliche, verborgene, geheime Wissen)“ Kinder als «individuelles Projekt» Sicherheitsbedürfnis; Neopuritanismus; Intoleranz, Von der Objekt- zur Subjektfinanzierung Public Health und Utilitarismus, als bürokratische Mittel zur Optimierung der im Gesundheitswesen eingesetzten Mittel Verzicht als Lebensprinzip

Werte und Wertesymbole Kathedralen Bankenpaläste Gesundheitspaläste Der eigene Körper als Kathedrale (BMI, Orthorexie)

Werte und Solidarität Solidarität Schwäche UBS Zweckfreies Tun Megatrends / Werte und Wertewandel Macht Krankheit Drogenkonsum Risikoverhalten Solidarität Migranten Herumlungern Landwirtschaft Etc. etc.

«Wenn es keinen Gott gibt, ist alles erlaubt.» Werte und Solidarität «Wenn es keinen Gott gibt, ist alles erlaubt.» Sartre: Das Sein und das Nichts. Dostojewski: Die Gebrüder Karamasow. Wenn es keine absoluten, übergeordneten, von aussen gegebene Werte gibt, ist jede/r für sich und sein/ihr Tun selber verantwortlich. Wir müssen gemeinsam aushandeln, wie wir unser Zusammenleben organisieren wollen und wie wir mit gegenseitiger Unterstützung umgehen wollen. Solidarität muss man schaffen

Diese Haltungen sind die Basis für unser Handeln Werte und Solidarität Unsere Werte und unsere Werthaltungen bestimmen unsere Beschreibung und Interpretation der Welt. Diese Haltungen sind die Basis für unser Handeln

Grundhaltung? ? Jeder Mensch soll nach seiner Façon glücklich werden ? Wir haben die Verpflichtung, Menschen vor Schaden zu schützen ? Wir haben die Verpflichtung, Menschen vor schädlichem Verhalten zu schützen (für sich, andere, die Umwelt) ? Wir wollen, dass jeder Mensch sein Leben so gestalten kann wie er/sie will/möchte ? Alles was die Gesellschaft nichts kostet, ist erlaubt ? Meine Freiheit hört dort auf, wo die Freiheit des anderen tangiert wird ? Wenn jemand mit seinem Verhalten meine Krankenkasse belastet, muss der Staat eingreifen ? Jeder Mensch soll von allen Angeboten, die ihm in unserer Gesellschaft zur Verfügung stehen, profitieren können ? Wir müssen lernen und unsere Kinder lehren mit den Angeboten, die in unserer Welt vorkommen, umzugehen ? Jeder Mensch soll sich auch selber Schaden zufügen dürfen ? etc. etc.

Ethische Spannungsfelder Freiheit Kontrolle Solidarität Darwinismus

Ethische Spannungsfelder Freiheit Kontrolle Solidarität Darwinismus Verantwortung Gesellschaft Verantwortung Individuum Gemeinsame Haltung

Ebene Gesellschaft – welche Haltung? Freiheitsmodell Kontrollmodell Freigabe für risikoreiches Verhalten Bestrafung / Verbot Solidarmodell Darwinismus Gesellschaft übernimmt Verantwortung für das Individuum Gesellschaft übernimmt keine Verantwortung für das Individuum Förderung Konsumkompetenz / Bereitstellung von Information / Prävention Keine Prävention Schaffung Rahmenbedingungen: Regulierungsmodelle / Produktequalität Rahmenbedingungen: egal Solidaritätsbeitrag / Hilfssystem Allg. Krankenkasse Konsumbezogene Steuern Kein Solidaritätsbeitrag Kein Hilfssystem Solidarmodell Die Rahmenbedingungen so, dass sich der Konsument/Akteur weiss worauf er/sie sich einlässt Regulierungsmodelle so, dass die Produktequalität gut ist Menschen müssen dabei unterstützt werden, Substanzen für die von ihnen gewünschten Zwecke einzusetzen, mit ihnen umzugehen und risikoreiches Verhalten richtig einzuschätzen (Konsumkompetenz) Auf Substanzen erhobene Steuererträge müssen in die Hilfssysteme fliessen

Ebene Individuum – welche Haltung? Kontrollmodell Freiheitsmodell Ich kann mir prinzipiell nicht alles erlauben Ich kann mir prinzipiell alles erlauben Solidarmodell Darwinismus Individuum übernimmt Verantwortung für sich und andere Individuum übernimmt Verantwortung nur für sich Individuum muss seine Risiko-, Konsum- und Lebenskompetenzen stärken. Individuum kann seine Risiko-, Konsum- und Lebenskompetenzen stärken. Angewiesen auf Information / Schutz Information / Schutz: egal? Individuum erhält Unterstützung Alle Schäden werden selber bezahlt Solidarmodell Die Rahmenbedingungen so, dass sich der Konsument/Akteur weiss worauf er/sie sich einlässt Regulierungsmodelle so, dass die Produktequalität gut ist Menschen müssen dabei unterstützt werden, Substanzen für die von ihnen gewünschten Zwecke einzusetzen, mit ihnen umzugehen und risikoreiches Verhalten richtig einzuschätzen (Konsumkompetenz) Auf Substanzen erhobene Steuererträge müssen in die Hilfssysteme fliessen

Haltung Verantwortung Haltungen und Werte, auf denen wir aufbauen, müssen geklärt sein Breiter Diskurs Solidarität muss immer wieder neu ausgehandelt werden Ethische Verantwortung Finanzielle Verantwortung Wer bezahlt, wenn es in die Hosen geht?

Handlungsfelder: Psychoaktive Substanzen D. Domenig / S. Cattacin (2015): «Sind Drogen gefährlich?»

Handlungsfelder: Suchtversorgung Förderung integriert-integrativer Versorgungsmodelle Strategie Sucht - Anpassungen im Tarmed - Umsetzung von Versorgungsleitlinien – Leistungsaufträge – etc. Organisationsstrukturen schaffen, die eine Zusammenarbeit über die Disziplinen hinweg fördern Kombinierte Finanzierungssysteme im Alltag Zusammenarbeit zwischen: Gesundheit – Soziales – Justiz – Private – Prävention Zusammenarbeitskultur pflegen Chance in der Zusammenarbeit mit den Anderen sehen (zum Wohl unserer Klientel)

Handlungsfelder: Politik Empfehlungen der EKDF Um diese Ziele besser zu erreichen, muss der Umgang mit psychoaktiven Substanzen neu beurteilt werden. Handlungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich der Etablierung einer kohärenten, substanzübergreifenden Suchtpolitik. Die EKDF ist der Ansicht, dass die oben genannten Ziele durch differenzierte, kohärente Regulierungsmodelle am besten erreicht werden können. Diese berücksichtigen nicht nur das Gefährlichkeitspotential psychoaktiver Einzelsubstanzen, sondern den gesamten Kontext ihrer Produktions- und Konsumationsbedingungen. Dabei geht das moderne Staatsverständnis von der Eigenverantwortung der Bürger und Bürgerinnen aus. Der Staat soll nur dort handeln, wo dies für die oben genannten Ziele notwendig ist. Stärkere politische Eingriffe empfehlen sich nur bei problematischem Konsum und vulnerablen Gruppen; insbesondere im Bereich des Jugendschutzes.

Thimothy leary Politik der Ekstase (1970) Das gehört zu den ältesten Traditionen der Zivilisation: Mach eine Reise! Stürz dich ins Abenteuer! Bevor du dich im Stammesspiel niederlässt, erprobe das Selbstexil. Wenn du zurückkehrst, wirst du wesentlich reicher sein. Politik der Ekstase (1970)

Nikos Kazantzakis Alexis Zorbas (1955) Nein Chef, du bist nicht frei. Dazu braucht es ein bisschen Verrücktheit, hörst du? Nämlich alles zu riskieren… Alexis Zorbas (1955)

Humanistischer Liberalismus und das pralle Leben. Diesen politischen Megatrends stellen wir ein humanistisch-liberales Menschenbild gegenüber, das es jedem erlaubt, sich auszuprobieren, zu scheitern und wieder aufzustehen. Ein Menschenbild, das neben ziel- und nutzenorientiertem Handeln auch nutzenunabhängige Handlungen ohne übergeordneten Zweck zulässt; ein Menschenbild, das gleichzeitig auf Freiheit, Selbstverantwortung und Solidarität setzt. In dieser lebensfreundlichen, freien Gesellschaft haben Menschen ein Recht auf eigenständige Lebensgestaltung, auf Unterstützung in Notlagen und nach einem allfälligen Scheitern auf Rehabilitierung. Ebenso haben Kinder und Jugendliche, die erst noch lernen müssen mit den Risiken des Lebens umzugehen, ein Recht auf Entwicklung, Schutz und Unterstützung. Ein Ende der dazu notwendigen Solidarität wäre ein Rückfall ins Mittelalter. Nur, wenn wir das Spannungsfeld zwischen Freiheit und Sicherheit offenhalten, bleibt Raum für Entwicklung, für Versuch und Irrtum, für Scheitern und Neubeginn und für die Aktivierung menschlichen Potentials. Neben der rationalen, strukturierten, vernünftigen Welt gibt es Wünsche nach Verschmelzung, Übertreibung, Exzess, Selbstaufgabe. Neben den auf Hochglanz polierten Konsum-, Gebets- und Gesundheitstempeln spriesst das wahre Leben in den Hinterhöfen. Komplexe Fragen können nicht mit einfachen Antworten beantwortet werden. Ambivalenzen auszuhalten und konstruktiv zu nutzen – gerade dies zeichnet gesunde Individuen und entwicklungsfähige Gesellschaften aus. (Berthel/Gallego 2016)

Danke für die Aufmerksamkeit