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- Krebsvorsorge - sinnvoll oder Geldverschwendung? Prof. Dr. med. Alexander Herzog 63667 Nidda / Bad Salzhausen Fachklinik Dr. Herzog.

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1 - Krebsvorsorge - sinnvoll oder Geldverschwendung? Prof. Dr. med. Alexander Herzog Nidda / Bad Salzhausen Fachklinik Dr. Herzog

2 Krebstodesfälle und Risikofaktoren (USA, Havard Report 1996) Risiko und Krebstod in % (Jährliche Neuerkrankungen , jährliche Krebstodesrate in Deutschland ) E rnährung/Übergewicht, Lebenstil 35 R auchen 30 B erufliche Faktoren 5 F amiliär 5 I nfektionen 5 P erinatale Faktoren 5 R eproduktionsvorgeschichte 3 A lkohol 3 S ozioökonomischer Status 3 S chadstoffbelastung der Umwelt 2 I onisierende/ultraviolette Strahlung 2 Medizinische Behandlung1 N ahrungsmittelzusatz- Stoffe/-verunreinigungen 1 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

3 Mechanismen der Krebsentstehung Carzinogene freie Radikale Viren Gesunde Zelle Reparatur-Irrtümer Schädigung von Tumor- Suppressorgenen Genetische Instabilität (Veranlagung) 1. Mutation Genetisch instabile polyklonale Zellen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Latenz atypisches Wachstumsverhalten weitere Mutationen weitere Entartung Krebszellklon

4 Todesrate der 10 häufigsten Krebsarten in Deutschland (1996) (Angaben in Tausend) Darm HNO-Tumore Uterus, Cervix Bauchspreicheldrüse* hämatolog.Erkrankungen 4,2% Männer Frauen *) mitbedingt durch Rauchen Lunge* Darm Prostata Magen 4 Leber, Gallenblase 3 Gehirn Brust Lunge* hämatolog. Erkrankungen 6 Bauchspeicheldrüse* Magen 6 Ovar Leber, Gallenblase Harnblase, Nieren* Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen 5

5 Motivationen für die Krebsvorsorgeuntersuchung - Angst vor Krebs - selbstverantwortliche Vorsorge - Empfehlung durch den (Haus-) Arzt - weil es bezahlt wird Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Ärzteverbände klagen: Vorsorgeuntersuchungen werden kaum wahrgenommen.

6 Staatlich reglementierte Krebsvorsorge? (Meinungen und Tendenzen) - Pflichtuntersuchungen einführen? - Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde? Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt, - ist selbst Schuld - belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten - soll seine Krankheitskosten selbst zahlen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

7 Das Wort Krebsvorsorge ist eine Irreführung vorsorgen heißt, dafür Sorge tragen, bzw. etwas tun, damit ein bestimmtes Ereignis nicht eintritt: - Öl vor dem Winter auffüllen, damit man nicht friert - genug Bier und Chips kaufen, damit der Fußballabend vor dem Fernseher gesichert ist. - eine Mammographie machen lassen, damit man keinen Brustkrebs bekommt??? Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

8 Prävention:Vorsorge Früherkennung: - Ernährung - Lebensweise - Vermeidung von Schadstoffen - Arbeitsschutz - Umweltschutz - Selbstuntersuchung (Brust) - Blut im Stuhl (Darm) - PSA (Prostata) - Hautarzt (Melanom) - Mammographie (Brust) - Koloskopie (Darm) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Früherkennung verhindert Krebs nicht! - Eine vernünftige Prävention rettet mehr Leben - - Vorsorge ist das falsche Wort -

9 Krebsvorsorge in den Medien Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Früherkennung kann leben retten (Slogan der deutschen Krebshilfe) Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung (Kommerzielles Institut) Vorsorge mit Nebenwirkungen (Die Zeit) Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben (Stiftung Warentest)

10 Was muss eine Krebsvorsorgeuntersuchung leisten? - Ungefährliche Untersuchung - Richtigkeit der Diagnose - Unterscheidung gefährlicher und ungefährlicher Tumore - Erkennung der Erkrankung in einem frühen (heilbaren) Stadium - Eine sinnvolle Therapie muss verfügbar sein - Die Vorsorgeuntersuchung muss bezahlbar sein - Bei Finanzierung durch die Krankenkasse: günstige Kosten/Nutzen-Relation Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

11 Methodenbedingte Probleme bei Vorsorgeuntersuchungen: - es gibt keinen Bluttest oder sonstigen Test, der Krebs im Frühstadium sicher anzeigt - Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

12 Vorsorgeuntersuchung: Wertigkeit von Untersuchungsverfahren zur Früherkennung von Krebs O = kein Nutzen += geringer Nutzen ++ = mäßiger Nutzen +++ = hoher Nutzen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

13 Aussage-Problematik bei Vorsorgeuntersuchungen falsch positiv falsch negativ unnötige Zusatzuntersuchungen unnötige Kosten unnötige Ängste falsche Sicherheit unnötige Kosten versäumte rechtzeitige Therapie Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Tumor erkannt Heilbares Frühstadium (Kosteneinsparung?) Tumor ohne Therapiebedarf (Übertherapie, unnötige Kosten) unheilbarer Tumor

14 Problematik einer punktuellen Untersuchung zur Erkennung eines heilbaren Frühstadiums: Wie lange bleibt die Krankheit im Frühstadium? individueller Verlauf? Wann ist eine Therapie erforderlich? In welchen Abständen muss die Untersuchung wiederholt werden? Untersuchung regelmäßig durchführbar? Wie stark werden Gesunde belastet Wer trägt die Kosten? In welchem Alter sollte die erste Vorsorgeuntersuchung erfolgen? Müssen Vorsorgeuntersuchungen lebenslang erfolgen? Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

15 Ist eine Heilung eines bei der Vorsorge entdeckten Frühstadiums möglich? Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

16 Lebensverlängernder Nutzen einer effizienten Krebsvorsorge Alter Lebensverlängerung Mit dem Alter nimmt rechnerisch gesehen der Nutzen der Krebsvorsorge ab. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Gewonnene (verbleibende) Lebensjahre Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf

17 Vorsorgeuntersuchungen: Kosten? Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Vergleich: Behandlungskosten für Krebs pro Jahr: 15 Mill

18 Kostenbelastung des Sozialsystems durch Krebsvorsorge Krebsvorsorge Untersuchungskosten Unnötige Kosten bei falsch positiven Befunde Behandlungskosten bei Heilung reduziert (?) unnötige Kosten bei Übertherapie Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen - vielschichtige Betrachtung erforderlich - Arbeitsplatzsicherung im Gesundheitswesen (?) weniger Sozialkosten bei kürzerem Arbeitsausfall Steuereinnahmen bei Heilung junger Patienten Längere Belastung der Rentenkasse bei Heilung älterer Patienten

19 Mammographie: Die Untersuchung - Röntgenuntersuchung der Brust - geeignet für ältere Frauen - Abgrenzung knotigen Gewebes von Fettgewebe - Darstellung von (Mikro-) verkalkungen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

20 Problematik Mammographie (regelmäßiges Screening alle 2 Jahre über 10 Jahre - Studiendaten aus Holland - * = dabei auch Tumore, die bei späterer zufälliger Entdeckung noch heilbar gewesen wären Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

21 Mammographie: Wunsch und Realität WunschRealität Weniger belastende Therapie - 5-fach geringeres Risiko Amputation durch Früherkennung - 4-fach geringeres Risiko Chemotherapie als bei tastbaren Tumoren Risikoarmes Verfahren- Strahlenbelastung - auffälliger Befund bei jeder 6. – 7. Frau in 20 Jahren - unnötige weitere Untersuchungen - unnötige Angst Rechtzeitige Erkennung- Früherkennung gutartigerer Tumore - aggressivere Tumore werden eher nicht rechtzeitig erkannt. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

22 Mammographie über 10 Jahre: Fazit Senkung des Sterberisikos um 20 – 30% an Brustkrebs Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

23 Statistische Spielereien in der Medizin am Beispiel der Mammographie Aussage: Die Brustkrebssterblichkeit sinkt dank regelmäßiger Mammographie um 30 % Zahlen: In der Beobachtungsperiode sterben Brustkrebssterblichkeit sinkt von 1 % auf 0,7 % in der Mammographiegruppe: 7 von 1000 Frauen In der Kontrollgruppe: 10 von 1000 Frauen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

24 Mammographie über 10 Jahre: Fazit Die Brustkrebssterblichkeit sinkt um 0,3 % Bei unauffälliger Mammographie sinkt die Wahrscheinlichkeit Brustkrebs zu haben von 4 auf 1 pro Auf 1 entdeckten Tumor kommen 11 (England) bis 22 (USA) Fehlalarme = unnötige Belastung Schaden durch die Mammographie (Strahlenbelastung)? 1/3 der Tumore wird übersehen; vermeintliche Sicherheit? Für 96 % der Frauen hat die Mammographie weder Nutzen noch Schaden Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

25 Problemlösung Mammographie - Mammographie als individuelle Vorsorge, Klärung des individuellen Risikos - Mammographie eher bei Risikogruppen (familiäre Krebserkrankungen) - Mammographie bei Frauen unter 50 nur bei Verdacht - Mammographie bei schwierig zu tastenden großen oder knotigen Brüsten - Mammographie immer erst nach ärztlicher Beratung und Untersuchung - bei fraglichen Befunden Kombination mit Ultraschall und/oder Kernspin Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

26 Koloskopie: Die Untersuchung Prozedur der Darmreinigung über 24 h Vorschieben des Endoskops unter Sicht durch den After bis zum Anfang des Dickdarms (Kolon) unter Aufblasen des Darms Beim Zurückziehen Diagnostik, ggf. Probeentnahme mit Biopsiezange Polypen können mit einer Schlinge abgetragen werden. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

27 Koloskopie-Studie Deutschland Pat. ~ 5% der Altersgruppen 55 – Pat. = 28,3% Polypen und Adenome Pat. = 5,8% fortgeschrittene Dysplasien (Krebs- Vorstufen) Pat. = 0,6% Carzinome Pat. = 0,41% Komplikationen 6 Pat. = 0,002% Folgeschäden 2 Pat. = 0,0006 % Todesfälle Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

28 Kritikpunkte Koloskopie - Unangenehme Prozedur - Nutzen fraglich: - selbst wenn man die 4% der Menschen mit Darmkrebs erkennen könnte, 96% sterben nicht an Darmkrebs - bei 96% Koloskopie ohne Nutzen Risiken für Gesunde: - Blutungen, Perforation, Todesfälle - Übertherapie - Interessenverbände (wirtschaftliches Potential) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

29 Entscheidungshilfe zur Koloskopie - Einbeziehung des persönlichen Risikos - familiäres Risiko, altersabhängig (Erstkoloskopie 10 Jahre vor dem Manifestationsalter des Verwandten, dann alle 10 Jahre) - Bei Nachweis von Blut im Stuhl - Unklare Bauchschmerzen - Krebsfördernde Lebensweise (fettreiche Ernährung, Übergewicht, wenig Bewegung) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

30 Durchführbarkeit Koloskopie als Massenscreening - 22 Mio. 50 – 70-jährige - Untersuchungen pro Jahr 2,2 Mio - pro Untersuchung 30 min Untersuchungstage pro Jahr = pro Tag Untersuchungen Gastroenterologen müssten jeden Tag 4 Koloskopien machen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Koloskopie für alle über 50 mangels Ressourcen nicht durchführbar

31 Krebsvorsorge in den Medien Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Früherkennung kann leben retten (Slogan der deutschen Krebshilfe) Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung (Kommerzielles Institut) Vorsorge mit Nebenwirkungen (Die Zeit) Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben (Stiftung Warentest)

32 M2-PK – Stuhltest: Vorsorge der neuesten Generation Daher eignet sich der ScheBo® Tumor M2-PK TM Stuhltest besonders für die jährliche Vorsorgeuntersuchungen für Menschen über 35 Jahren und für Risikopatienten Beim Arzt und in der Apotheke zum Preis von 29,90 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Werbung: Darmkrebs frühzeitig erkennen – Ein neuer Stuhltest hilft dabei -

33 P53-Antikörper-Test 29,73 LSA (lipidgebundene Sialinsäure) 32,06 NSE (Neuronen spezifische Enolase) 26,23 M2-PK im Stuhl (Tumorspezifische Pyruvat-Kinase) 27,98 Zytoplasmatische Antigene 29,98 Summe 145,98 Das Geschäft mit der Krebsvorsorge Fachlabor für Immunologie Dr. XY Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung - zu Ihrer eigenen Sicherheit - zur Reduktion der enormen gesundheitspolischen Konsequenzen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Bei positiven Werten weitere Untersuchungen (Tumormarker)

34 Vorsorgeuntersuchung Prostata-Krebs: Tastuntersuchung: kleine Tumore werden nicht getastet PSA-Bestimmung: kann frühe Stadien anzeigen Männer versterben pro Jahr am Prostata-Ca Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

35 PSA-Screening für Prostata-Krebs - Grenzwert strittig (PSA bis 2,5 oder bis 4 ng/ml) - Bedeutung strittig (Entzündung, Adenom, Carzinom) - Wertigkeit strittig (Haustierkrebsaggressiver Tumor) - Konsequenz strittig (Operationkeine Therapie) - Nutzen strittig (Überlebensvorteil nicht gesichert) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

36 PSA-Screening: Überlebensvorteile? Studie (2006 abgeschlossen) an US-Veteranen über eine Beobachtungszeit von 8 Jahren: Gegenüberstellung: 501 Veteranen, die am Prostata-Ca. verstarben 500 Veteranen mit Prostata-Ca., die am Leben sind Erwartung: PSA-Früherkennung häufiger in der Gruppe der Lebenden Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Ergebnis: PSA-Screening in beiden Gruppen gleich häufig (in 13 bzw. 14%) Schlussfolgerung: PSA-Screening ohne Nutzen

37 Kritikpunkte PSA-Früherkennung - Vorverlegung der Diagnose - statt glücklich zu leben Angst - krankmachende Therapie (Impotenz, Inkontinenz) - Kein Überlebensvorteil durch Früherkennung Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

38 Krebsvorsorge in den Medien Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Früherkennung kann leben retten (Slogan der deutschen Krebshilfe) Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung (Kommerzielles Institut) Vorsorge mit Nebenwirkungen (Die Zeit) Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben (Stiftung Warentest)

39 Intelligentes PSA-Screening - genaue vorherige Aufklärung des Patienten über mögliche Konsequenzen - Aufklärung über typische Krankheitscharakteristik (z. B. normaler Altersbefund) - Beobachtung der Anstiegsdynamik zur Identifikation aggressiver Verlaufsformen - nur alle 2 Jahre bei PSA-Werten unter 2 ng/ml Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

40 Hautkrebs Ursache: zuviel UV-Strahlung: - Sonnenbrand (Urlaubsreisen) - Solarien (?) - Globale Phänomene: Reduktion der Ozonschicht Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

41 Screening Hautkrebs - Einfache körperliche Untersuchung (Blickdiagnose) - ggf. Auflichtmikroskopie - ggf. Oberflächensonographie - ggf. unproblematische Operation Keine Biopsie bei Melanom-Verdacht !

42 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

43 Screening Cervix-Carzinom - Hohe Sicherheit -Tumorerkennung im Frühstadium - Deutliche Reduktion der Todesfälle Cervix-Ca. seit Einführung, obwohl seltener Tumor - Als Vorsorge relativ gut angenommen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

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45 HPV – Impfung - ein Quantensprung in der Prävention Die Deutsche Krebsgesellschaft unterstützt mit Nachdruck die Einführung der HPV-Impfung zur primären Prävention des Zervixkarzinoms. Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Italien startet Impfaktion gegen Gebärmutterhalskrebs

46 HPV - Impfung: Offene Fragen Relevanz?Bei 16 von HPV-Trägern (20 verschiedene Arten) kann nach Jahren bis Jahrzehnten ein Cervix-Ca. entstehen. Effektivität?Nur gegen 2 – 4 HPV-Typen kann geimpft werden Beobachtungszeit?Verlaufstudien über 15 Monate – 3 Jahre nach Erstimpfung Zulassungskriterien?Nicht nachgewiesener Nutzen, sonder mathematische Kalkulationsmodell (Monte-Carlo-Simulation) Publizierte Nebenwirkungen? Lokale Schwellung (40%), Müdigkeit (58%), Kopfschmerzen (54%), Muskelschmerzen (52%), Gelenkschmerzen (21%), Fieber (12%), Schwerwiegende Ereignisse (3,5%), Fehlgeburten(?) Kostenfaktor?Impfstoff ab Sommer 2007 umsatzstärkstes Arzneimittel (25 Mio. Euro/Monat). Kosten pro Grundimmunisierung 477, Kosten pro verhinderter Sterbefall Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

47 HPV – Impfung gegen Cervix-Ca. - Zulassung vor Abschluss der Studien – aufgrund des hohen öffentlichen Drucks - - Noch nicht erprobt, Impfung nur gegen einzelne Virenarten möglich - HPV als alleiniger Auslöser des Cervix-Ca. nicht gesichert, zahlreiche andere Auslöser bekannt - Vorsorge mit ausreichender Sicherheit der Tumorerkennung im Frühstadium - Langzeitfolgen nicht bekannt Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen 2007: 1637 Spontanberichte über unerwünschte Wirkungen im Netz, 271 davon schwer, dabei 3 Todesfälle !

48 Welche Vorsorgeuntersuchungen bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen KrebsLeistungen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen BrustTastuntersuchung 1 x jährlich ab 35 Mammographie bei erhöhtem Risiko (Screening geplant) DarmTest auf Blut im Stuhl ab 50 alle 2 Jahre Koloskopie ab 55 alle 10 Jahre Gebärmutterhalsjährlich Abstrich ab 20. Lebensjahr ProstataTastuntersuchung ab 45 jährlich PSA bei Verdacht HautHautärztliche Untersuchung alle 2 Jahre ab 35

49 Krebsvorsorge in den Medien Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Früherkennung kann leben retten (Slogan der deutschen Krebshilfe) Gesundheit und Lebensfreude durch Krebsfrüherkennung (Kommerzielles Institut) Vorsorge mit Nebenwirkungen (Die Zeit) Wer nicht zur Krebsvorsorge geht braucht kein schlechtes Gewissen zu haben (Stiftung Warentest)

50 Staatlich reglementierte Krebsvorsorge? (Meinungen und Tendenzen) - Pflichtuntersuchungen einführen? - Zahlungen im Krankheitsfall reduzieren, wenn keine Vorsorge wahrgenommen wurde? Wer nicht zur Vorsorge geht und erkrankt, - ist selbst Schuld - belastet fahrlässig die Solidargemeinschaft der Versicherten - soll seine Krankheitskosten selbst zahlen Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

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53 Fazit - Vorsorgeuntersuchungen verhindern Krebs nicht - Vorsorgeuntersuchungen geben keine Sicherheit - Vorsorgeuntersuchungen belasten das Sozialsystem - Eine Massenscreening (z. B. Mammographie oder PSA-Test) kann auch schaden - Vorsorge individuell, freiwillig und nur mit Aufklärung über Folgen und Risiken Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

54 Fachklinik Dr. Herzog Im Team zum Erfolg Team Fachklinik Dr. Herzog Hessen

55 Fachklinik Dr. Herzog Vielen Dank

56 Krebs in Europa 2006 Fachklinik Dr. Herzog, Nidda – Bad Salzhausen

57 Durchschnittliche Lebenserwartung in Deutschland: - Frauen ca. 80 Jahre - Männer ca. 75 Jahre Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

58 (Quelle: Statistisches Bundesamt 2006) Altersaufbau 2006 in Deutschland: Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

59 Trefferquote / Kosten-Relation bei Vorsorgeuntersuchungen (VU) Kosten Trefferquote VU Alter Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen Anzahl Treffer Die meisten Krebserkrankungen treten bei über 50-jährigen auf

60 Mammographie: Kosten/Nutzen-Analyse: (Studie aus Finnland) - Therapie eines zufällig entdeckten Tumors (ca ) 1,4 mal teurer (Faktor 1,4) als bei einem durch Mammographie entdeckten Tumor = Einspareffekt Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen - Kosten für unnötige Nachuntersuchungen und unnötige Therapien - Screeningkosten - Pro gerettetes Leben Kosten für Abklärung auffälliger gutartiger Befunde (Schweizer Untersuchung)

61 Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen

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63 (Artikel aus der New York Times) Fachklinik Dr. Herzog, Bad Salzhausen


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