Psychische Störungen und Suchtmittelkonsum 24. September 2017 Psychische Störungen und Suchtmittelkonsum Präsentation WOK 15.11.2016 med. pract. Barbara Gugger, Oberärztin CONTACT Suchtbehandlung Schwerpunkt Sucht UPD, Ärztliche Leitung Dr. med. R. Hämmig barbara.gugger@contactmail.ch

Inhalt Psychiatrische Komorbidität Substanzen Störungsbilder Alkohol Kokain Opioide Cannabis Benzodiazepine Störungsbilder Affektive Störungen Persönlichkeitsstörungen Schizophrenie ADHS Umgang mit Krisen Krisenplan Gefährdungsmeldung Fürsorgerische Unterbringung

Psychiatrische Abklärung Persönliche und Familienanamnese Suchtanamnese Substanzen, Konsumform, -dauer Bisherige Behandlungen Frühere und aktuelle Medikation Behandlungserfahrungen Suizidalität/Suizidversuche Psychiatrische Diagnostik Psychostatus, ev. störungsspezifische Diagnostik

Psychiatrische Komorbidität das gleichzeitige gemeinsame Auftreten verschiedener psychischer Erkrankungen bei einer Person Früher: Doppeldiagnose Häufig kommen folgende Erkrankungen vor: Persönlichkeitsstörungen Depressive Störungen Angsterkrankungen Schizophrenie Häufig kann nicht richtig entschieden werden, ob diese vorbestehend oder Folge der Sucht sind

Bewältigungsstrategien Süchtiges Verhalten kann als "Coping"-Mechanismus verstanden werden, ein Mechanismus, der dem Individuum hilft, mit einer unbewältigten Situation umzugehen. Substanzkonsum kann in diesem Kontext als Selbstmedikation gedeutet werden.

Primäre Sucht Psychiatrische Störung ist sekundär: Depression als Folge von Erschöpfung bei Kokainkonsum Depression in der Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit Psychotische Episode nach Halluzinogenkonsum

Primäre psychiatrische Störung Sucht ist sekundär: Selbstmedikation bei Angststörung (Benzodiazepine, Alkohol) Selbstmedikation bei Schizophrenie (Heroin) Selbstmedikation bei Depression (Kokain)

Zirkuläre Beziehung Beide Störungen entwickeln sich in der Adoleszenz gleichzeitig und verstärken sich gegenseitig Manchmal ist es nicht möglich zu definieren, was zuerst war

Fazit Die Komorbidität von Sucht und psychiatrischen Störungen ist häufig wird oft in beiden Richtungen unterschätzt

Zusätzliche F-Diagnosen Erhebung ZAS 2007, n=278

ICD-10 F-Diagnosen in %, ZAS 2007 46% F6: Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen 37% F3: Affektive Störungen 6% F2: Schizophrenie, schizotype und wahnhafte Störungen 5% F9: Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit 2% F4: Neurotische-, Belastungs- und somatoforme Störungen 2% F0: Organische Störungen 2% F5: Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen <1% F7: Intelligenzminderung

Zusätzliche F1-Diagnosen der Opioidabhängigen, ZAS 2007 36% schwere Kokainabhängigkeit 22% schwere Sedativaabhängigkeit (Benzodiazepine und andere) 11% schwere Alkoholabhängigkeit

Schäden als Substanzwirkung  www.seidenberg.ch Hirn- und Nervenschäden aus chronischem Konsum Andere Organschäden aus chronischem Konsum Plötzlicher Tod durch Überdosis Alkohol häufig Polyneuropathie Korsakow, Delir, etc. häufig: Leber, Herz, Muskeln, Haut, etc. relativ selten Nikotin relativ häufig cerebrovaskulär Gefässe, Herz sehr selten (Kleinkinder) Heroin unbekannt häufig Kokain relativ selten cerebrovaskulär Rhabdomyolyse sehr selten Benzodiazepine häufig (Suizide) Amphetamine

Schäden aus Konsumform und Lebensumständen www.seidenberg.ch bei intravenösem Konsum (Fixen) beim Rauchen Gewalt & Unfälle Schäden während Schwangerschaft Alkohol -- häufig Embryopathie, 3./SS-Drittel Nikotin häufig, Bronchitis, Lungenkrebs unbekannt 3./SS-Drittel Heroin selten Kokain Benzodiazepine Amphetamine

Alkohol 1541: Martin Luther klagt, dass „ganz Deutschland mit dem Saufen geplagt ist“. um 1550: Mathäus Friedrich, lutherischer Pfarrer und Schriftsteller, verbindet die dämonische Personifizierung des Trunkenheitslasters mit dem Teufelsnamen. In seinem Sentbrief findet sich eine Aufzählung schädlicher Folgen des Alkoholtrinkens.

Trinkverhalten Schweiz 75% der Bevölkerung konsumieren Alkohol mindestens 5% der Bevölkerung sind abhängig (ca. 400‘000 Personen) 14% der 13-J. trinken einmal pro Monat fünf oder mehr Getränke pro Trinkanlass. Der Anteil steigt auf knapp 40% bei 16-J. (Gmel et al. 2009) Täglich werden durchschnittlich sechs Jugendliche und junge Erwachsene wegen Alkoholvergiftung oder anderer alkoholbedingter Diagnosen in Schweizer Spitäler eingeliefert (Wicki/Gmel 2009) 6,7% aller Todesfälle bei 15-24-Jährigen in der Schweiz sind durch akute oder chronische Folgen des Alkoholkonsums bedingt Schweizer Jugendliche belegen im europäischen Vergleich einen der oberen Plätze sowohl was die Konsumfrequenz als auch das Auftreten von Rauschtrinken betrifft (Gmel et al. 2003) BAG, 2010

Suchtrisiko und Einstiegsalter Je früher ein Kind mit dem Alkoholkonsum beginnt, desto grösser ist das Risiko, im Erwachsenenalter Probleme mit Alkohol zu entwickeln (DeWit et al. 2000) Dieser Zusammenhang ist bei Mädchen deutlicher ausgeprägt als bei Jungen (Prescott & Kendler, 1999) Einstiegsalter und Suchtrisiko (Zimmermann & Mann, 2006): 13J > 40% 14-15J ≥ 40% ab 16J sinkt Risiko > 20J ~ 10% Noch nicht abschliessend geklärte Frage: frühes Einstiegsalter ist Folge von vorbestehend hohem Risiko? frühes Einstiegsalter bewirkt hohes Risiko?

Alkohol als Zellgift Alkohol zerstört dosisabhängig Zellen in allen Organsystemen Darum Desinfektionsmittel! Aber auch: Begleiterkrankungen der Alkoholkrankheit Gehirn, Leber, Nieren, Bauchspeicheldrüse, Blutgefässe usw. "Die Dosis macht das Gift!"

Umgang mit Alkohol Standardisierte AAM nach Eintritt Mindestens 1 Behandlungswoche Dosisanpassung Medikamente Verhinderung von Überdosis, keine Strafe! Opioide: Empirisch! CONTACT: bis 0,8‰ ganze Dosis, bis 1,5‰ halbe Dosis, >1,5‰ Minimaldosis

Kokain Selbstmedikation Kombination mit Alkohol Psychotherapie ADHS, affektive Störungen Selbstwertproblematik: Kontaktdroge Leistungssteigerung Kombination mit Alkohol Alkohol als Trigger Exzessiver Konsum Sexuelles Risikoverhalten Psychotherapie Multimodale Angebote Verhaltenstherapie, Motivational interviewing Pharmakotherapie Bupropion (Antidepressivum) Quetiapin (Antipsychotikum)

Wirkung lokal betäubend stimuliert sehr stark die Psyche verengt die Blutgefässe Abbau im Körper innert Stunden, nach wenigen Tagen im Urin nicht mehr nachweisbar Depression bei Wirkungsabfall rasche Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit keine körperliche Abhängigkeit

Konsumformen schnupfen, rauchen, spritzen episodisch oder kontinuierlich Mischkonsum mit anderen Drogen: vermindert die subjektiv wahrgenommene Wirkung von dämpfenden Drogen (v.a. von Alkohol) Gelegentlicher Kokainkonsum ohne gravierende Folgen (gesundheitlich, sozial) ist möglich

Überdosis  Symptome wie Psychose zusammenhangloses Reden wahnhafte Beziehungs- und Verfolgungsideen akustische und sensorische Halluzinationen extreme Aggressionen werden manchmal empfunden und z. T. ausagiert Mögliche somatische Symptome Herzrasen Ohrengeräusche starke Kopfschmerzen Atemstörungen

Entzug ausgeprägte Niedergeschlagenheit Reizbarkeit Störungen der Konzentration Schlafstörungen und Suizidgedanken

Behandlungsmöglichkeiten Mögliche Behandlungsziele: Abstinenz Linderung von Entzugssymptomen Reduktion von Craving Kontrollierter Konsum Behandlung komorbider Störungen Multimodaler Ansatz! Kombination von Psycho- und Pharmakotherapie ist erfolgversprechender als alleinige Psycho- resp. Pharmakotherapie (Carroll, Rounsaville et al. 1994)

Opioide Opioide wirken euphorisierend, schmerzlindernd und schlaffördernd Überdosis: Atemlähmung im Hirn Nicht giftig für die inneren Organe! Rasch psychische und körperliche Abhängigkeit (Entzugssymptome)

Opioide Selbstmedikation Substitution Chronischer Schmerz Depressionen Schlafstörungen Nach Kokainexzess Etc….. Substitution Behandlung der Wahl bei fehlender Indikation zur Abstinenz

Indikation Substitutionsbehandlung Bestehende Opioidabhängigkeit Fehlende Indikation für eine Entzugsbehandlung Informiertes Einverständnis des Patienten Fehlende Evidenz für: Mindestalterslimiten geforderte Minimaldauer der Abhängigkeit geforderte vorgängige Entzugsbehandlungen

Indikation Opioidentzugsbehandlung Wille des Patienten, sich in eine solche Behandlung zu begeben Abstinenzwünsche sind ernst zu nehmen Cave!  erhöhte Mortalität nach Abbruch oder Beendigung der Entzugsbehandlung Druck der Umgebung vs. Eigenmotivation unrealistische Hoffnungen

Opioidsubstitution (SGB) und Schmerz - häufige Missverständnisse Die SGB bekämpft den Schmerz? Neuroplastische Veränderungen nach Langzeitexposition Toleranz Schmerzüberempfindlichkeit Opioide in der Schmerzbehandlung führen zu Rückfall? Rückfallfaktoren: Drug, Cues, Stress „Drug“ & „Cues“ spielen in einer SGB eine untergeordnete Rolle Schmerz führt zu Stress → erhöhte Wahrscheinlichkeit für Rückfall Klagen über Schmerz sind Zeichen des Drogensuch-Verhaltens? Sorgfältiges klinisches Assessment der objektiven Schmerzzeichen notwendig Zu beachtende Faktoren: Angst vor Entzugssymptomen Angst vor Wiederauftreten der Schmerzen

Cannabis und psychische Störungen Kontroverse Diskussion und Datenlage extrem komplex! Psychose ist multifaktoriell, Cannabis kann bei empfindlichen (vulnerablen) Personen Psychoserisiko erhöhen Cannabidiol (CBD) schwach psychoaktives Cannabinoid , wirkt entkrampfend, entzündungshemmend, angstlösend und gegen Übelkeit. Weitere pharmakologische Effekte werden erforscht. Tetrahydrocannabinol Glücksgefühl, Entspannung und Schmerzlinderung Endocannabinoidsystem Gegenstand der aktuellen Forschung Über funktionelle Bedeutung bisher wenig bekannt

Cannabis Selbstmedikation Angststörungen Schlafstörungen Nach Kokainexzess Appetitsteigerung (HIV) Übelkeit (Chemotherapie) Spastizität (Neurologische Erkrankungen)

Benzodiazepine Selbstmedikation Substitution Reduktion Angststörungen unterdiagnostiziert Schlafstörungen Nach Kokainexzess Substitution Langwirksame Substanzen bevorzugen: Diazepam, Clonazepam Bei komplexer Komedikation: Lorazepam (keine aktiven Metabolite) Reduktion Sehr, sehr, sehr langsam! Cave Suchtverlagerung Alkohol

Mischintoxikation Bei Mischung von Benzodiazepinen mit Opioiden und/oder Alkohol kann man in einen schmerzunempfindlichen Tiefschlaf fallen Gefahr von Erfrierungen im Winter Gefahr von Überhitzung/Hautverbrennungen im Sommer Verbrennungen durch Einschlafen an Heizkörpern oder Einschlafen mit brennender Zigarette

Kaffee…..

Affektive Störungen Diagnostik Psychotherapie Pharmakotherapie Ursache oder Folge der Sucht? Psychotherapie Übliche Therapieangebote z.T. für Suchtpatienten nicht zugänglich Compliance? Pharmakotherapie Interaktionen durch Polypharmazie (inkl. Somatische Medikation) Nebenwirkungen zu Gunsten der Wirkung nutzen (Sedation, Antriebssteigerung, Cravingminderung etc.) Erprobtes und Bewährtes SSRI, Cave langwirksame (Fluoxetin) Trazodon Bupropion

Depression und Kokain Selbstbehandlung einer vorbestehenden Depression Depression als Folge des Langzeitkonsums Abnahme des Dopamins (als Gegenregulation) → Depressive Symptomatik erkennen und Behandlung vorschlagen

Persönlichkeitsstörungen Tief verwurzelte, anhaltende Verhaltensmuster mit starren Reaktionen auf verschiedene Lebenslagen Verhaltensmuster sind andauernd und nicht auf Episoden psychischer Erkrankungen beschränkt Verhaltensmuster sind in vielen Situationen inadäquat Wurzel der Störung in Kindheit/Jugend, Manifestation im Erwachsenenalter Meistens Einschränkungen beruflicher und sozialer Leistungsfähigkeit

Diagnose Diagnosestellung erst bei „abgeschlossener“ Persönlichkeitsentwicklung erlaubt ! Nur erlaubt, wenn: Person selbst unter den Konsequenzen der Störung leidet und/oder Durch die Störung die psychosozialen Funktionen beeinträchtigt sind Wenn durch die Störung ein anderes psychisches Leiden verursacht oder verstärkt wird

Unterteilung in drei Hauptgruppen: A: sonderbar oder exzentrisch: B: dramatisch, emotional und launisch: C: ängstlich und furchtsam: Paranoide PS Ängstlich vermeidende PS Dissoziale PS Schizoide PS Emotional instabile PS Borderline-PS und impulsive PS Abhängige PS Anankastische (zwanghafte) PS Passiv-aggressive PS Histrionische PS Narzisstische PS

Borderline - Persönlichkeitsstörung - Problembereich Selbstbild - Tiefgreifende Einsamkeit, innere Leere Tiefgreifendes Gefühl “Anders” zu sein Tiefgreifendes Gefühl der Insuffizienz Störung des Körper-Bildes ©AWP Freiburg 2013

Risikofaktoren 18-30 Lebensjahr weibliches Geschlecht (75%) familiäre Belastung mit psychiatrischen Erkrankungen gestörte Schmerzempfindung Patienten berichten über traumatische Erfahrungen in ihrer Lebensgeschichte Depressionen (70%), depressive Episoden (50%) Substanzmissbrauch (30%) posttraumatische Belastungsstörungen (30%) Symptomüberschneidungen bipolare Störungen, Aufmerksamkeits-Defizit-Störungen Bulimie

Dysfunktionale Handlungen Suizidphantasien Selbstverletzungen Drohungen Alkohol / Drogen Bulimie Hochrisikoverhalten Sex (?!) etc

Dissozial, impulsiv Häufiger Männer Körperlich schädigendes Verhalten nicht gegen sich sondern Umwelt gerichtet Oft verbunden mit Substanzmissbrauch Oft schon in Kindheit auffälliges Verhalten mit Quälen von andern, auch Tieren, dazu Lügen, Stehlen Z.T. broken-home Vorgeschichte Genetische Komponente wird vermutet, Zwillingsstudien Tiefe Schwelle Frustrationen: Wutausbrüche. Z.T. Gewaltanwendungen Empathiemangel, geringes Schuldbewusstsein Korrekturmöglichkeiten schlecht wegen der mangelnden Einsicht

Fallbeispiel Pat 35 jährig Polytoxikomanie, Streiterei mit Drittperson, Handgreiflichkeiten Pat. erleidet Trümmerfraktur Calcaneus, wird hospitalisiert Methadon 120mg/d, dazu Inflamac 3x50 und Dafalgan 4x 1g, Lexotanil 3x1,5mg Pat. verlangt Opioide zusätzlich, dazu Schlafmedikation Dormicum Auf Visite macht Pat. klar, dass er im Falle er die Opioide und Benzos nicht bekomme, werde er sich «etwas organisieren» müssen Der Assistenzarzt ist nervös, unsicher, Oberarzt meint, dass er sich um die orthopädische Situation kümmere Pat. wird wütend, schreit rum um droht, er werde sich für die Nichtbehandlung rächen Wie soll mit der Situation umgegangen werden?

Persönlichkeitsstörungen Erprobtes und Bewährtes Milieutherapie durch Teamkongruenz Regeln, Regeln, Regeln… Motivational Interviewing Pharmakotherapie Mood Stabilizer Quetiapin (u.a. Atypika): Anticraving, Cave QT-Verlängerung – Valproat: Teratogenität – Lithium: Cave Compliance

Schizophrenie Opioide wirken antipsychotisch Diagnostik Selbstmedikation Heroin > Morphin > Methadon >> Buprenorphin Diagnostik Erschwert durch Substanzkonsum Compliance Medikation Tendenziell besser als Nichtsüchtige

Psychose und Kokain Psychose durch Kokainwirkung Unabhängig davon vorhandene Schizophrenie Unmittelbar nicht unterscheidbar Verlauf gibt Antwort → Psychose/Schizophrenie erkennen und Behandlung vorschlagen

ADHS ADHS und Opioidabhängigkeit Diagnostik Pharmakotherapie ~35% (König, Johann, et al., 2007) Diagnostik DD Substanzkonsum DD Persönlichkeitsstörungen DD Affektive Störungen Keine Diagnose ohne Symptome in der Kindheit! Pharmakotherapie Methylphenidat etc. ist möglich Setting, Setting, Setting!!!

ADHS und Stimulantien Bei Menschen mit ADHS wirken Stimulantien anders (nicht aufputschend) Erklärungsansätze gesteigerte Dopaminwiederaufnahme Verminderung der Dopaminrezeptoren Stimulantien normalisieren Dopaminkonzentration auf „Normalniveau“ → ADHS erkennen und Behandlung vorschlagen

Krisenplan In guten Zeiten die schlechten Zeiten «planen» Mögliche Krisenszenarien Wenn, dann …. Patientenverfügung Institution Grenzen transparent benennen KlientIn Mitsprache bei möglichen Szenarien nach Grenzüberschreitung

Gefährdungsmeldung Nicht zu lange warten Wer meldet? KESB Jede Person berechtigt Formular KESB Absprache Helfernetz KESB Abklärung, selber oder delegiert Entscheid mit Verfügung

Fürsorgerische Unterbringung FU Voraussetzung Schwächezustand Psychische Störung (auch Suchterkrankungen) geistige Behinderung schwere Verwahrlosung Belastung und Schutz von Dritten Geeignete Institution Ärztliche FU Nur nach persönlicher Untersuchung Maximal 6 Wochen Rechtsmittelbelehrung Behördliche FU Nach Gefährdungsmeldung Alles, was nach äFU (6 Wochen) notwendig bleibt Begutachtung Halbjährliche Überprüfung im ersten Jahr

Kontakt Barbara Gugger, Oberärztin UPD CONTACT Suchtbehandlung Zieglerstrasse 30 3007 Bern Tel. 031 380 84 84, Fax: 031 380 84 80 barbara.gugger@contactmail.ch

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!