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WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN.... Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde.

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Präsentation zum Thema: "WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN.... Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde."—  Präsentation transkript:

1 WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION WISSEN WOLLTEN.... Thomas Müller-Sacherer Pädiatrische Nephrologie Univ. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde Med.Uni.Wien

2 HÄUFIGE IRRTÜMER Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression Kinder können nur Kindernieren bekommen Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression...

3 INDIKATION TERMINALES NIERENVERSAGEN

4 WAS IST ANDERS ? Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger –Mindestkörpergewicht ca. 10 kg –hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta –höhere Rate an vaskulären Komplikationen Schwierige perioperative Phase - DGF Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression Langzeitkomplikationen –Minderwuchs –Cardio-vaskuläre Erkrankungen –Incompliance –Malignome

5 GRUNDERKRANKUNGEN % Erworben 40%Angeboren 60% %

6 Urologische Grunderkrankungen Posteriore Urethralklappe Reflux Nephropathie Neurogene Blase genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik) Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation,...)

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8 KONTRAINDIKATIONEN ZUR NTX ABSOLUT –Unbeherrschte Infektionen –Maligne Erkrankungen –Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit RELATIV –Extreme Incompliance –Schwere psycho-motorische Retardierung ? –Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?

9 ORGAN-QUELLEN Leichennieren (CAD, DD) - Allokation über Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40% Lebend verwandt (LRD) - 60% Lebend nicht verwandt (LURD)

10 PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C) Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik) Herz-Echo, EKG Focus-Suche (HNO, Zähne) Impfstatus Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.

11 VORGEHEN BEI DD Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m 2 : – Blutgruppe – HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus) – Präformierte Antikörper (%PRA, DSA) Creatinin-Clearance ml/min/1,73 m 2 : – Meldung bei Eurotransplant

12 ETKAS (Eurotransplant Kidney Allocation System) 0400, , , , ,33 566,67 60 Anzahl von HLA-A, -B, - DR mismatches Punkte Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008 Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte Pädiatrischer Transplantkandidat: Registrierung vor dem 16. Geburtstag HLA-Bonus für Kinder

13 ORGAN-AUSWAHL max. 4 Miss-Matches max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR kurze kalte Ischämie-Zeit Spender zwischen 6 und 55 Jahre gute Nierenfunktion des Spenders Hepatitis-Serologie neg [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]

14 VORGEHEN BEI LRD Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie) –Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie – Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie – exzessives Labor, 24h-Harn

15 Chirurgische Technik 1

16 Chirurgische Technik 2

17 Chirurgische Technik 3

18 Chirurgische Technik 4

19 INTRA-OPERATIVES MANAGEMENT Immer ein Kindernephrologe anwesend Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim) Magenschutz (Ranitidin) ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H 2 O) Volumen-Substitution bei Anastomosenöffnung –Mannit 20% –HA 20% –Ziel-ZVD Erythrozyten-Substitution

20 IMMUNSUPPRESSION INITIAL - Sequentielles Schema –Steroide (Aprednislon®) –Mycophenolat Mofetil (CellCept®) –IL-2 Rezeptor AK (Simulect®) –Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX- Funktion gut (Krea < 2 mg/dl) ERHALTUNG –Steroide –MMF –Tacrolimus, (Cyclosporin-A)

21 CYKLOSPORIN-A Klinische Einführung 1982 IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - Hypertonie - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz - kosmetisch ( Hirsutismus, Gingivahyperplasie ) SANDIMMUN

22 HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A

23 GINGIVAHYPERTROPHIE DURCH CYCLOSPORIN-A

24 TACROLIMUS Klinische Einführung 1994 IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist) Dosierung nach Blutspiegel Seit 2006 CNI der 1. Wahl Nebenwirkungen - Nephrotoxizität - erhöhte Infektneigung - erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD) - diabetogen

25 WARZEN BEI TACROLIMUS

26 MYCOPHENOLAT MOFETIL Klinische Einführung 1995 Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese Dosierung: 2x 600 mg/m 2 /d Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - Leukopenie, Anämie - erhöhte Tumorinzidenz - Gastrointestinale Beschwerden (Diarrhöe)

27 IL-2 Rezeptor AK Klinische Einführung 1998 Monoclonaler, humanisierter AK gegen die -Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors Nebenwirkungen - erhöhte Infektneigung - allergische Reaktionen

28 IL-2 Rezeptor AK Wirkungsmechanismus

29 SIROLIMUS/RAPAMYCIN Klinische Einführung 2000 Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine) Dosierung nach Blutspiegel Einsatzgebiete - Nicht nephrotox. IS - Chron. TX-Nephropathie - CNI induziertes HUS Nebenwirkungen - Hyperlipidämie - Thrombopenie/Leukopenie - Arthralgien/Myalgien

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31 THERAPIEKOSTEN pro Monat, Pat. mit 35 kg SANDIMMUN: 470 PROGRAF: 480 CELLCEPT: 230 RAPAMUNE: 723 APREDNISLON: 3,50 IMUREK: 31 IL-2 AK: 1600

32 NTX DURCHFÜHRUNG Station –3-4 Wochen –keine strenge Isolation –Mundmaske außerhalb des Zimmers Ambulant –1. Jahr: 1x/Wo –ab 2. Jahr: 1x/Mo

33 KOMPLIKATIONEN FRÜH –Chirurgisch (Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen) –Verzögerte Funktions- aufnahme –akute Abstoßung –Infektionen (CMV, HWI, Sepsis) SPÄT –chron. Abstoßung –Hypertonie (ca 80%) –Hyperlipidämie –Minderwuchs –Infektionen –Osteoporose –Malignome

34 BLUTDRUCK Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie Überwachung –Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), 24h-RR (optimal) Ziel: 50. Perzentile Wahl der Waffen –Diuretika (Furosemid/Lasix®) –Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®) –Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®) –ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)

35 Kardio-vaskuläre Mortalität um mehr als 100-fach erhöht!! Foley et al, AJKD 1998

36 MALIGNOME 454 Patienten Inzidenz: 2,2% (10) PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert –17% monoclonal, 83% polyclonal Non-PTLD: 0,88% –Urothel-Ca (1) –Wilms-Tu (1) –Abdom. Dysgerminom (1) –N. Opticus Gliom (1) Outcome –20% TX-Verlust –20% Mortalität Eur J Canc 36, 2000

37 NON-COMPLIANCE Vor allem bei Jugendlichen 5-50% Prevalenz Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen –TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J. Schwierig erhebbar Prophylaxe??- Team approach!! –Prätransplant Evaluierung und Schulung –Compliance-Trainings –Seminare (z.B.Erwachsenwerden in Stronach) –Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig

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39 NTX-FREQUENZ NTX insges.: 210derzeit in Betreuung: 70 7,2/ Jahr

40 LRDLRD CADCAD 5 J: 94,7% 5 J: 92% Patientenüberleben Jahre NAPRTCS 2001 LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95% DD: 5 J: 92%, 10 J: 83% Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%

41 Transplantatüberleben 5 J: 65% 5 J: 80% Jahre NAPRTCS 2001 CADCAD LRDLRD LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74% DD: 5 J: 79%, 10 J: 56% Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%

42 Einfluss der Dialysezeit auf NTX-Überleben Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6:

43 TRANSPLANTATVERLUST NAPRTCS 2001 TODESURSACHEN % %

44 LEBENSQUALITÄT Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21:

45 FAZIT derzeit beste Nierenersatztherapie Organ-Halbwärtszeit gute Jahre hohe Co-Morbidität chron. immunolog. Reaktionen noch nicht im Griff derzeit noch kein klinisch anwendbares Toleranz-Modell in Sicht wollen Sie die Niere eines Schweines? –ist Xenotransplantation die Lösung ???

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