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Prof. Dr. med. Volker Köllner Fachklinik für Psychosomatische Medizin und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes MediClin Bliestal Kliniken,

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1 Prof. Dr. med. Volker Köllner Fachklinik für Psychosomatische Medizin und Medizinische Fakultät der Universität des Saarlandes MediClin Bliestal Kliniken, Blieskastel

2 Fachkliniken für Innere Medizin (Kardiologie, Diabetologie), Orthopädie und Rheumatologie sowie Psychosomatische Medizin Enge Kooperation mit der Uniklinik Homburg und der UdS in Forschung und Lehre In der Psychosomatik ca vollstationäre Reha-Maßnahmen/Jahr, Schwerpunktstation für Angst- und Traumafolgestörungen, chronischer Schmerz (u. a. Fibromyalgie) und arbeitsplatzbezogene Störungen, Psychokardiologie in Kooperation mit der Inneren Medizin

3 Ein Fallbeispiel zum Einstieg Herz & Streß – eine wechselvolle Geschichte Was ist eigentlich ein Burnout? Depression und ihre Bedeutung bei Herzerkrankungen Therapie psychischer Störungen bei Patienten mit Herzerkrankungen

4 56jähriger Bauingenieur, bisher immer sportlich & gesund Hang zu Perfektionismus und Selbstüberforderung 11/08 Anfall von Herzrasen, Kaltschweißigkeit, Panik trotzdem erst nach einem halben Tag zu Hausarzt Notaufnahme in der Uniklinik, Diagnose Vorhofflimmern, weitere Diagnostik o. B. erfolgreiche elektrische Kardioversion, unauffälliger Verlauf

5 Ich bekam einen Elektroschock, um das Herzflimmern zu beenden Danach wurden viele Untersuchungen gemacht. Am 2. Tag – ich war nach einer Beruhigungsspritze noch ganz benebelt – meinte die Schwester: Sie können jetzt noch etwas Essen und dürfen dann nach Hause, alles weitere erklärt Ihnen der Hausarzt Seitdem kein Sport mehr, zunehmendes agora- phobisches Vermeidungsverhalten, Panikanfälle mehrmals pro Woche, seit 6 Monaten AU, zunehmende Depressivität.....

6 In der Rehaklinik ausführliche Befundbesprechung, Erklärung des Unterschieds zwischen Kammer- und Vorhofflimmern. Belastungstraining zunächst unter EKG- Überwachung, dann Exposition im Terrain. Kognitive Therapie dysfunktionaler Kognitionen hinsichtlich Selbstüberforderung, Akzeptieren eigener Grenzen und des Älterwerdens.

7 Herzinfarkt = Managerkrankheit? Typ-A Verhalten (Hauptkomponenten Zeitnot & Feindseeligkeit, Friedman & Rosenman, 1975) als Risikofaktor für KHK? In den 70er Jahren war die evidenzbasierte Antwort (u. a. Framingham-Studie) eindeutig Ja Ab den 80er Jahren hatte Typ-A-Verhalten in Studien keinen prädiktiven Einfluß mehr, einzelne Studien konnten bei A-Typen sogar höhere Überlebensraten nach MI nachweisen.

8 Der Lebensstil bestimmt das Infarkt-Risiko wesentlich stärker als Streßbelastung. Der Lebensstil wird aber wesentlich von psychischen Faktoren beeinflusst (z. B. Adverse Life Events Study, Felliti et al. 1998) Traumatisierung und Vernachlässigung in Kindheit und Jugend erschweren einen fürsorglichen Umgang mit sich selbst und sind mit schlechterem Gesundheitsverhalten, schlechterer Adherence und höherer Morbidität / Mortalität verknüpft (Felitti VJ et al., Am J Prev Med, 1998, 14, ) Ein Mediator der erhöhten kardiovaskulären Mortalität sind wahrscheinlich auch im Tierversuch nachweisbare Veränderungen der biol. Stressantwort (u. a. HPA-Achse). Verlusterlebnisse, die die sozialen Bindungen bedrohen (z. B. Tod des Partners, Scheidung, Arbeitslosigkeit) erhöhen das Infarktrisiko. Soziale Unterstützung wirkt protektiv.

9 Vergleich von Herzinfarktpatienten mit Kontrollpersonen in 52 Ländern Episodischer (OR 1,38) und permanenter (OR 2,14) Streß bei der Arbeit finden sich häufiger bei MI- Patienten Episodischer (OR 1,52) und permanenter privater Streß finden sich häufiger bei MI-Patienten. Die Befunde wurden adjustiert für Geschlecht, Alter, Rauchen, Region etc...

10 Episoden von Ärger erhöhen das Risiko eines akuten Myokardinfarktes (in den beiden darauffolgenden Stunden) Mittlemann et al. Circulation 1995;92:1720 Ärger & KHK-Risko

11 Konstrukt entwickelt von Johan Denollet, Antwerpen, Belgien Hauptkomponenten: Negativer Affekt und Soziale Inhibition (Distressed type) -Negativer Affekt: Tendenz zu Sorgen und düsterer Sicht der Dinge, fühlt sich oft unglücklich oder irritiert - Soziale Inhibition: Hält andere auf Distanz, unterdrückt wahre Gefühle, empfindet geringe Unterstützung durch andere Konstrukt abgeleitet aus Faktorenanalysen von Coping-Subtypen, durchgeführt an Männern mit KHK Prädiktiver Wert nachgewiesen: Nach 7,9 Jahren Mortalität mit Typ D-Persönlichkeit: 27% Mortalität ohne Typ D-Persönlichkeit: 7% (p< ) (Denollet et al. Lancet 1996;347:417) Aber: Behandlung der Typ D-Persönlichkeit verändert nicht kardiale Prognose

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13 Job strain (Arbeitsbelastung) Psychische Anforderung geringhoch Entschei- dungs- spielraum (Kontrolle) hochLow-strainActive geringPassiveHigh-strain Iso-strain = High-strain + geringe soziale Unterstützung

14 Erhöhtes Herzinfarktrisiko (unabhängig von RF wie Rauchen, Hypercholesterinämie, Adipositas) Erhöhtes Risiko für depressive Störungen und Burn out häufigere Fehlzeiten Höhere Rate an Frühinvalidität möglicherweise ist geringere Kontrollmöglich- keit der stärkere Risikofaktor (Rugulies & Sigrist, 2002)

15 Übersteigertes berufliches Engagement hoheniedrige Verausgabung Belohnung AnforderungenEinkommen VerpflichtungenAnerkennung Sicherheit/Aufstiegschancen intrinsisch (Person) extrinsisch (Situation)

16 Marburger Industriearbeiterstudie (Siegrist et al., N=416, Beobachtung über 6,5 Jahre) RR für Tod durch MI = 3,42 bei Gratifikationskrisen Whitehall II-Studie (Bosma et al., 1998, N = Angestellte, m&w, 5 Jahre) RR für koronares Ereignis 3,1, bei Kontrolle von Kontrollmöglichkeit, Depressivität und klassischen RF 2,2 Zunahme von gastrointestinalen & muskulo- skelletalen Beschwerden sowie Depression (Rugulies & Siegrist 2002) Zunahme von Alkoholabusus (Dragano & Siegrist, 2006)

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18 Wirklich, er war unentbehrlich! Überall, wo was geschah zu dem Wohle der Gemeinden, er war tätig, er war da. Schützenfest, Kasinobälle, Pferderennen, Preisgericht, Liedertafel, Spitzenprobe, ohne ihn da ging es nicht. Ohne ihn war nichts zu machen, keine Stunde hatt er frei. Gestern, als sie ihn begruben, war er – richtig – auch dabei! (Wilhelm Busch: Kritik des Herzens, 1874)

19 Burnout ist keine Diagnose! Burnout wird von Betroffenen gerne zur Selbstbeschreibung benutzt, weil es als - weniger stigmatisierend und - external verursacht erlebt wird. Lieber Burnout statt Depressionen!

20 Burnout wird definiert als psychische Symptomatik mit Bezug auf die Arbeitswelt oder ein unverhältnismäßiges Engagement. Erste Definition von Freudenberger (1974) bezieht sich auf ehrenamtliche Helfer C. Masslach (1984) sieht die Ursachen v. a. in der Arbeitsorganisation Faber (2000) betont eher den sozioökonomischen Druck

21 21 Interpersonaler Ansatz (H. Freudenberger, 1974) … ein Zustand, der sich langsam, über einen Zeitraum von andauerndem Stress und Energieeinsatz entwickelt. … ein Energieverschleiß, eine Erschöpfung aufgrund von Überforderungen bzw. unrealistischen Erwartungen, die von Innen oder von Außen kommen.

22 22 Was ist Stress? = komplexer Wechselwirkungsprozess zwischen den situativen Anforderungen + der handelnden Person. (R. Lazarus; 1974)

23 Vortrag: Burn - OutDipl. - Psych. D. Kraft 23 Was ist Stress? = Situation + individuelle Bewertung. Nicht die Dinge selbst beunruhigen die Menschen, sondern die Meinungen und die Beurteilungen über die Dinge. (Epiktet; 50 – 130 n. C.)

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25 3 Subdimensionen der Erschöpfung: a) kognitiv Unzufriedenheit, reduzierte Leistung b) emotional - sozial (Depersonalisation) gleichgültig, zynisch, gefühllos c) physisch rasch ermüdbar, ausgelaugt, krank

26 26 Kontextfaktoren: - Überlastung (zeitlich, inhaltlich…) - Autonomie (Handlungsspielräume) - Unterstützung + Wertschätzung - Rollenkonflikte + Rollenambiguitäten guter Arbeitnehmer und guter Elternteil gleichzeitig Vorgesetzte und Mitarbeiterin

27 Intrapersonale Faktoren: - Hohe Anforderungen an die eigene Person Verlass Dich nur auf Dich!; Ich werde ans Ziel kommen, koste es was es wolle!; - hoch ideelle / moralische Ideen Meine Weltsicht ist die einzig richtige!; Meine Vorstellung von … sollte für alle gelten!

28 Intrapersonale Faktoren: - Unsicheres Selbstwertgefühl. (soll durch berufliche Erfolge kompensiert werden) - Geringe Abgrenzungsfähigkeit. - wenig Zugang zu eigenen Gefühlen und Wünschen. - Keine klare Vorstellung von eigenen Bedürfnissen / Ressourcen.

29 BURNOUT IST EIN PROZESS Am Anfang hohe Leistungsmoti- vation und hohe Arbeitszufrieden- heit (Honeymoon-Phase) Selbstwert beruht zunehmend auf der Arbeit, (innerer) Zwang, sich zu beweisen wächst Immer mehr Energie wird in die Arbeit umgelenkt, andere Lebensbereiche kommen zu kurz, zunehmender Zynismus Am Ende schwere Erschpöpfung, Schlafstörungen, oft Zusammenbruch auf der Arbeit

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31 Welchen Bereich man sich auch ansieht (Unternehmen, Schule, Familie), die Welt hat neue Regeln. Es geht nicht mehr um gehorsam, Disziplin und Konformität mit der Moral, sondern um Flexibilität, Veränderung, schnelle Reaktion und dergleichen. Selbstbeherrschung, psychische und affektive Flexibilität, Handlungsfähigkeit: Jeder muss sich beständig an eine Welt anpassen, die eben ihre Beständigkeit verliert, an eine instabile, provisorische Welt mit hin und her verlaufenden Strömungen und Bahnen

32 Soziale Berufe sind besonders gefähr- det: wenn es um menschliches Leid geht, fällt es schwerer, sich abzugrenzen. Die Aufgabenbereiche sind zahl- reicher & komplexer geworden Der ökonomische Druck wächst. Bei wachsenden Fallzahlen und mehr Diagnostik& Intervention pro Fall bleibt immer weniger Zeit für den Patient. Produzieren wir mit immer mehr Leistungen/Patient mehr Gesundheit oder rasenden Stillstand.

33 46jährige Arztsekretärin im Vorzimmer des Chefarztes, alleinerziehende Mutter. Neuer Chef wertet sie zunächst auf, indem er sie von der Sekretärin zur Assistentin, EDV-Expertin und Managerin macht. Zunächst macht ihr die Arbeit Spaß, sie erlebt die neuen Aufgaben als Herausforderung und fühlt sich dem neuen Chef verpflichtet, der ihr so vertraut... Nach 2 Jahren gerät der Chef unter den Druck des Klinikträgers und verlängert seine Arbeitszeiten. Er erwartet, daß sie mitzieht und stets für ihn präsent ist.

34 sie schafft dies 2 Jahre lang, fühlt sich als Mutter insuffizient und gibt alle sozialen Kontakte und Interessen auf. Schließlich depressive Entwicklung und Nerven- zusammenbruch (=Panikanfall), arterielle Hypertonie, ventr. Exrtasystolie). Panik, wenn sie nur an die Arbeit denkt 3 Monate AU, dann stationäre Reha und anschließend ambulante Psychotherapie. Sie lernt, sich besser abzugrenzen, führt ein klärendes Gespräch mit ihrem Chef (der während der AU-Zeit merkt, daß er 2,5 Leute braucht, um sie zu vertreten) Langsame Rückeroberung des Privatlebens, klare Absprachen über maximale Arbeitszeiten und Aufgaben

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36 Anpassungsstörung & Depression (98% der Patienten einer psychosomatischen Klinik mit Selbstdefinition Burnout erfüllen die Kriterien einer depressiven Störung (Zaudig et al., 2012) Angststörungen (v. a. Panikanfälle) Schlafstörungen chronische Schmerzen und andere stressbezogene Körpersymptome Art. Hypertonie, KHK

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39 In Deutschland erleiden 12,3% der Männer und 25% der Frauen in ihrem leben mindestens eine depressive Episode Punktprävalenz 5,6 % der erwachsenen Bevölkerung Mittleres Erkrankungsalter 32 Jahre, höchste Prävalenz > 65. Lebensjahres Jacobi et al., 2004; Daten aus Bundesgesundheitssurvey 1998

40 17% aller AU-Tage sind durch psychische Störungen bedingt (Barmer Gesundheitsreport 2009) 32% aller vorzeitigen Berentungen bei Männern und 44% bei Frauen erfolgen wegen psychischer Störungen (DRV-Statistik, 2009) Diese erfolgte ca Jahre früher als bei anderen Krankheitsbildern Häufigste Diagnosen: Depression, Ängste und chronische Schmerzen Verminderte Arbeitsproduktivität bei chronischen psychischen Störungen

41 Kernsymptome: gedrückte Stimmung Interessenverlust, Freudlosigkeit Verminderter Antrieb, gesteigerte Ermüdbarkeit

42 Körperlich verminderter/ gesteigerter Appetit, Gewichtsverlust, Schlafstörungen, erhöhte Ermüdbarkeit, deutlicher Libidoverlust Psychisch Schuldgefühle Grübeln Konzentrationsstörung, Suizidgedanken /- handlungen, vermindertes Selbstwert-gefühl pessimistische Zukunftsperspektiven

43 Reaktive Depression (Anpassungsstörung) Einmalige depressive Episode (leicht, mittelschwer oder schwer ausgeprägt) Rezidivierende depressive Störung Bipolare Störung (manische und depressive Episoden) Chronische Depression (Dysthymie)

44 Von 222 Patienten nach Myokardinfarkt erfüllten 35 die DSM-III-R- Kriterien für Major Depression. 17% vs. 3% Mortalität (alle kardial bedingt) nach 6 Monaten bei depressiven Patienten.

45 896 Patienten nach Myokardinfarkt werden ein Jahr nachbeobachtet: 37 kard. Todesfälle, 48 nichtletale kard. Ereignisse BDI 10ja=290nein=606 Kard. Todesfälle 7.6%2,5% Arrhythmien 4,5% 1,5% Re-Infarkt 8,3%5,3% harte Events ges.13,1%7,1%

46 erhöhte Depressivität => schlechtere BZ- Einstellung ( Metaanalyse von Lustman et al., 2000) Schlechtere Medikamnenten- und Ernährungscompliance bei Typ-II-Diabetes (Ciechanowski, 2000) Schlechteres Ergebnis in Programmen zur Gewichtsreduktion (Marcus et al., 1992) Mehr Nikotinabusus, weniger körperliches Ausdauertraining (Schmitz et al., 2003, 2004)

47 depressive Patienten eher selten ihre Emotionen zeigen, im Gegensatz zu ängstlichen Patienten eher selten durch ständiges Fragen nerven, sich häufig in ihr Zimmer zurückziehen und den Stationsablauf wenig stören

48 Erfahrene Orthopäden schätzen 125 konsekutive Patienten hinsichtlich psychischer Belastung ein. Es folgt eine strukturierte Nachbefragung 96% Spezifität bei der Erkennung nicht belasteter Patienten. 26% Sensitivität bei der Erkennung psychisch belasteter Patienten

49 HADS-D = Hospital Anxiety and Depression Scale, dt. von Hermann-Lingen et al., Sensitivität und Spezifität etwa 80%, 14 Items, Angst und Depressivität. Zeitaufwand Minuten aber: eher Überschätzung der Prävalenz psychischer Störungen Alternative: semistrukturiertes Interview

50 1. Litten Sie während des letzten Monats unter Gefühlen von Hoffnungslosigkeit, Erschöpfung oder Depression? 2. Waren Sie während des letzten Monats interesselos und freudlos auch für Dinge, die Ihnen gewöhnlich Spaß machen?. Werden beide Fragen mit NEIN beantwortet, kann eine Depression mit 96%-iger Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden.

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52 Psychotherapie Medikamentöse Therapie Ausdauertraining und körperliche Aktivierung

53 Bei einer leichten depress. Episode ist psychosom. Grundversorgung mit - Aufklärung über das Krankheitsbild - Begleitung bei nicht zu schnellem Aktivitätsaufbau - Ausdauertraining ca. 3x/Woche eine sinnvolle Option Bei leichter & mittelschwerer Depression sind Psychotherapie und medikamentöse Therapie gleich wirksam Patientenpräferenz & Verfügbarkeit beachten!

54 Gute Wirksamkeitsbelege für kognitive Verhaltens- therapie und psychodynamische Kurztherapie Meist ist eine Kurztherapie (25 Sitzungen) ausreichend, spezielle Therapieprogramme für chronische Depression (z. B. CBASP) Gruppentherapie wird in D zu selten genutzt Bei primärer Psychotherapie geringeres Rezidivrisiko Hohe biographische Belastung (Trauma) spricht für Psychotherapie Bei AU > 6 Wochen Reha einleiten!

55 Schmauß M., Messer Th.;Therapietabellen Affektive Erkrankungen, 2010; Nr.44 (6.Auflage): S.21

56 Antidepressiva und sexuelle Dysfunktion Serretti et al. 2009, J Clin Psychopharmacol 29(3): Anteil Pat. mit sex. Dysfunktion [%]

57 Ausdauertraining hat einen ähnlich starken antidepressiven Effekt wie Antidepressiva (Übersicht bei Huber & Köllner, 2013). Allerdings muß die depressive Antriebs- störung überwunden werden, damit Bewegung wirken kann. Herzsportgruppen kombinieren ein strukturiertes Bewegungsprogramm mit sozialer Unterstützung!

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59 Curriculum Psychokardiologische Grundversorgung über die Akademie der DGK Ladwig KH et al. Positionspapier zur Bedeutung psychosozialer Faktoren in der Kardiologie Update Kardiologe : 7–27 über oder Mail an

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