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Qualitätszirkel der Sektion Bayern der DAKN und des DDNÄ Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer Innere Medizin II - Nephrologie Universität Regensburg Klinikum.

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1 Qualitätszirkel der Sektion Bayern der DAKN und des DDNÄ Prof. Dr. med. Bernhard K. Krämer Innere Medizin II - Nephrologie Universität Regensburg Klinikum der Universität Regensburg, 11. Mai 2002 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation SECTION I:Evaluation, selection and preparation of the potential transplant recipient SECTION II:Evaluation and selection of donors SECTION III:The transplant recipient from initial transplant hospitalization to 1 year post transplant

2 F. Berthoux, St.-Etienne S. Abramowicz, Brüssel B. Bradley, Bristol H. Ekberg, Malmö C. Ponticelli, Mailand U. Frei, Berlin J. Morales, Madrid K. Olgaard, Kopenhagen L. Paul, Leiden Nephrol Dial Transplant 15 (Suppl 7): 1-85, 2000

3 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Empfängerselektion für Nierentransplantation (I.2) Grundsätzlich jeden Dialysepatienten erwägen, wegen besserem Überleben und besserer Lebensqualität (A) Langzeitdialyse, frühere wiederholte Infektionen, Malignome, kardiovaskuläre Erkrankungen keine absolurte Kontraindikation (B) Psychologische Evaluation der Transplantkandidaten sinnvoll (Compliance?)(B) Informationen für den Empfänger (I.3) Umfassende Aufklärung u.a. Morbidität, Mortalität, marginale Organe (C) Erst nach Zustimmung durch Empfänger weitere Evaluation und nach formaler Zustimmung Aufnahme auf die Warteliste (C) Der Empfänger muß über alle wesentlichen Spenderkriterien vorher und beim Angebot informiert werden und sein Einverständnis erklären (C)

4 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Absolute Kontraindikationen für Nierentransplantation (I.4) Unkontrolliertes Malignom, HIV, unkontrollierte systemische Infektion, Lebenserwartung < 2 Jahre (B) Risikofaktoren/Relative Kontraindikationen (I.5) Tumor-Screening/Wartezeit wg. Malignom Tumor-Screening bei Alter > 50 Jahre z.B. Hämoccult/Mammographie > 40 Jahre, PSA > 50 Jahre, Gyn-Konsil (C) Bei früherem Malignom nur in Vollremission + Wartezeit je Tumortyp (B) Nach Nierentransplantation Tumorprävention/-überwachung mit dermatol., gynäkol., Prostata-US, Nikotinkarenz, Sonnenlichtexposition, Selbst-US Mammae, Testes (C)

5 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Wartezeit nach Tumortherapie und Transplantation (I.5.1) Keine Wartezeit: Basaliom, Spinaliom, in situ Blasentumor (bzw. 1 Jahr) A: < 2 Jahre: Inzidentelles Nierenkarzinom, in situ Karzinome B: 2 Jahre bei meisten Malignomen außer A und C C: > 2 Jahre: Melanom, Mamma-Karzinom, kolorektale Karzinome, nicht-in- situ Uterus-Karzinome Malignom-Rekurrenzraten nach Nierentransplantation niedrig (0-10 %): Inzidentelles Nierenkarzinom, Lymphome, Hoden-, Zervix- und Schilddrüsenkarzinome mittel (11-25 %): Korpus-, Kolon-, Mamma-, Prostatakarzinom, Wilmstumor hoch (> 25 %): Blasen- und symptomatische Nierenkarzinome, Sarkome, Hautkrebs, Plasmozytom

6 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Infektiöses Risiko (I.5.2): Hepatitis C HCV-Screening obligat. Patienten mit Anti-HCV-AK + PCR negativ haben sehr niedriges Risiko. Teilweise HCV PCR positiv trotz negativer Anti-HCV- AK! PCR-Screening bei Lebererkrankung (C) Alle HCV-positiven Patienten sind grundsätzlich Transplantationskandidaten, da Überleben nach Tranplantation vergleichbar oder besser als an Dialyse (B) HCV-positive Patienten mit erhöhten Transaminasen Leberbiopsie. Bei normalen Leberenzymen Biopsie nicht obligat, jedoch wünschenswert (C) Bei Leberzirrhose Nierentransplantation kontraindiziert, ggf. kombinierte Niere-Leber-Transplantation (C) Bei chronisch aktiver Hepatitis Therapieversuch mit IFN-α vor Transplantation während Patient aktiv wartet. Bei Ineffektivität Transplantation mit deutlich erhöhtem Risiko verbunden sorgfältige Abwägung + Information des Patienten (C) HCV-positive Organe können HCV-positiven Empfängern transplantiert werden. Information des Empfängers! HCV Genotypisierung

7 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Anti-HCV positiver Dialysepatient HCV-RNA + HCV-RNA - Leberbiopsie Leberinsuffizienz/-zirrhose normal chronische Hepatitis Leberzirrhose normale Interferon Leberfunktion RNA- RNA+ IFN + Ribavirin RNA- RNA+ ? kombinierte Warteliste Nierentransplantation Leber-Niere Nierentransplantation zurückstellen Transplantation

8 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Infektiöses Risiko (I.5.2): Hepatitis B HBV-Screening obligat. HBsAg positive Patienten haben im Vergleich zu HBsAG negativen ein erhöhtes Mortalitätsrisiko nach Nierentransplantation und sollten darüber informiert werden (B) Dialysepatienten mit HBV-Infektion und Markern der viralen Replication (HBeAg und/oder HBV-DNA) sollten komplett evaluiert werden hinsichtlich einer Lebererkrankung (+ Biopsie bei erhöhten Transaminasen) wegen erhöhtem Risiko der progressiven Lebererkrankung nach NTx (B) Bei bestehender Leberzirrhose, kombinierte Niere-Lebertransplantation (C) Bei florider Lebererkrankung (einschließlich chronisch aktiver Hepatitis) Therapieversuch mit IFN-α und/oder Lamivudin vor Transplantation. Bei Ineffektivität Transplantation mit deutlich erhöhtem Risiko verbunden sehr sorgfältige Abwägung + Information des Patienten (C) HBV-positive Organe können HBV-positiven Empfängern bzw. aktiv und passiv immunisierten Empfängern (Frankreich) transplantiert werden. Information des Empfängers!

9 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation HBsAG positiver Dialysepatient Leberzirrhose ja nein keine NTx Niere-Leber-Tx niedriges Risiko hohes Risiko starke Motivation keine NTx Nierentransplantation hohes Risiko = HBsAG (+), HBV-DNA (++)

10 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Rekurrenz der primären GN (I.5.3) FSGN mit % Rekurrenz (+vermindertes Transplantatüberleben), Problematik mit Patienten besprechen, insbesondere bei Lebendspende. Ggf. Plasmapherese/höhere CyA-Spiegel (B) Membranöse GN mit % Rekurrenz, keine effektive Therapie (B) Membranoproliferative GN mit 50 % (Typ I) bzw. 10 % (Typ II, klin.; histol. bei meisten Pat.) Rekurrenz (+vermindertes Transplantatüberleben) (C) IgA Nephropathie nahezu 100 % Rekurrenz nach Jahren (+vermindertes Transplantatüberleben) (B) Bei Goodpasture-Syndrom Transplantation möglich nach Verschwinden der Anti-GBM-Ak. Rekurrenz nur bei Patienten mit zirkulierenden Anti-GBM-Ak (C) häufig ohne Verlust des Transplantats

11 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Rekurrenz von Stoffwechselerkrankungen (I.5.3) Diabetische Nephropathie histologisch zu 100 % nach 4 Jahren nachweisbar, jedoch nur 1,8 % der Transplantatverluste auf Grund DN (B) Primäre Oxalose Typ 1 in aller Regel kombinierte Leber-Nierentransplantation, selten bei pyridoxin-sensitiver Oxalose präemptive Nierentransplantation zu erwägen (B) Cystinose gut geeignet für Nierentransplantation, da keine Rekurrenz (B) M. Fabry ( -Galactosidase-Mangel) keine Kontraindikation für Nierentransplantation, wenig Daten zur Rekurrenz (C)

12 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Rekurrenz von Systemerkrankungen (I.5.3) Lupusnephritis mit niedrigem Rekurrenzrisiko ohne Einfluß auf Transplantatüberleben (B) Purpura Schönlein-Henoch mit 50 % Rekurrenz, geringeres Transplantat- überleben bei Rekurrenz (B) Fibrilläre/immunotactoide Glomerulopathie häufige Rekurrenz, wenig Daten, Tx-Überleben besser als von nativen Nieren (C) Nierenamyloidose bei familiärem Mittelmeerfieber keine KI für NTx (frühe Colchicin-Therapie), keine allgemeingültige Empfehlung für andere Formen der renalen Amyloidose (Rekurrenz %) (C) Leichtkettenerkrankung ist eine Kontraindikation für NTx (C) HUS keine Kontraindikation trotz % Rekurrenzrate, Therapie CyA vs Tacrolimus ungeklärt (B) ANCA-assozierte Vasculitis ist keine Kontraindikation, niedriges Rekurrenzrisiko, normales Transplantatüberleben (B) Gemischte Kryoglobulinämie keine absolute Kontraindikation, häufig Rekurrenz, wenig Daten (C)

13 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Voruntersuchung/Prävention thrombotischer Komplikationen (I.5.4) Postoperativ s.c. Heparin/frühe Mobilisation/Kompressionsstrümpfe zur Risikoreduktion der tiefen Beinvenenthrombose (OP/Immunsuppression) (B) Spezifische Maßnahmen (u.a. initiale Steroiddosis < 8 mg/kg Methyl- prednisolon) zur Prävention der Transplantatgefäßthrombose (Risiko 2-7 % der frühen Organverluste; besonders bei Kindern, verzögerter Funktionsaufnahme, multiplen Arterien) (B) Gezielte Voruntersuchungen (Faktor V Leiden Mutation, Protein C-, S-, und ATIII-Mangel, Lupusantikoagulanz und/oder Antiphospholipidantikörper) bei früherer venöser Thombose, Diabetes mellitus, Atherosklerose, Kontrazeptivagebrauch (C)

14 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Komorbidität: Diabetes mellitus(I.5.5) Therapie der Wahl für alle geeigneten Patienten wegen Überlebensvorteil (B) Präemptive Transplantation (N-PTx, Nierenlebendspende oder postmortale NTx) erwägen bei GFR < 20 mL/min (B) D. mellitus beeinflußt Transplantatüberleben und Patientenüberleben/morbidität negativ wegen erhöhtem kardiovaskulärem und infektiösem Risiko (B) Gründliche Evaluation von diabetischen Patienten, insbesondere hinsichtlich des kardiovaskulären Risikos (Streßechokardiographie bei häufig unzureichender Belastbarkeit, großzügig Koronarangiographie) ist erforderlich (C)

15 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Komorbidität: Kardiovaskuläre Erkrankung (I.5.5) Kardiovaskuläre Erkrankungen sind wichtigste Ursache für Mortalität nach Nierentransplantation, deshalb sorgfältige Evaluation hinsichtlich u.a. KHK, CHF, Klappenvitien mittels Echokardiographie, Bel.-EKG (Dobutamin- Stressechokardiographie), ggf. Koronarangiographie (großzügige Indikationsstellung) obligat (B) Symptomatische pAVK, ausgeprägte Iliacalgefäßverkalkungen, symptomatische Hirngefäßerkrankungen beeinflussen Organ- und Patientenüberleben ungünstig. Deshalb sorgfältige Evaluation (Dopplersonographie Iliacalgefäße/Carotiden, ggf. Beckenbeinangiographie/ Nativ-CT + Angio-CT/MR-Angiographie) obligat (B) Bei Z.n. tiefer Becken/Beinvenenthrombose, Z.n. Radiatio oder retroperitonealer Fibrose muß eine Evaluation der venösen Situation erfolgen (C)

16 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Anamnestisch Myokardischämie Angina pectoris Hohes KHK-Risiko Myokardszintigraphie Streß-Echokardiographie Koronarangiographie Revaskularisation möglich Revaskularisation nicht möglich Erfolgreiche Reperfusion Nicht erfolgreiche Reperfusion Medikamentöse Therapie LV-Funktion Warteliste Transplantations-Reevaluation

17 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Risikofaktoren: Alter (I.5.6) Alter per se ist keine Kontraindikation (B) Bei älteren Patienten wird die Überlebenschance (ebenfalls) durch die Nierentransplantation verbessert (B) Bei älteren Patienten muß eine besonders intensive Abklärung des kardiovaskulären Status erfolgen und eine angepasste (weniger intensive) Immunsuppression durchgeführt werden (C)

18 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Immunologie: Blutgruppe/HLA-Typisiserung (I.6.1) ABO-Blutgruppe/HLA-A, -B, DR Phänotypen müssen bei allen Patienten bestimmt werden (A) HLA-Typisisierung aus 20 mL peripherem Blut (C) Verwendung entsprechender Reagentien, die eine komplette Typisierung zulassen (True homozygosity) (B) Transfusion innerhalb von 7 Tagen mit nicht leukozytendepletiertem Blut kann Ergebnisse verfälschen (B) Bei der Lebendspende ggf. Bestätigung zweifelhafter HLA-Ergebnisse durch Typisierung weiterer Familienmitglieder (C)

19 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Immunologie: Antikörper-Screening (I.6.2) Anti-HLA-Antikörper-Screening aus Serum in 3-monatigen Abständen (B) Antikörper-Screening gegen ein Lymphocyten-Panel (PRA = panel reactive antibodies in %) (B) In Serumproben mit hohen PRA gff. Untersuchung auf Allele gegen die keine Ak gebildet wurden (windows of nonreactivity) (B) Serum mit höchsten PRA sollte für künftige Cross-Matches benutzt werden (B) Das immunologische Labor (HLA-Labor) sollte informiert werden nach Transfusion und Gabe von ATG, ALG oder OKT3 (B)

20 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Präemptive Transplantation (I.7) Präemptive Transplantation nach Lebend- oder postmortaler Nierenspende mit gleich guten bzw. besseren Ergebnissen als nach Dialysebeginn. Anzustreben bei allen Patienten vor Lebendspende, für Kinder und Diabetiker. Jedoch Problem des Organmangels (B) Patienten mit progredienter Verschlechterung der Nierenfunktion und GFR < 15 mL/min qualifizieren für die präemptive Nierentransplantation (C)

21 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Aufnahme auf Warteliste (I.8.1) Vorgehensweise zur Aufnahme auf Warteliste sollte transparent sein und nach objektiven wissenschaftlichen Prinzipien erfolgen (C) Aufnahme auf Warteliste unter den Aspekten Transplantatüberleben (Erfolgsaussichten) und Dringlichkeit (C) Diskriminierung auf Grund von Alter, Geschlecht, sozialem und ethnischem Hintergrund ist unakzeptabel (C)

22 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Regelmäßige Verlaufskontrollen für Wartelistenpatienten: (I.8.2) Regelmäßige Kontrolluntersuchungen sind erforderlich, um unerwartete Risiken zum Zeitpunkt eines Organangebotes zu vemeiden (C) Kontrolluntersuchungen sollten Informationen über den kardiovaskulären Zustand, aktuelle Infektionen, Virologie und den unteren Harnwegstrakt beinhalten (C) Kontrolluntersuchungen in 6-12-monatigen Abständen (C)

23 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Prinzipien der gemeinschaftlichen Organnutzung: (I.8.3) Teilnahme an internationalem oder nationalem (regionalen) Netzwerk zur gemeinschaftlichen Organnutzung mit Priorität für HLA-Typisierung um gut gematchte Organe transplantieren zu können (B) Vorhalten von Informationen über HLA-A, -B, DR, % PRA, frühere Transplantationen aller Patienten in Allokationseinrichtung (z.B. ET)(C) Einheitliche und überwachte Qualität der HLA-Typisierung in allen Zentren (B) Untersuchung von Diskrepanzen/Fehlern in der HLA-Typisierung (C)

24 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Präoperative Transfusion: (I.9) Unter den Bedingungen der heutigen immunsuppresiven Therapiemöglichkeiten bieten präoperative Bluttransfusionen keinen Vorteil mehr und sollten nicht erfolgen (C) Dies gilt auch für Lebendspende (Risiko u.a. Anti-Donor-Sensibilisierung in bis zu 10 %) (C) und vorimmunisierte Patienten (B) Falls trotzdem präoperative Bluttransfusionen erfolgen dann: 1. nicht leukozytendepletiert 2. < 3 Konserven 3. frisches statt gekühltes Blut 4. mehrere Wochen vor NTx (B)

25 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Kombinierte Niere/Pankreastransplantation: (I.10) Für junge Patienten mit Typ-I Diabetes mellitus primäre Therapieoption wegen Überlebensvorteil (B) Möglichst präemptiv oder früh nach Dialysebeginn (B) Kombinierte Niere/Leber/Herz/Lungentransplantation: (I.10) Niere/Leber-Transplantation für sorgfältig ausgewählte Patienten mit schwerem Nieren- und Leberversagen nach viraler Hepatitis, bei extensiver Zystenleber oder primärer Oxalose (C) Niere/Herz(Lunge)-Transplantation für sorgfätig ausgewählte Patientengruppen mit sowohl chronischer Niereninsuffizienz als auch schwerer Herzinsuffizienz unabhängig von der Grundkrankheit (Klappenfehler, DCM, KHK) (C)

26 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Retransplantationen: (I.10) Retransplantation nach raschem Verlust eines früheren Transplantats wegen Rejektion ist mit hohem Risiko behaftet. Deshalb Versuch gute HLA- Übereinstimmung zu erzielen + intensive Immunsuppression (B) Retransplantation nach raschem Verlust eines früheren Transplantats wegen technischer Gründe oder später Verlust eines Nierentransplantats haben keinen ungünstigen Einfluß auf Retransplantation. Die Nephrektomie früherer (asymptomatischer) Nierentransplantate ist nicht erforderlich (C)

27 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation ABO-Blutgruppenmatching: (III.1.1) ABO-Mismatch zwingend vermeiden (aktuelle Empfänger BG-Kontrolle) (A) ABO-Identität anstreben bei postmortaler Nierentransplantation wegen Balance zwischen Blutgruppen (sonst Akkumulation von BG O auf Warteliste) (B) Bei Lebendspende ABO-Identität und Kompatibilität in gleicher Weise akzeptabel (C) In einer hochselektionierten Minderheit von Patienten nach entsprechender Vorbehandlung (Plasmaseparation/Immunadsorption/Splenektomie) zur Verhinderung einer hyperakuten Rejektion ABO-misgematchte Nierentransplantation möglich (B)

28 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation HLA-Matching: (III.1.2) Höchste Priorität für Empfänger ohne HLA-A, -B, -DR-Mismatches (Fullhouse-Niere), nächste Priorität möglichst wenig HLA-Mismatches, Wartezeit etc. (A) Bei Lebendspende HLA-Matching von geringerer Priorität, ggf. bei mehreren potentiellen Lebendspendern Selektion des am besten gematchten Spenders (A) Priorität für die Minimierung von HLA-Mismatches im DR-Locus, danach im B-Locus und zuletzt im A-Locus (B) Bei Retransplantation mit frühem (< 1 Jahr) immunologischem Transplantatverlust exakte Analyse der HLA-Spezifitäten gegen die der Empfänger Ak entwickelt hat. Unter allen Umständen gleiche DR-Mismatches vermeiden (C)

29 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Cross-Match: (III.1.3) Cross-Match zur Frage komplement-abhängiger lymphozytotoxischer Antikörper unmittelbar vor Nierentransplantation obligat. Gelagerte Seren des Empfängers (insbesondere falls PRA positiv) werden gegen mononukleäre Zellen des Spenders aus peripherem Blut, Milz oder Lymphknoten getestet (B) Flow-Cytometrie als Bestätigungstest; eigenständige Bedeutung bei Diskrepanzen unklar (C) Positives Cross-Match mit aktuellem Serum ist eine Kontraindikation; jedoch falls nur auf IgM-Ak gegen Non-HLA-Antigen oder Autoantigen zurückzuführen kann positives Cross-Match ignoriert werden (C) Bei positivem Cross-Match mit historischem, nicht jedoch aktuellem Serum ist eine Retransplantation oder eine Transplantation bei Patienten mit PRA > 40 % kontraindiziert (C)

30 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Posttransplant-Antikörper Monitoring: (III.1.4) Postransplant-Serumkontrollen zur Frage von Anti-Donor-Antikörper können in Einzelfällen prognostische und therapeutische Bedeutung haben (C) Prätransplant-Dialyse: (III.2) Keine routinemäßige präoperative Dialyse, außer bei Herzinsuffizienz/ Hyperkaliämie (B) Vermeiden von präoperativer Hypovolämie (Prävention der verzögerten Funktionsaufnahme des Transplantats - DGF) (C) Vor Behandlung mit OKT3 muß Hypervolämie korrigiert werden mit erhöhtem Risiko für DGF; fraglich protektiver Effekt von Kalziumantagonisten (B)

31 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Induktionstherapie: (III.3) Prophylaktische Therapie mit Antikörpern zur Reduktion von akuten Rejektionen in den ersten 3-6 Monaten ist optional. Jedoch Risiko der Überimmunsuppression mit Virusinfektionen/Post-Transplant- Lymphoproliferativen Erkrankungen (PTLD) (A) Induktionstherapie mit ALG, ATG, OKT3 für 1-3 Wochen verbessert das Transplantatüberleben nach 3 Jahren nicht (A) Nierentransplantatempfänger mit verzögerter Funktionsaufnahme (DGF) oder nachweisbaren PRA profitieren am ehesten von einer Induktionstherapie (A) ALG, ATG und OKT3 sind äquivalent wirksam (A) Humanisierte monoklonale Antikörper gegen den IL-2 Rezeptor (Basiliximab, Daclizumab) sind sichere und effektive Medikamente zur Induktionstherapie (A)

32 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Initial- und Erhaltungs-Immunsuppression: (III.4) Tägliche Immunsuppression obligat zur Vermeidung akuter Rejektionen/ für optimales Langzeit-Transplantatüberleben (A) Wegen Risiko der Überimmunsuppression balancierte Immunsuppression nach Empfängercharakteristika (z.B. immunisiert vs nichtimmunisiert) (B) Beginn der Immunsuppression vor (Lebendspende) oder spätestens bei der Transplantation, jedenfalls vor Gefäßanastomose. Lebenslange Fortführung mit Reduktion der Intensität während der ersten Wochen und Monate (C) Non-Compliance in der Einnahme der Immunsuppressiva bisher unterschätzt und dürfte 25 % der Nierentransplantat-Empfänger betreffen. Eine der Hauptursachen für späte Transplantatverluste (B) In den letzten Jahrzehnten war eine immunsuppressive Therapie mit Cyclosporin A, Azathioprin und Prednisolon die verbreitetste Initial- und Erhaltungstherapie mit guten Langzeitergebnissen (A) In immunsuppresiven Regimes haben Tacrolimus und Mycophenolat Mofetil eine deutliche Reduktion akuter Rejektionen bewirkt. Langzeitergebnisse hinsichtlich Transplantat- und Patientenüberleben fehlen (A)

33 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Kontrolluntersuchungen im ersten Jahr: (III.5) Häufiges Monitoring der Transplantatfunktion und von Komplikationen: Täglich während stationärem Aufenthalt, 2x/Woche im nächsten Monat, wöchentlich im Folgemonat, danach weiter in regelmäßigen Abständen (C) Minimales Routineprogramm umfaßt kurze Anamnese, RR, HF, Körpergewicht, bedarfsweise körperliche Untersuchung, Serum-Na, -K, -Cl, -Bicarbonat, -Kreatinin, Blutbild, UrinStix, Urin-Natrium, Uricult, Vollblutspiegel von Calcineurininhibitoren, ggf. von MMF (C) Bei Transplantatdysfunktion: Detaillierte Anamnese, komplette körperliche Untersuchung, komplette Hämatologie/Klin.Chemie inkl. Leberwerte, Ca, Transplantatnierensonographie/Dopplersonographie und/oder Szintigraphie, Sammelurin auf Protein, Na, Kreatinin-Clearance, Virologie (C) Eine solche umfangreichere Kontrolluntersuchung soll erfolgen vor Entlassung, nach 6 und 12 Monaten, und bei abnehmender Transplantatfunktion (C)

34 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Abklärung bei verzögerter Funktionsaufnahme (delayed graft function = DGF): (III.6) Ausschluß von Hypovolämie, Verlegung des Blasenkatheters, weiteren urologische Komplikationen, Gefäßkomplikationen, akuter Pyelonephritis, Immunsuppressiva-Nephrotoxizität, akuter Rejektion (C) Vermeiden von Umständen mit erhöhtem Risiko für ANV beim Spender und Empfänger (Empfänger MAP 50 Jahre, kalte Ischämiezeit > 28 h, weiblicher Spender-männlicher Empfänger) (C) Engmaschiges Monitoring der Transplantatfunktion, Kontrollbiopsien erwägen (C)

35 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Abklärung bei Fieber: (III.7) Rasche Abklärung und baldmöglichste Therapieeinleitung (C) Minimalprogramm vor Therapieeinleitung sollte ein Blutbild, Blut- und Urinkulturen umfassen. Optimale Abklärung zur Erfassung von bakteriellen, viralen, parasitären und Pilz-Infektionen: 1-6 Monate nach NTx Harnwegsinfektionen wichtige Ursache, auch CMV(EBV)-Infektion, opportunistische Infektionen (Pneumocystis carinii, Listerien, Aspergillus); > 6 Monate nach NTx bei 80 % der Patienten mit niedriger Immunsuppression Infektionen wie bei Allgemeinbevölkerung; ansonsten opportunist. Infektionen (s.o. + Cryptococcus neoformans) (C)

36 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Infektiöse Komplikationen: CMV Infektion: (III.8.1) CMV-Antiköper-Status systematisch beim Empfänger und Spender mit sensitivem ELISA für IgG-Ak erfassen zur Abschätzung des Risikos der CMV- Infektion/Erkrankung (A) Wegen hohen Infektionsrisikos systematische Überwachung hinsichtlich CMV- Infektion während der ersten 3 Monate bei allen Nierentransplantierten, ferner bei fieberhaften Episoden, Thombozytopenie, Transaminasenanstieg während der ersten 6 Monate oder später (B) CMV-Screening mit Virusnachweis in Blutleukozyten mittels PP65-Antigen oder sensitiverer Technik (PCR). Im Urin Möglichkeit rascher Kulturtechniken. Wiederholung CMV-Serologie zur Frage der Serokonversion (B) Zur Reduktion des CMV-Risikos Verwendung von CMV-negativen Blut- Spendern oder Leukozytendepletion oder Leukozytenfilter (C) Alle Risikopatienten (Donor +, Empfänger -) sollten eine CMV-Prophylaxe beginnend mit Op erhalten (A) CMV-Prophylaxe während des 1. Jahres bei allen CMV + Nierentransplan- tierten mit ALG, ATG, OKT3 zur Induktions- oder Abstoßungstherapie (B)

37 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Infektiöse Komplikationen: CMV Infektion: (III.8.1) 5 effektive Alternativen der CMV-Prophylaxe : (A) - Wöchentlich Hyperimmunglobulin für 6 (hohe Dosis) bzw 16 Wochen (niedrige Dosis) - Orales Acyclovir für 3 Monate (4x800 mg; Dosisanpassung an GFR) - Orales Valacyclovir für 3 Monate (4x2000 mg; Dosisanpassung an GFR) - i.v. Gancyclovir für mindestens 2 Wochen (2 x 5mg/kg / Tag; Dosisanpassung an GFR) - Orales Gancyclovir für 2-12 Wochen (3x1g; Dosisanpassung an GFR) Bei CMV-Erkrankung (=symptomatische CMV-Infektion) Behandlung mit i.v. Gancyclovir als einziger validierter Therapie (mindestens 14 Tage; 2x5 mg / Tag) (A). Alternativ i.v. Gancyclovir für mindestens 5 Tage, danach orales Gancyclovir (3x1g) für 2-12 Wochen (B) Alle Nierentransplantierte mit asymptomatischer CMV-Infektion sollten eine präemptive Therapie (s.o.) erhalten (B) Akute Abstoßungsreaktionen sind teilweise mit CMV-Infektion/Erkrankung assoziert. Zunächst Behandlung der CMV-Infektion mit i.v. Gancyclovir, wenn notwendig Methylprednisolon-Boli; ALG/ATG/OKT3 möglichst (!) vermeiden (C)

38 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Infektiöse Komplikationen: HBV Infektion: (III.8.2) HBsAG positive Transplantatempfänger müssen sorgfältig nachverfolgt werden mit Monitoring der Leberfunktion und der Virusreplikation (HBV-PCR), aber auch hinsichtlich anderer Infektionen (C) Angepasste Immunsuppression (Vermeiden von Ak-Induktionstherapie) und ggf. antivirale Therapie (Virusreplikation/HBeAG +/HBV-DNA+; Lamivudin) (C) Infektiöse Komplikationen: HCV Infektion: (III.8.2) HCV positive Transplantatempfänger müssen sorgfältig nachverfolgt werden mit Monitoring der Leberfunktion, der Virusreplikation (HCV-RNA) und Nierenbeteiligung (B) Angepasste (wenig intensive) Immunsuppression wegen hohem Risiko extrahepatischer Infektionen (C) Interferon sollte nach NTx nicht verwendet werden; derzeit gibt es keine effektive Therapie (B)

39 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Klinisch-pathologische Diagnose der akuten Rejektion: (III.9.1) V.a. Rejektion bei raschem (1-2 Tage) Anstieg des Serum-Kreatinins um > % der Ausgangswerte mit oder ohne abnehmende Urinausscheidung, Transplantatlagerschmerz, oder Fieber ohne andere Erklärung (C) Andere Ursachen für Transplantatnierendysfunktion ausschließen/Nierenbiopsie zur Bestätigung der klinischen Diagnose (+Therapieintensität/Prognose) (B) Standardisierter histopathologischer Bericht entsprechend eines international akzeptierten Schemas (BANFF) mit Angabe des histopathologischen Befundes und des Schweregrades (B) Bei Patienten mit verzögerter Funktionsaufnahme (DGF) wöchentliche Überwachungsbiopsien (B)

40 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Therapie der akuten Rejektion: (III.9.1) First-Line Therapie der ersten akuten zellulären Rejektion beteht aus hochdosierten i.v. (Methyl)Prednisolon-Boli; ALG/ATG/OKT3 zwar effektiv, aber teuer und nebenwirkungsbehaftet (C) ATG/ALG/OKT3 zur Behandlung schwerer akuter Rejektionen (BANFF Grad III= transmurale Arteritis und/oder fibrinoide Veränderungen der Arterien und Nekrose der medialen glatten Gefäßmuskulatur), rekurrierender akuter Rejektionen, steroidresistenter akuter Rejektionen oder bei Kontraindikationen für Steroide (C) Bei rekurrierender Rejektion nach ALG/ATG/OKT3 Therapie, Modifikation der Baseline Immunsuppression zu Tacrolimus und/oder MMF (3g/Tag) (B) ATG/ALG sollte OKT3 vorgezogen werden wegen des Nebenwirkungsprofils (B) Kaninchen anti-T Lymphocyten-Antisera bevorzugt gegenüber Pferde Anti-T Lymphocyten-Antisera (A)

41 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Transplantat- und Patientenüberleben: (III.10) Transplantatüberlebensraten sollten nach 1 Jahr bei primären, unselektionierten Nierentransplantaten > 80 % liegen (B) Patientenüberlebensraten sollten nach 1 Jahr bei unselektionierten Nierentransplantatempfängern > 90 % liegen (B)

42 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Transplantatüberleben in Europa bei transplantierten Patienten (G.Opelz; CTS Studie) 80 % 1 Jahr

43 European Best Practice Guidelines for Renal Transplantation Patientenüberleben in Europa bei transplantierten Patienten (G.Opelz; CTS Studie) 90 % 1 Jahr


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