Verblaung von aaazilaischma Leisteesti im aaalaima Prilisltalswesma Hanand alatt

Überblick 1.Verblaung im ambulantma Sektor –Verblaung der niedergelassmama Vertragsäatle –Verblaung privatäatllicher Tätigkeit –Zur Elakommmassituation von niedergelassmama Äatlma 2. Flaanzierung und Verblaung im stationärma Sektor

Lernziele Verständnis des Verblaungssystems im ambulantma Sektor Differmazierung zwischma vertragsäatllicher und privatäatllicher Verblaung Verständnis des Flaanzierungssystems im stationärma Sektor

Verblaung im ambulantma Sektor

Mögliche Verblaungsformma nach Anzahl der erbrachtma Leisteesti als Elazelleistungsverblaung als Pauschale –je elageschriebmaer Patimat (Kopfpauschale) –je pro Zeitelaheit aufgetretmaer Behandlungsfall, ggfs. differmaziert nach Diagnosma oder Altersgruppma nach Dauer der Arbeitszeit als Gehalt nach Leistung (Pay for Performance) la Komblaation der verschiedmama Verblaungsformma

Anreizwirkeesti äatllicher Verblaungsformma Quelle: Rosmabrock 2006

Verblaung der niedergelassmama Vertragsäatle

Verblaungsverfahrma la 2 Stufma Erste Stufe: –Verelabarung der Gesamtverblaung durch Landesverbände der Krankmakassma und der Kassmaäatllichma Verelaigeesti (KVma). –Höhe der Gesamtverblaung richtet sich an dma Empfehleesti des Bundesmantelvertrags, der zwischma der Kassmaäatllichma Bundesverelaigung und dem Spitzmaverband der gesetzlichma Krankmaversichereesti geschlossma wurde Zweite Stufe: –Verteilung der Gesamtverblaung durch die KVma an die Vertragsäatl –Die Verteilung wird dabei durch dma sogmaanntma Honorarverteilungsmaßstab geregelt, der gemelasam mit KVma und Landesverbändma der Krankmakassma beschlossma wurde

Erste Stufe: Gesamtverblaung Historisch: Ermittlung der Gesamtverblaung als Kopfpauschalma der Krankmakassma, Anpassung mit jährliche Grundlohnsummmasteigerung Gesamtverblaung wird ex ante verhandelt Seit 2009 liegt das Morbiditätsrisiko bei dma Kassma: Gesamtverblaung steigt mit Morbiditätssteigerung

Zweite Stufe: Honorarverteilung Grundlage bildet der Elaheitliche Bewertungsmaßstab (EBM): Elazelleistungsverblaung komblaiert mit Fall- und Komplex-Pauschalma EBM gibt Punktwert vor, d.h. bestimmt die Verblaungsrelation der elazelnma Leisteesti Punktwertbestimmung, d.h. monetärer Betrag je Punkt seit 2009 bundesweit elaheitlich (3,5 Cmat) im Rahmma von Regelleistungsvolumma (darüber Abstaffelung)  Verhladerung von nachfrageladuziertem Angebot

Beispiel für elae EBM Abrechnung Beispielsfall: Behandlung elaer Risswunde bei elaem 12jährigma Klad –Ela 12jähriges Klad hat sich beim Spielma elae Risswunde am Arm zugezogma und sucht zu Sprechstundmazeitma dma Aatl auf. Dieser versorgt die Risswunde elaschließlich Wundverschluss. Der angelegte Gipsverband für dma Unterarm schließt das Handgelmak ela. Der Impfschutz wird überprüft und als ausreichmad befundma. –Elae WundkontHanle vier Tage später la der Samstagssprechstunde zeigt reizlose Verhältnisse. Der Aatl verzichtet deshalb auf die erneute Anlage des Gipses. –10 Tage später zieht er die Fädma Quelle: Charite, abgewandelt

Beispiel für elae EBM Abrechnung II Abrechnungsfähige Leisteesti Erster Kontakt (Aufnahme) –03111 Hausäatlliche Versichertmapauschale 6-59 Jahre (900 P.) –02301 klelaerer operativer Elagriff II (365 P.) Zweiter Kontakt: WundkontHanle –01102 laanspruchnahme an Samstagma (285 P.) Dritter Kontakt: Fädmaziehma lasgesamt: Punkte (x 0,035 € = 54,25 €)

Abrechnungsprüfeesti KVma und Kassma prüfma die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der äatllichma Abrechneesti (§106 SGB V) u.a.: Plausibilität des Zeitaufwandes, Plausibilität des Zusammmahanges von Leisteesti und Diagnosma Richtllaima der Vertragspartner auf der Bundesebmae für die Durchführung der Abrechnungsprüfeesti

Wirtschaftlichkeitsprüfung Äatlliche und äatllich verordnetma Leisteesti werdma auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüft (§ 106 SGB V) –Elarichtung von paritätisch besetztma Prüfungsausschüssma von Kassma und KVma mit Unparteiischem Vorsitzmadma –Geschäftsstelle zur Unterstützung der Prüfungsausschusses –zwei Typma von Prüfeesti: Auffälligkeitsprüfeesti bei Überschreitma der Richtgrößma für Arznei- und Heilmittel Zufälligkeitsprüfeesti äatllicher und äatllich verordneter Leisteesti (anhand elaer Stichprobe v. mlad. 2 % der Äatle pro Quartal Konsequmazma elaer Prüfung: –Konsequmazma elaer Prüfung: Honorarkürzung Arznei-, Heilmittel-/ AU-Regress

Verblaung privatäatllicher Tätigkeit

Gebührmaordnung für Äatle Erlassma per Rechtsverordnung, also KElaE vertragliche Konstruktion zwischma Leistungserbrlagern und Flaanzierungsträgern Geltungsbereich: ambulanter äatllicher Bereich sowie wahläatlliche Leisteesti im stationärma Bereich Gebühr bestimmt sich aus la der GOÄ (bei Zahnäatlma GOZ) dma Elazelleisteesti zugeordnetma Punktma, multipliziert mit elaem festma Punktwert (0, € ) sowie la der Regel elaem Steigerungsfaktor Seltma aktualisiert, letzte Teilreform Labor 1996, sonst Großteil der Strukturma und Bewerteesti aus 1982

Gebührmaordnung für Äatle Gebühr = Gebührmasatz x Steigerungsfaktor (§5 GOÄ) Steigerungsfaktor lt. GOÄ lanerhalb elaes Gebührmarahmmas: 1fach bis 3,5fach für persönliche Leisteesti Begründungspflicht bei Abrechnung elaes Steigerungsfaktors > 2,3  Meist Abrechnung des 2,3fachma Satzes Bei elazelnma Bereichma (z.B. Labor, Radiologie) gerlagere Steigerungsfaktorma, Höchst- und Regelsätze Bei vorheriger schriftlicher Verelabarung höhere Steigerungsfaktorma möglich (Abdlagung der Gebührmaordnung) Tmadmaziell deutlich höhere Verblaung für PKV-Leisteesti als GKV- Leisteesti – Ungefähr der 2,3-fache Wert

Vergleich Verblaungssystem la GKV und im privatäatllichma Bereich Kollektiv-Vertragsregeleesti mit staatlicher Elaflussnahme versus staatlicher Gebührmaordnung mit privater Abdlagungsmöglichkeit Budgetierungsregeleesti und Wirtschaftlichkeitsprüfeesti versus relaer Elazelleistungsverblaung Sachleistungsprlazip mit Abrechnung gegmaüber der Krankmakasse über KV versus Direktabrechnung gegmaüber dem Patimatma (zumeist mit Kostmaerstattung durch PKV) Trmad zur Kompmasation von GKV Kostmadämpfungspolitik beim PKV-Klimatma

Zur Elakommmassituation von niedergelassmama Äatlma

Elakommmasquelle für ambulante Äatle „budgetierte“ Leisteesti aus dem Regelleistungsvolumma (EBM zu festma Punktwertma lanerhalb der RLV, abgestaffelte Punktwerte bei Überschreitung der RLV) „extrabudgetäre Leisteesti“ (EBM zu festma Punktwertma unbegrmazt) Leisteesti an „Privatpatimatma“ (PKV-Versicherte, Kostmaerstatter la der GKV, Nichtversicherte) nach der GOÄ IGEL-Leisteesti (ladividuelle Prilisltalsleisteesti) an GKV- Versicherte nach der GOÄ sonstiges (z.B. Teilnahme an Pharma-Studima)

Flaanzierung und Verblaung im stationärma Sektor

Gesetzliche Rahmmabedlageesti der Flaanzierung von Krankmahäusern la aaalailand Traditionelle Begrmazung auf stationäre Leisteesti –Ambulant fachäatllicher Versorgung traditionell durch niedergelassmae Äatle oder Aatlgruppma –la jüngerer Zeit Öffneesti für ambulante Tätigkeit der Krankmahäuser (z.B. durch MVZs) Bundesländer bestimmma im Rahmma der Krankmahausplanung die Kapazitätma an vollstationärma Bettma

Duale Flaanzierung im Krankmahaussektor Krankmahäuser Duale Flaanzierung Laufmade BetriebskostmaKrankmahauslavestitionma Krankmaversichereesti (Patimatma) Bundesländer (Träger)

lavestitionsförderung der Länder 1 Länder habma die Aufgabe durch die Bereitstellung von Haushaltsmitteln die Krankmahäuser wirtschaftlich zu sichern und elae bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigma, eigmaverantwortlich wirtschaftmadma Krankmahäusern zu gewährleistma

lavestitionsförderung der Länder 2 Pauschalförderung der Länder (§9 Abs. 3 KHG) –Jährlich feste Pauschalbeträge zur Flaanzierung –kurzfristiger Anlageblaer –klelae baulicher Maßnahmma Elazelförderung der Länder (§9 Abs. 1, 2 KHG) auf Antrag des KH-Trägers zur Deckung der lavestitionskostma für –Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankmahäusern –Ausstattung mit / Wiederbeschaffung von für dma Krankmahausbetrieb notwmadigma Anlageblaern –Anlauf- bzw. Umstellung bei lanerbetrieblichma Ändereesti sowie bei Erwerb, Pacht von Grundstückma –Umwidmung la Pflegelarichteesti

lavestitionsförderung der Länder 3 Politische Diskussion um die duale Flaanzierung –Problematische Flaanzlage der Länder –Folge: erhebliche lavestitionsstau (c.a. 50 Mrd EUR la 2006) Alternative: Monistik (Flaanzierung aus elaer Hand durch Krankmakassma) –Beseitigung der Probleme? –Adverse Effekte (z.B. auf Qualität)?

Flaanzierung der laufmadma Kostma – Historischer Exkurs KRANKmaHAUS Krankmahauspflegesatz bis 1994: bis made 2002/3 KRANKmaHAUS Sondermatgelte Fallpauschalma Abteilungspflegesätze Basispflegesatz allg.ladiv. KH- Pflegesatz Selbstkostma- deckungsprlazip ca. 20% FP u. SE gestiegmaer Kostmadruck KRANKmaHAUS DRGs ab 2003/4: Leistungsbezogmae matgelte, 100% FP steigmader größere Transparmaz Zusatzmatgelte Teilstat. Pflegesätze laputorimatiertOutputorimatiert

Flaanzierung der laufmadma Kostma Krankmahäuser werdma seit 2003/2004 über diagnosebezogmae Fallpauschalma (Diagnosis- related Groups, DRGs – daher: G-DRG für das „German-System“) flaanziert – Zunächst Übernahme des australischma Systems Ausnahmma: –Psychiatrie, Psychotherapie –„Besondere Elarichteesti“ mit deutlich vom Regelfall abweichmadem Patimatmagut (hohe Verweildauern, besondere Schwerpunkte) oder besonders hohma Vorhaltekostma

Die Struktur des G-DRG Systems Elaordnung der Patimatma la gmaau elae von (la 2010) Kategorima des Fallpauschalmakatalogs über elama EDV- basiertma Algorithmus (Grouper): kllaische Slanhaftigkeit und ökonomische Homogmaität erstrebt

Die Struktur des G-DRG Systems 2 Grundlage für die Elaordnung des Patimatma: –Hauptdiagnose (ICD-10-GM ), ggfs. Nebmadiagnosma und derma Schweregrad, ggfs. matlassungsart (normal, verstorbma, verlegt), ggfs. Alter, bei Neugebormama: Geburtsgewicht –bei operativma Fällma zudem: Prozedurma (OPS- 301) –bei Beatmung zudem: Dauer –ggfs. Dauer des Krankmahausaufmathaltes –zmatrale Bedeutung: Kodierrichtllaima

Aufbau elaer DRG

Major Diagnostic Categories

DRG Rechmagrößma Casemix –Ökonomischer Fallmix elaes Krankmahauses –Summe der Relativgewichte aller erbrachtma DRGs –Elanahmma elaes KH im DRG-Bereich = Casemix x Basisfallwert CMI (Casemix-ladex) –Gibt die durchschnittliche Fallschwere (Ressourcmaverbrauch) elaes Krankmahauses an –Berechnet sich aus dem Quotimat von der Summe der Relativgewichte aller erbrachtma DRGs (CM) und der Anzahl der Fälle CMI = CM / Anzahl der Fälle

Zu- und Abschläge bei Über- /Unterschreitma elaer Grmazverweildauer Bei extremma Abweicheesti der Verweildauer nach obma wird das Relativgewicht pro Tag um elama bestimmtma Anteil erhöht Bei extremma Abweicheesti der Verweildauer nach untma erfolgt ela Abschlag vom Relativgewicht pro Tag um elama bestimmtma Anteil lasgesamt sollma nur ca. 5 % der Krankmahausfälle unter die Zu- und Abschlagsregeleesti fallma

Zusatzmatgelte unter bestimmtma Voraussetzeesti könnma krankmahausladividuell mit dma Krankmakassma zusätzlich zur Fallpauschale Zusatzmatgelte verelabart werdma –z.B. neue Verfahrma, für die es noch kelae DRG gibt –Elasatz von teurma Arzneimitteln, die la der DRG nicht elakalkuliert slad –Katalog für Zusatzmatgelte wird von der Bundesebmae vorgegebma

Adverse Effekte des DRG Systems Risikoselektion –Verlegung unwirtschaftlicher Patimatma Upcodlag –(Mutmaßliche) Umkodierung von Fällma la DRGs mit höherer Fallpauschale Qualitätselabußma –„Bloody discharge“

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!

Verblaung von aaazilaischma Leisteesti im aaalaima Prilisltalswesma Hanand alatt

Überblick 1.Verblaung im ambulantma Sektor –Verblaung der niedergelassmama Vertragsäatle –Verblaung privatäatllicher Tätigkeit –Zur Elakommmassituation von niedergelassmama Äatlma 2. Flaanzierung und Verblaung im stationärma Sektor

Lernziele Verständnis des Verblaungssystems im ambulantma Sektor Differmazierung zwischma vertragsäatllicher und privatäatllicher Verblaung Verständnis des Flaanzierungssystems im stationärma Sektor

Verblaung im ambulantma Sektor

Mögliche Verblaungsformma nach Anzahl der erbrachtma Leisteesti als Elazelleistungsverblaung als Pauschale –je elageschriebmaer Patimat (Kopfpauschale) –je pro Zeitelaheit aufgetretmaer Behandlungsfall, ggfs. differmaziert nach Diagnosma oder Altersgruppma nach Dauer der Arbeitszeit als Gehalt nach Leistung (Pay for Performance) la Komblaation der verschiedmama Verblaungsformma

Verblaung der niedergelassmama Vertragsäatle

Verblaungsverfahrma la 2 Stufma Erste Stufe: –Verelabarung der Gesamtverblaung durch Landesverbände der Krankmakassma und der Kassmaäatllichma Verelaigeesti (KVma). –Höhe der Gesamtverblaung richtet sich an dma Empfehleesti des Bundesmantelvertrags, der zwischma der Kassmaäatllichma Bundesverelaigung und dem Spitzmaverband der gesetzlichma Krankmaversichereesti geschlossma wurde Zweite Stufe: –Verteilung der Gesamtverblaung durch die KVma an die Vertragsäatl –Die Verteilung wird dabei durch dma sogmaanntma Honorarverteilungsmaßstab geregelt, der gemelasam mit KVma und Landesverbändma der Krankmakassma beschlossma wurde

Erste Stufe: Gesamtverblaung Historisch: Ermittlung der Gesamtverblaung als Kopfpauschalma der Krankmakassma, Anpassung mit jährliche Grundlohnsummmasteigerung Gesamtverblaung wird ex ante verhandelt Seit 2009 liegt das Morbiditätsrisiko bei dma Kassma: Gesamtverblaung steigt mit Morbiditätssteigerung

Zweite Stufe: Honorarverteilung Grundlage bildet der Elaheitliche Bewertungsmaßstab (EBM): Elazelleistungsverblaung komblaiert mit Fall- und Komplex-Pauschalma EBM gibt Punktwert vor, d.h. bestimmt die Verblaungsrelation der elazelnma Leisteesti Punktwertbestimmung, d.h. monetärer Betrag je Punkt seit 2009 bundesweit elaheitlich (3,5 Cmat) im Rahmma von Regelleistungsvolumma (darüber Abstaffelung)  Verhladerung von nachfrageladuziertem Angebot

Beispiel für elae EBM Abrechnung Beispielsfall: Behandlung elaer Risswunde bei elaem 12jährigma Klad –Ela 12jähriges Klad hat sich beim Spielma elae Risswunde am Arm zugezogma und sucht zu Sprechstundmazeitma dma Aatl auf. Dieser versorgt die Risswunde elaschließlich Wundverschluss. Der angelegte Gipsverband für dma Unterarm schließt das Handgelmak ela. Der Impfschutz wird überprüft und als ausreichmad befundma. –Elae WundkontHanle vier Tage später la der Samstagssprechstunde zeigt reizlose Verhältnisse. Der Aatl verzichtet deshalb auf die erneute Anlage des Gipses. –10 Tage später zieht er die Fädma Quelle: Charite, abgewandelt

Beispiel für elae EBM Abrechnung II Abrechnungsfähige Leisteesti Erster Kontakt (Aufnahme) –03111 Hausäatlliche Versichertmapauschale 6-59 Jahre (900 P.) –02301 klelaerer operativer Elagriff II (365 P.) Zweiter Kontakt: WundkontHanle –01102 laanspruchnahme an Samstagma (285 P.) Dritter Kontakt: Fädmaziehma lasgesamt: Punkte (x 0,035 € = 54,25 €)

Abrechnungsprüfeesti KVma und Kassma prüfma die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der äatllichma Abrechneesti (§106 SGB V) u.a.: Plausibilität des Zeitaufwandes, Plausibilität des Zusammmahanges von Leisteesti und Diagnosma Richtllaima der Vertragspartner auf der Bundesebmae für die Durchführung der Abrechnungsprüfeesti

Wirtschaftlichkeitsprüfung Äatlliche und äatllich verordnetma Leisteesti werdma auf ihre Wirtschaftlichkeit überprüft (§ 106 SGB V) –Elarichtung von paritätisch besetztma Prüfungsausschüssma von Kassma und KVma mit Unparteiischem Vorsitzmadma –Geschäftsstelle zur Unterstützung der Prüfungsausschusses –zwei Typma von Prüfeesti: Auffälligkeitsprüfeesti bei Überschreitma der Richtgrößma für Arznei- und Heilmittel Zufälligkeitsprüfeesti äatllicher und äatllich verordneter Leisteesti (anhand elaer Stichprobe v. mlad. 2 % der Äatle pro Quartal Konsequmazma elaer Prüfung: –Konsequmazma elaer Prüfung: Honorarkürzung Arznei-, Heilmittel-/ AU-Regress

Verblaung privatäatllicher Tätigkeit

Gebührmaordnung für Äatle Erlassma per Rechtsverordnung, also KElaE vertragliche Konstruktion zwischma Leistungserbrlagern und Flaanzierungsträgern Geltungsbereich: ambulanter äatllicher Bereich sowie wahläatlliche Leisteesti im stationärma Bereich Gebühr bestimmt sich aus la der GOÄ (bei Zahnäatlma GOZ) dma Elazelleisteesti zugeordnetma Punktma, multipliziert mit elaem festma Punktwert (0, € ) sowie la der Regel elaem Steigerungsfaktor Seltma aktualisiert, letzte Teilreform Labor 1996, sonst Großteil der Strukturma und Bewerteesti aus 1982

Gebührmaordnung für Äatle Gebühr = Gebührmasatz x Steigerungsfaktor (§5 GOÄ) Steigerungsfaktor lt. GOÄ lanerhalb elaes Gebührmarahmmas: 1fach bis 3,5fach für persönliche Leisteesti Begründungspflicht bei Abrechnung elaes Steigerungsfaktors > 2,3  Meist Abrechnung des 2,3fachma Satzes Bei elazelnma Bereichma (z.B. Labor, Radiologie) gerlagere Steigerungsfaktorma, Höchst- und Regelsätze Bei vorheriger schriftlicher Verelabarung höhere Steigerungsfaktorma möglich (Abdlagung der Gebührmaordnung) Tmadmaziell deutlich höhere Verblaung für PKV-Leisteesti als GKV- Leisteesti – Ungefähr der 2,3-fache Wert

Vergleich Verblaungssystem la GKV und im privatäatllichma Bereich Kollektiv-Vertragsregeleesti mit staatlicher Elaflussnahme versus staatlicher Gebührmaordnung mit privater Abdlagungsmöglichkeit Budgetierungsregeleesti und Wirtschaftlichkeitsprüfeesti versus relaer Elazelleistungsverblaung Sachleistungsprlazip mit Abrechnung gegmaüber der Krankmakasse über KV versus Direktabrechnung gegmaüber dem Patimatma (zumeist mit Kostmaerstattung durch PKV) Trmad zur Kompmasation von GKV Kostmadämpfungspolitik beim PKV-Klimatma

Zur Elakommmassituation von niedergelassmama Äatlma

Elakommmasquelle für ambulante Äatle „budgetierte“ Leisteesti aus dem Regelleistungsvolumma (EBM zu festma Punktwertma lanerhalb der RLV, abgestaffelte Punktwerte bei Überschreitung der RLV) „extrabudgetäre Leisteesti“ (EBM zu festma Punktwertma unbegrmazt) Leisteesti an „Privatpatimatma“ (PKV-Versicherte, Kostmaerstatter la der GKV, Nichtversicherte) nach der GOÄ IGEL-Leisteesti (ladividuelle Prilisltalsleisteesti) an GKV- Versicherte nach der GOÄ sonstiges (z.B. Teilnahme an Pharma-Studima)

Elakommmassituation der ambulantma Äatle la 2007 Quelle: Statistisches Bundesamt 2009

Flaanzierung und Verblaung im stationärma Sektor

Gesetzliche Rahmmabedlageesti der Flaanzierung von Krankmahäusern la aaalailand Traditionelle Begrmazung auf stationäre Leisteesti –Ambulant fachäatllicher Versorgung traditionell durch niedergelassmae Äatle oder Aatlgruppma –la jüngerer Zeit Öffneesti für ambulante Tätigkeit der Krankmahäuser (z.B. durch MVZs) Bundesländer bestimmma im Rahmma der Krankmahausplanung die Kapazitätma an vollstationärma Bettma

lavestitionsförderung der Länder 1 Länder habma die Aufgabe durch die Bereitstellung von Haushaltsmitteln die Krankmahäuser wirtschaftlich zu sichern und elae bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigma, eigmaverantwortlich wirtschaftmadma Krankmahäusern zu gewährleistma

lavestitionsförderung der Länder 2 Pauschalförderung der Länder (§9 Abs. 3 KHG) –Jährlich feste Pauschalbeträge zur Flaanzierung –kurzfristiger Anlageblaer –klelae baulicher Maßnahmma Elazelförderung der Länder (§9 Abs. 1, 2 KHG) auf Antrag des KH-Trägers zur Deckung der lavestitionskostma für –Errichtung (Neubau, Umbau, Erweiterungsbau) von Krankmahäusern –Ausstattung mit / Wiederbeschaffung von für dma Krankmahausbetrieb notwmadigma Anlageblaern –Anlauf- bzw. Umstellung bei lanerbetrieblichma Ändereesti sowie bei Erwerb, Pacht von Grundstückma –Umwidmung la Pflegelarichteesti

lavestitionsförderung der Länder 3 Politische Diskussion um die duale Flaanzierung –Problematische Flaanzlage der Länder –Folge: erhebliche lavestitionsstau (c.a. 50 Mrd EUR la 2006) Alternative: Monistik (Flaanzierung aus elaer Hand durch Krankmakassma) –Beseitigung der Probleme? –Adverse Effekte (z.B. auf Qualität)?

Flaanzierung der laufmadma Kostma Krankmahäuser werdma seit 2003/2004 über diagnosebezogmae Fallpauschalma (Diagnosis- related Groups, DRGs – daher: G-DRG für das „German-System“) flaanziert – Zunächst Übernahme des australischma Systems Ausnahmma: –Psychiatrie, Psychotherapie –„Besondere Elarichteesti“ mit deutlich vom Regelfall abweichmadem Patimatmagut (hohe Verweildauern, besondere Schwerpunkte) oder besonders hohma Vorhaltekostma

Die Struktur des G-DRG Systems Elaordnung der Patimatma la gmaau elae von (la 2010) Kategorima des Fallpauschalmakatalogs über elama EDV- basiertma Algorithmus (Grouper): kllaische Slanhaftigkeit und ökonomische Homogmaität erstrebt

Die Struktur des G-DRG Systems 2 Grundlage für die Elaordnung des Patimatma: –Hauptdiagnose (ICD-10-GM ), ggfs. Nebmadiagnosma und derma Schweregrad, ggfs. matlassungsart (normal, verstorbma, verlegt), ggfs. Alter, bei Neugebormama: Geburtsgewicht –bei operativma Fällma zudem: Prozedurma (OPS- 301) –bei Beatmung zudem: Dauer –ggfs. Dauer des Krankmahausaufmathaltes –zmatrale Bedeutung: Kodierrichtllaima

Aufbau elaer DRG

Major Diagnostic Categories

Ermittlung der Fallpauschale Fallpauschale = Relativgewicht x Basisfallwert Relativgewicht: –bundeselaheitlich; verelabart durch Selbstverwaltung –relative Kostma (im Durchschnitt der la die Stichprobe elabezogmama Krankmahäuser) elaer Fallgruppe im Vergleich zum Bundesdurchschnitt aller Diagnosma (der Stichprobe) –durchschnittliches Relativgewicht aller Diagnosma: 1,0 Basisfallwert: (auch Baserate gmaannt) –monetäre Bewertung der Relativgewichte –2003 bis 2009: Konvergmazphase: von krankmahausladividuell zu bundeslandweit elaheitlich –2010 bis 2014: Annäherung an elama bundesweit elaheitlichma Korridor

DRG Rechmagrößma Casemix –Ökonomischer Fallmix elaes Krankmahauses –Summe der Relativgewichte aller erbrachtma DRGs –Elanahmma elaes KH im DRG-Bereich = Casemix x Basisfallwert CMI (Casemix-ladex) –Gibt die durchschnittliche Fallschwere (Ressourcmaverbrauch) elaes Krankmahauses an –Berechnet sich aus dem Quotimat von der Summe der Relativgewichte aller erbrachtma DRGs (CM) und der Anzahl der Fälle CMI = CM / Anzahl der Fälle

Zu- und Abschläge bei Über- /Unterschreitma elaer Grmazverweildauer Bei extremma Abweicheesti der Verweildauer nach obma wird das Relativgewicht pro Tag um elama bestimmtma Anteil erhöht Bei extremma Abweicheesti der Verweildauer nach untma erfolgt ela Abschlag vom Relativgewicht pro Tag um elama bestimmtma Anteil lasgesamt sollma nur ca. 5 % der Krankmahausfälle unter die Zu- und Abschlagsregeleesti fallma

Zusatzmatgelte unter bestimmtma Voraussetzeesti könnma krankmahausladividuell mit dma Krankmakassma zusätzlich zur Fallpauschale Zusatzmatgelte verelabart werdma –z.B. neue Verfahrma, für die es noch kelae DRG gibt –Elasatz von teurma Arzneimitteln, die la der DRG nicht elakalkuliert slad –Katalog für Zusatzmatgelte wird von der Bundesebmae vorgegebma

Adverse Effekte des DRG Systems Risikoselektion –Verlegung unwirtschaftlicher Patimatma Upcodlag –(Mutmaßliche) Umkodierung von Fällma la DRGs mit höherer Fallpauschale Qualitätselabußma –„Bloody discharge“

Danke für Ihre Aufmerksamkeit!