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Zusammenfassung Fallseminar 1+2 Schmerzen und respiratorischeSymptome.

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Präsentation zum Thema: "Zusammenfassung Fallseminar 1+2 Schmerzen und respiratorischeSymptome."—  Präsentation transkript:

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2 Zusammenfassung Fallseminar 1+2 Schmerzen und respiratorischeSymptome

3 Symptomenprävalenz

4 Methoden der Tumorschmerztherapie Tumororientiert Bestrahlung perkutan Radioisotope Chemo- oder Hormon- therapie lokal, systemisch Operation offen, endoskopisch Symptomorientiert primär enterale Pharmakotherapie  oral, per Sonde, rektal sekundär parenterale Pharmakotherapie  sublingual, transdermal  intravenös, subcutan tertiär rückenmarknahe Applikation  epidural, intrathekal intracerebroventrikuläre Gabe ablative Verfahren  perkutan, operativ

5 Basisprinzipien der Schmerztherapie alle Schmerzmechanismen und -ursachen erfassen unterschiedliche Schmerzentitäten gesondert behandeln Patienten kontinuierlich evaluieren und – besonders bei unzureichender Schmerzlinderung – Schmerz- skalen verwenden

6 Schauen Sie nach unterschiedlichen Schmerzursachen: physisch psychisch, emotional sozial, interpersonell spirituell Behandeln Sie jeden Schmerz gesondert! und… Überprüfen Sie regelmäßig Ihr Ergebnis! Basisprinzipien der Schmerztherapie

7 Schmerzmessung Nicht das Instrument ist entscheidend, sondern der Umstand, daß der Patient es ausfüllt VAS NAS, NRS mehrdimensional das Meßinstrument ist an den Patienten anzupassen, nicht umgekehrt die Messung sollte regelmäßig (täglich) erfolgen besondere Patientengruppen sind zu berücksichtigen: Kinder alte und verwirrte Menschen

8 Schmerzursachen physische Ursachen (z.B. Entzündung, Infiltration) psychosoziale Gründe existentielle, spirituelle Faktoren tumor-, therapieinduziert, unabhängig von Beiden

9 Regeln der medikamentösen Therapie nArt und Wirkung einer Vormedikation beachten norale Applikation bevorzugen nparenterale Gabe nur in ausgewählten Fällen: -bei Dysphagie, Stomatitis, Bewußtseinsstörung -bei Erbrechen, gastrointestinaler Obstruktion nbei Dauerschmerz Analgetikagabe nach konstantem 24h - Zeitschema

10 nbei konstantem Dauerschmerz langwirkende Präparate bevorzugen nzur Behandlung von Schmerzspitzen bzw. Durchbruch- schmerzen, zusätzlich schnellverfügbare Opioide bzw. Adjuvantien verordnen nindividuelle Dosierung: keine Angst vor hohen Dosen! nProphylaxe von Nebenwirkungen: Antiemetika, Gastroprotektiva, Laxantien Regeln der medikamentösen Therapie

11 Schriftliche Einnahmeanleitung für Patient und Angehörige Regelmäßige, genaue Kontrolle der analgetischen Wirkung Anpassung der Schmerztherapie bei:  unzureichender Wirkung  nicht beherrschbaren Nebenwirkungen  Veränderung der Schmerzsymptomatik. Auch an andere Therapieverfahren denken! Regeln der medikamentösen Therapie

12 1. Stufe: Nichtopioide A S S (Coxibe) Metamizol N S A I D Paracetamol Metamizol N S A I D Paracetamol 2. Stufe: mittelstarke Opioide Codein Buprenorphin (Dihydrocodein) (Dihydrocodein) Tilidin (+ Naloxon) Tramadol Tilidin (+ Naloxon) Tramadol 3. Stufe: starke Opioide Morphin (Buprenorphin) Fentanyl Hydromorphon Levomethadon Oxycodon (+Naloxon) Medikamente des WHO-Stufenplans

13 Äquianalgetische Dosierungen unterschiedlicher Opioide

14 Starke Opioide Levo - Methadon initial: 2,5 mg / (6) - 8 h L-Polamidon ® Hoechst 1 ml Lösung = 5mg cave: sorgfältige Überwachung des Patienten in der Titrationsphase wegen möglicher Kumulation. Sehr variable Halbwertszeiten! Wichtige Nebenwirkungen: Obstipation (immer Prophylaxe mit Laxans); Sedierung; Übelkeit (eventuell initial Prophylaxe mit Antiemetikum)

15 Methadon Vorteile: nkeine aktiven Metabolite nClearance unabhängig von der Nierenfunktion ngute orale Bioverfügbarkeit (41-99%) ngeringe Kreuztoleranz mit anderen Opioiden nNMDA Rezeptor Antagonist ngeringe Kosten

16 Nachteile: sehr variable HWZ QT c Verlängerung metabolisiert über Cytochrom P450 3A4, 1A2, 2D6 Wirkungsverlängerung durch: Amiodaron, Cimetidin, Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Ketokonazol, Verapamil Wirkungsverkürzung durch: Barbiturate, Carbamazepin, Phenytoin, Rifampicin, Spironolacton Methadon

17 Faktoren die eine unzureichende Schmerzlinderung bei Tumorpatienten begünstigen n neuropathischer Schmerz n bewegungsabhängiger Schmerz n kognitive Defizite n psychosoziale Probleme n Alkohol-, Medikamentenabhängigkeit n schnelle Toleranzentwicklung Bruera und Lawlor 1997

18 Indikationen für oft als Adjuvantien eingesetzte Substanzgruppen in der Tumorschmerztherapie 

19 Systematik invasiver Verfahren nperiphere Nerven- bzw. Sympathikusblockade mit Lokalanaesthetika nepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika-Applikation nepidurale bzw. intrathekale Opioid-Applikation nepidurale bzw. intrathekale Lokalanaesthetika- und Opioid-Applikation: n als repetitive Bolusgabe n als kontinuierliche Infusion:  über einen perkutan ausgeleiteten Katheter  über ein implantiertes Portsystem  über ein implantiertes Pumpensystem Nicht-destruierende Methoden

20 chemische Neurolyse unter Verwendung von Alkohol oder Phenol:  Neurolyse des Ggl. Coeliacum  Neurolyse des Plexus hypogastricus superior  Neurolyse des lumbalen Grenzstranges  intrathekale Neurolyse:  einzelner Hinterwurzeln  der unteren Sakralnerven  epidurale Neurolyse n. Rasz Systematik invasiver Verfahren

21 Kryoanalgesie  periphere Nerven (z.B. Nn. intercostales)  periphere Neurome  Sakralnerven via Hiatus sacralis Eingriffe am zentralen Nervensystem  Chordotomie  perkutan  offen  DREZ (dorsal root entry zone lesion)  Myelotomie Systematik invasiver Verfahren

22 Voraussetzungen für die Indikationsstellung einer chemischen Neurolyse fortgeschrittenes Tumorleiden lokal umschriebener Schmerz nicht ausreichend wirksame Pharmakotherapie Lebenserwartung maximal 6-12 Monate keine erfolgversprechenden Alternativen

23 Kontraindikationen für neurolytische Eingriffe diagnostische Blockade unwirksam diffuse, nicht-segmentale Schmerzlokalisation intraspinalen Raumforderung nachgewiesen Vorliegen einer Koagulopathie

24 Kritische Punkte bei der Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens wann ist der „richtige“ Zeitpunkt für den Einsatz? sind die weniger invasiven Methoden ausgeschöpft? welcher Patient ist der „richtige“ Kandidat für ein solches Verfahren? welches ist die adäquate Applikationsform? welches Opioid ist indiziert? welche Äquipotenzrelation sollte verwendet werden? wird zusätzlich ein Adjuvans eingesetzt? welche Nebenwirkungen, Komplikationen sind zu erwarten? wie beeinflußt das intraspinale Verfahren die Versorgung des Patienten?

25 Weitere Überlegungen vor Anwendung eines rückenmarknahen Verfahrens alternative Therapieformen und Erwartung des Patienten Effekt einer Probeinjektion Vorliegen eines infektiösen Prozesses lokal an der Punktionsstelle systemisch Gerinnungsstörungen psychosoziale Probleme Lebenserwartung fixe Kosten des ausgewählten Verfahrens (System, Anlage bzw. Implantation, Dauer des Krankenhausaufenthaltes) variable Kosten (Medikamente, Einmalmaterial, Personalkosten)

26 Nebenwirkungen rückenmarknaher Opioidgaben Übelkeit und Erbrechen Obstipation Harnverhalt Pruritus Benommenheit Toleranzentwicklung (Atemdepression) frühe (nach 1-2 h) späte (nach h)

27 Äquivalenzrelation unterschiedlicher Morphinapplikationen  oral : intrathekal108.5 : 1(range 13 : 1 bis 300 : 1)  intravenös : intrathekal53.5 : 1(range 20.7 : 1 bis 100 : 1)  subkutan : epidural3.5 : 1  epidural : intrathekal minimal4.7 : 1(range 0.66 : 1 bis 5.1 : 1) maximal12.8 : 1(range 2.6 : 1 bis : 1) Krames et al. 1985, Plummer 1991, Kalso et al. 1996, Gestin et al. 1997

28 Infektionen unter rückenmarknaher Pharmakotherapie Du Pen et al. 1990

29 Rate symptomorientierter Interventionen zur erfolgreichen Therapie von Tumorschmerzen ~

30 Dyspnoe Definition der American Thoracic Society (1999): „... A subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity. The experience derives from interaction among multiple physiological, psychological, social, and environmental factors, and may induce secondary physiologic and behavioral responses....“

31 Dyspnoe Prävalenz Angaben zwischen 21 und 79% Lungentumoren oder -metastasen als Ursache zumeist Vorliegen von Risikofaktoren: Raucheranamnese Asthma, COPD Bestrahlung der Lunge Asbest-, Kohlen- bzw. Mehlstaub-Exposition Angstzustände

32 Dyspnoe Formen: Ruhedyspnoe Belastungsdyspnoe situative Dyspnoe Diagnosestellung durch Anamnese und körperliche Untersuchung; Funktionstests, BGA etc. selten erforderlich

33 Dyspnoe Mechanismen: erhöhter respiratorischer Bedarf (z.B. Belastung) erhöhte ventilatorische Impedanz (z.B. Asthma, COPD) pathologische Veränderungen an der respiratorischen Muskulatur („Fatigue“) LeGrand 2002

34 Dyspnoe Auffälligkeiten: erhöhte Atemarbeit (z.B. bei Obstruktion/Restriktion) Recruitment zusätzlicher Muskelfasern, zur Aufrechterhaltung der normalen Atmung Zunahme der Atemtätigkeit aufgrund von Abweichungen physiologischer Sollwerte (z.B. Hypoxämie, Hyperkapnie, metabolische Azidose, Anämie)

35 Dyspnoe Behandlungsprinzipien: Ursache ermitteln und ggf. beseitigen Atemnot lindern ohne neue belastende Symptome zu erzeugen Behandlungsoptionen mit Patient und Angehörigen besprechen  Patient sollte Therapie als lohnend ansehen

36 Dyspnoe Intensitätsmessung der Dyspnoe: unidimensionale Schätzskalen: Dyspnoe-VAS verbale Ratingskala (z.B. keine, leichte, mäßige, schwere, unerträgliche Dyspnoe) Lebensqualitätsinventarien: QLQ-C30 der EORTC und Ergänzungsmodul für Patienten mit Lungentumoren QLQ-LC13

37 Dyspnoe spezifische Ursachen: Bronchospasmus Lungenödem Pleuraerguss Atemwegsverlegung Anämie trockene Atemwege Angst

38 Kausale Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe

39 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe I

40 Symptomatische Behandlungsmöglichkeiten der Dyspnoe II

41 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 1

42 Zusammenstellung gebräuchlicher Präparate zur Pharmakotherapie der Dyspnoe – Teil 2


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