Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Weiterbildungsstätte nephrologischer Zentren Rhein-Ruhr Akutes Nierenversagen Therapie Dr. Lutz Fricke Gemeinschaftspraxis Drs. Gäckler/ Jäkel/ Fricke/ Reinsch Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bürkle-de-la-Camp-Platz 2, 44789 Bochum

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadienangepasste Behandlung des akuten Nierenversagens KDIGO 2012 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prophylaxe des akuten Nierenversagens - Identifizierung von Risikopatienten (bestehende Niereninsuffizienz !) - Meiden nephrotoxischer Substanzen - Kontrastmittel - nichtsteroidale Antirheumatika - etc. - ausreichende Hydratation Normalisierung des Volumenstatus mit physiologischer Kochsalzlösung (NaCl 0,9%) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prophylaxe des akuten Nierenversagens Bei eingeschränkter Nierenfunktion: Meiden (z.B. NSAR) bzw. Dosisanpassung (Antibiotika) der Medikation an die Nierenfunktion Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Eingesetzte prophylaktische Maßnahmen bei ANV Hydratation - Infusion von 0,9% NaCl - indizert bei Exsikkose und Kontrastmittelgabe Natriumbicarbonat - indiziert bei Hämolyse und Myolyse - Alkalisierung des Urins (evt. zusammen mit Mannitol) - Kontrastmittel hyerkalorische Ernährung Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bei Kontrastmittelgabe Hydratation mit isotonischer Kochsalzlösung Die Gabe von Natriumbicarbonat ist wahrscheinlich der Gabe von isotonischer Kochsalzlösung überlegen. (Merten et al., JAMA 2004; Briguori et al., Circulation 2007;) Zusätzliche Gabe von ACC Theophyllin, wenn eine Hydratation nicht möglich ist (?) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bei Kontrastmittelgabe 1000 ml NaCl 0,9% und 2 x 1200 mg ACC 12 Stunden vor und nach Kontrastmittelgabe oder Merten-Protokoll: Infusion mit Bicarbonat 3 ml/kg/h 1 Stunde vor KM-Gabe 1 ml/kg/h für 6 Stunden nach KM-Gabe Zubereitung der Bicarbonatlösung: 150 ml Natriumbicarbonat (8,4%) plus 850 ml Glukose 5% Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nach Gabe von 200 ml Kontrastmittel evt. Hämodialyse über 3 – 4 h - Entfernung des osmotisch wirksamen Kontrastmittels, dadurch verringerte Gefahr einer Hyperhydratation Effekt der Dialyse zur Nephroprotektion nicht gesichert ! Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie durch Hämofiltration Marenzi et al., NEJM, 2.Okt.2003 114 Patienten mit Kreatinin > 2 mg/dl und Coronarangiografie davon 58 Pat. Hämofiltration (Substituat 1000 ml/h) 56 Pat. Isotone Kochsalzinfusion (1 ml/kg KG/h) Dauer: 4 – 6 h vor und 18 – 24 h nach Coronarangiografie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nephropathie durch Hämofiltration Marenzi et al., NEJM, 2.Okt.2003 Hämofiltration NaCl 0,9% Kreatininanstieg > 25% 5% 50%Temporäre Nierenersatztherapie 3% 25%Dauerhafte Nierenersatztherapie 1 Pat. 3 Pat. Mortalität im Krhs. 2% 14% 1-Jahres Mortalität 10% 30% Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Die Prävention von Kontrastmittel-induzierter Nierenversagen durch Hämofiltration hat sich aufgrund des großen apparativen Aufwandes nicht durchgesetzt. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Therapie des akuten Nierenversagens Einstellung eines optimalen Volumenstatus medikamentöse Therapie allgemein – medizinische Maßnahmen zur Behandlung der Komplikationen Nierenersatztherapie prophylaktische Maßnahmen zur Verhinderung eines akuten Nierenversagens Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Optimaler Volumenstatus Bestimmung des Volumenstatus Dehydratation verstrichene Jugularvenen Hypotension, Tachykardie kalte periphere Körperpartien stehende Hautfalten Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Bestimmung des Volumenstatus Hyperhydratation gestaute Jugularvenen Galopprhythmus Hypertension periphere Ödeme, Anasarka Stauungsleber feuchte Rasselgeräusche über der Lunge Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Optimaler Volumenstatus Bestimmung des Volumenstatus invasive Volumenmessung zentraler Venendruck + 5 bis + 10 cm H²O PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) + 2 bis + 10 mmHg Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Medikamentöse Therapie Diuretika ( Furosemid, Mannit) Verbesserung der Herz-Kreislaufsituation bei überwässerten Patienten durch Steigerung der Diurese Überführung eines oligurischen in ein nicht-oligurisches Nierenversagen Effekt auf langfristige Prognose nicht nachgewiesen, vielmehr deutlich erhöhte Mortalität bei Intensivpatienten mit ANV, die mit Diuretika behandelt wurden Therapieversuch über 12 – 24 h vertretbar, wenn kein Erfolg, dann Einleitung der Nierenersatztherapie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Medikamentöse Therapie Dopamin Ein Effekt der sogenannten Nierendosis ist nicht nachgewiesen. Nachteile: Tachyarrythmie Finger- und Darmnekrosen Dopamin ist weder zur Prophylaxe noch zur Therapie des akuten Nierenversagens indiziert. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Keine medikamentöse Therapie ist klinisch belegt ! Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Lungenödem Reduktion von Salz- und Flüssigkeitszufuhr Einleitung der Nierenersatztherapie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Hyperkaliämie Gefahr von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörungen akut: Gabe von Calciumgluconat ß 2-Sympathomimetika (i.v. oder Doesieraerosol) Natriumbicarbonatgabe bei metabolischer Azidose (Insulin-Glukose-Infusion) Hämodialysebehandlung (Hämofiltration) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Metabolische Azidose Substitution von Natriumbicarbonat Bicarbonat – Hämodialyse Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens Hyperkatabolie und Ernährung Mangelernährung bei ANV erhöht Mortalität ausreichende Kalorienzufuhr 20 - 30 kcal/kg KG erforderlich Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Klinisches Managment von Komplikationen des akuten Nierenversagens urämische Blutungsneigung verlängerte Blutungszeit Bluttransfusionen Nierenersatztherapie Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Indikationen zur Nierenersatztherapie nach Volumensubstitution und Diuretikagabe Oligurie > 12 h auf Diuretikagabe nicht ansprechenbares Lungenödem Hyperkaliämie > 6,5 mmol/l schwere metabolische Azidose, pH < 7,2 urämische Perikarditis urämische Komplikationen (intestinale Blutung, Gastroenteritis) schwere Elektrolytstörung (Hypernatriämie, Hypercalcämie) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Stadienangepasste Behandlung des akuten Nierenversagens KDIGO 2012 Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nierenersatztherapie bei ANV Hämodialyse Hämofiltration - intermittierend - chronisch veno-venöse Hämofiltration (CVVH) Hämodiafiltration SLEDD (langsame tägliche Dialyse mit geringer Effektivität) Single-Batch-System (GENIUS) Akute Peritonealdialyse Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vorteile der kontinuierlichen Verfahren gleichmäßige Ultrafiltration über 24 h, damit bessere Kreislaufstabiltität bei parenteraler Ernährung notwendiger Flüssigkeitsentzug möglich, einfachere Bilanzierung ständige Entfernung harnpflichtiger Substanzen wahrscheinlich vorteilhaft zur Vermeidung von urämischen Komplikationen Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Voraussetzung für kontinuierliche Verfahren doppellumiger Zugang, zumeist Shaldon-Katheter in der V.jugularis oder V.femoralis Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Nachteile der kontinuierlichen Verfahren Höhere Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer heparininduzierten Thrombopenie Alternative: Citratdialyse Dr. Lutz Fricke

GENIUS® System

GENIUS® Hämodialyse Gerät Anschluss für externe Niederspannung Heparinpumpe Circulator (Schlauchrollenpumpe und Luftdetektor) UF Kontrolleinheit, Systemdruckmessung Anschlüsse für Dialysierflüssigkeit Elektronik einschießlich aufladbarer Batterie thermisch isoliertes Gehäuse Zentralrohr mit UV-Strahler Glastank (75l)

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke

Extended High-Flux Dialysis Parameter: F60S Dialysator 75 l Tank Behandlung verlängert bis zu 18 h Blut- und Dialysatfluss entsprechend reduziert (z.B. beide Flüsse 70 ml/min bei 18 h Behandlungsdauer) Lonnemann G et al Nephrol Dial Transplant 15:1189-1193, 2000

Auswahl der Behandlungszeit Vorteile längerer Dialyse: schonendere Ultrafiltration möglich weniger Blutdruckschwankungen weniger osmotische Schwankungen Vorteile kürzerer Dialyse: kürzere Immobilisation kürzere Antikoagulation Vorteil von GENIUS: flexible, individuelle Anpassung möglich

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dialysequantität bei akutem Nierenversagen ? angestrebtes Kt/V von > 1,2 (– 1,4) pro Behandlung (täglich?) angestrebtes Kt/V (Woche) > 4,0 -4,5 HD täglich bei Flüssigkeitsentzug > 2l/Tag CVVH mit täglichem Austauschvolumen von 20 ml/kg/h ( = ca. 1500 ml /h), oder 35 ml/kg/h (= ca. 2500 ml/h)? Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Die Erhöhung der Dialysedosis bei einer CVVHDF erhöht die Überlebenswahrscheinlichkeit im Vergleich zu einer CVVH, verringert die Zeit bis zur Nierenerholung und verkürzt die Zeit auf der Intensivstation. Saudan et.al., Kidney Int. 2006 Oct. Überprüfung durch weitere Studien notwendig. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Kontinuierliche Nierenersatzverfahren sind mit weniger chronischen Nierenversagen nach akutem Nierenversagen assoziiert als intermittierende Hämodialysebehandlungen Bell et al.,Intensive Care Med 2007 Schwedische, retrospektive Kohortenstudie zwischen 1995 und 2004, Follow-Up 3 Monaten bis 10 Jahre Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum The VA/NIH Acute Renal Failure Trial 1124 Patienten mit akutem Nierenversagen und mindestens einem weiteren Organversagen oder Sepsis Primärer Endpunkt: Tod nach 60 Tagen Hämodynamisch stabile Patienten intermittierende HD Hämodynamisch instabile Patienten CVVHDF oder SLED Intensive Behandlung 6 x HD oder SLED/Woche CVVHDF mit 35 ml/kg/h Weniger intensive Behandlung 3 x HD oder SLED/Woche CVVHDF mit 20 ml/kg/h

Kaplan-Meier Kurve für die kumulierte Wahrscheinlichkeit nach 60 Tagen zu versterben Figure 2. Kaplan-Meier Plot of Cumulative Probabilities of Death (Panel A) and Odds Ratios for Death at 60 Days, According to Baseline Characteristics (Panel B). Panel A shows the cumulative probability of death from any cause in the entire study cohort. Panel B shows odds ratios (and 95% confidence intervals [CI]) for death from any cause by 60 days in the group receiving the intensive treatment strategy as compared with the group receiving the less-intensive treatment strategy, as well as P values for the interaction between the treatment group and baseline characteristics. P values were calculated with the use of the Wald statistic. Higher Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores indicate more severe organ dysfunction. There was no significant interaction between treatment and subgroup variables, as defined according to the prespecified threshold level of significance for interaction (P=0.10). Sex was not recorded for one patient receiving less-intensive therapy. The VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. N Engl J Med 2008;10.1056/NEJMoa0802639

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Intensität der Nierenersatztherapie in kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen Schlussfolgerung Intensivierte Nierenersatztherapie in kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen verringerte nicht die Sterblichkeit, verbesserte nicht die Erholung der Nierenfunktion, und verringerte nicht die Rate der nicht-renalen Organversagen. The VA/NIH Acute Renale Failure Trial Network, NEJM, 20.05.2008

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum RENAL – Studie 1508 Patienten 747 Pat. mit CVVHDF Postdilution, Austauschvolumen von 40 ml/kgKG/h (höhere Intensität) vs. 761 Pat. mit CVVHDF Postdilution, Austauschvolumen von 25 ml/kgKG/h (niedrigere Intensität) The RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensitiy of Contionuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, NEJM 2009 Dr. Lutz Fricke

Kaplan-Meier Kurve für die Wahrscheinlichkeit des Todes Figure 2. Kaplan-Meier Estimates of the Probability of Death. Mortality at 28 days was similar in the higher-intensity and lower-intensity treatment groups (38.5% and 36.9%, respectively), and mortality at 90 days was the same (44.7%) in both groups. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators. N Engl J Med 2009;361:1627-1638

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum RENAL – Studie Schlussfolgerung: Bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen konnte durch eine kontinuierliche Nierenersatztherapie mit höherer Intensität die Mortalität nach 90 Tagen nicht verringert werden. The RENAL Replacement Therapy Study Investigators, Intensitiy of Contionuous Renal-Replacement Therapy in Critically Ill Patients, NEJM 2009 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Fazit: Eine Senkung der Mortalität durch kontinuierliche oder intensive Verfahren ist nach derzeitiger Studienlage nicht sicher belegt. Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Prophylaxe und Therapie des ANV Zur Prophylaxe des ANV haben eine gesicherte Wirkung: der Erhalt eines adäquaten intravasalen Volumens, des Herzzeitvolumens und des Nierenperfusionsdruckes, das Vermeiden einer Gewebs-Hypoxämie, der Ausgleich einer ausgeprägten Anämie und das Vermeiden von nephrotoxischen Substanzen. Medikamente wie Diuretika, Dopamin, Acetylcystein, Theophyllin, Prostaglandin E1 sowie eine „prophylaktische“ Dialyse haben keinen einheitlich protektiven Effekt und sind potenziell schädlich. Die Therapie beschränkt sich durch Sekundärprophylaxe auf das Verhindern einer Progression des ANV. A.Kribben et al., Das akute Nierenversagen – eine Übersicht, DMW 2003 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Modell für den Verlauf eines akuten Nierenversagens, KDIGO 2012

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Lonnemann, Eisenbach, Akutes Nierenversagen in Koch, Klinische Nephrologie, 2000

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Thrombozytopenie Mikropathische hämolytische Anämie Neurologische Auffälligkeiten Akutes Nierenversagen Auftreten ohne ersichtlichen Grund oder nach blutigen Druchfällen verursacht durch enterohämorhagische E.coli (Kinder, Epidemie Mai 2011) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Idiopathisch Medikamenten-assoziiert Autoimmunerkrankungen Infekte Schwangerschaft/ nach Geburt Stammzelltransplantation Rekurrenz oder de novo nach Nierentransplantation nach blutigen Durchfällen verursacht durch enterohämorrhagische E.coli (Kinder, Epidemie Mai 2011) Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Epidemie Mai 2011 (1.Mai -4.Juli 2011) verursacht durch verunreinigte Sprossen, die aus Ägypten eingeführt wurden Auslöser: Shiga Toxin produzierende E. coli 0104:H4 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Epidemie Mai 2011 (1.Mai -4.Juli 2011) 3816 Fälle mit Gastroenteritis (blutige Durchfälle), davon sind 54 Patienten verstorben 845 Patienten (> 20%) entwickelten ein HUS Inkubation 8 Tage 5 Tage nach den Durchfällen -> HUS Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Hämolytisch urämisches Syndrom (HUS) Therapie Plasmapherese bei renaler und/oder neurologischer Beteiligung und schwerer Hämolyse (Thrombozyten < 100/nl FFP als Plasmaersatz tägliche Kontrolle BB, LDH, Calcium, Kalium, Kreatinin und/oder Cystatin, 3x/Woche Fragmentozyten Stopp der Therapie bei LDH < 400 U/l und Thrombozyten>100/nl Bei akutem Nierenversagen Hämodialyse Erythrozythengabe nur bei Hb<6 g/dl evt. Eculizumab für 4 Wochen (mit Einverständniserklärung des Patienten)

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Verlauf des akuten Nierenversagens bei überlebenden Patienten 30 – 60 % erreichen eine normale Nierenfunktion 25 – 65 % behalten eine eingeschränkte Nierenfunktion 5 – 15 % terminales Nierenversagen Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Ponte et al: Langzeitverlauf nach akutem Nierenversagen Nephrol Dial Transplant, 2008 187 Patienten mit jährlicher Kontrolle nach ANV Davon hatten 34,8% eine chron. Niereninsuffizienz im Stadium 3 Vor ANV eGFR 75,8 +/- 25,4 ml/min/1,73m² Bei Entlassung eGFR 47,5 +/- 23,3 ml/min/1,73m² Nach einer Verlaufsbeobachtung von durchschnittlich 8 Jahren 31% verbesserte Nierenfunktion 50% stabile Nierenfunktion 19% Verschlechterung der Nierenfunktion

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Ponte et al: Langzeitverlauf nach akutem Nierenversagen 187 Patienten mit jährlicher Kontrolle nach ANV Insgesamt erreichten nur 46% wieder eine normale Nierenfunktion Bei Studienende hatten 61,6% eine eingeschränkte Nierenfunktion, davon waren 2 Patienten dialyesepflichtig Nephrol Dial Transplant, 2008 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Langzeitprognose nach akutem Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit Triverio et. al, Nephrol Dial Transplant, 2009 206 Patienten mit ANV aus einer Studie zum Vergleich von Hämofiltration und Hämodiafiltration 95 (46%) überlebten nach 90 Tagen Nach 3 Jahren Auswertung von Daten von 89 Patienten Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Langzeitprognose nach akutem Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit Triverio et. Al, Nephrol Dial Transplant, 2009 Nach 3 Jahren Auswertung der Daten von 89 Patienten 32 Patienten mit vorbestehender chronische Niereninsuffizienz 25 Patienten mit neu aufgetretener chronischer Niereninsuffizienz 9 Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz (davon 8 mit vorbestehender chronischer Niereninsuffizienz) 29 Patienten verstarben Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Triverio et al., Nephrol Dial Transplant, 2009 Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen erhöht das Risiko einer fortschreitenden chronischen Niereninsuffizienz Lo LJ et al., Kidney International, 2009 703 Patienten mit dialysepflichtigem akuten Nierenversagen mit einer zuvor bestehenden eGFR > 45 ml/min/1,73m² 295 Patienten (42%) verstarben 65 Patienten (9%) blieben dialysepflichtig 343 Patienten (49%) überlebten ohne Dialysepflichtigkeit 30 Tage nach Entlassung Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen erhöht das Risiko einer fortschreitenden chronischen Niereninsuffizienz Lo LJ et al., Kidney International, 2009 Dialysepflichtiges akutes Nierenversagen war verbunden mit einem 28-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz im Stadium 4 oder 5 und einem mehr als zweifach erhöhten Langzeitrisiko zu versterben Dr. Lutz Fricke

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Dr. Lutz Fricke Lo LJ et al., Kidney International, 2009

Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum Vielen Dank für die Aufmerksamkeit Download auf www.dialyse-bochum.de Dr. Lutz Fricke