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Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen SGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011 Prof. Dr. med. Christoph Hürny Geriatrische Klinik St.

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1 Entscheidungsfindung in der Geriatrie: Wissen versus Ermessen SGIM-Jahresversammlung 11. Mai 2011 Prof. Dr. med. Christoph Hürny Geriatrische Klinik St. Gallen Kompetenzzentrum Gesundheit und Alter

2 Ermessensentscheide in der Geriatrie Übersicht Alter im Wandel der Zeit: Fakten Frailty / Polymorbidität Evidence based medicine Ermessensentscheide Wissen – Ermessen Kriterien Vorgehen Schlussfolgerungen

3 Ermessensentscheide in der Geriatrie

4 Durchschnittliche Lebenserwartung: ,2 Jahre 79,4 Jahre 90-jährig5 Jahre 80-jährig8 Jahre 70-jährig 15 Jahre 65-jährig 20 Jahre

5 Ermessensentscheide in der Geriatrie Alterskategorien Young old65 – 74 Jahre Older old75 – 84 Jahre Oldest old85 –

6 Demografie der >65jährigen in der Schweiz Bevölkerung 18605,1 %0,1 % 10 2,5 Mio ,2 %0,5 % 23 5,4 Mio ,4 %2 % 796 7,2 Mio %6 % ,9 Mio Bundesamt für Statistik, 2003, 2007, 2010

7 Charakteristika 100-jähriger Geistige Aktivität Grosse Anpassungsfähigkeit Positive Lebenseinstellung, Optimismus Hohe Kontaktfreudigkeit, gute Sozialkontakte Zufriedenheit Hohes Mass an Initiative Veteranen des 1. Weltkrieges am : Henry Allingham 112-jährig, Harry Patch 110-jährig, Bill Stone 108-jährig

8 Ermessensentscheide in der Geriatrie

9 Behinderungsfreie Lebenserwartung von 65-jährigen Menschen in der Schweiz 1981/82Männer11,5 Jahre ,5 Jahre 1981/82Frauen12,2 Jahre ,5 Jahre 85+frailty NFP32 Höpflinger, Stückelberger 1999/2009

10 Ermessensentscheide in der Geriatrie Frailty / Gebrechlichkeit Altersveränderungen labile Homöostase Polymorbidität Unabhängigkeit / Abhängigkeit

11 Alter Wahrnehmen Denken Fühlen Bewegen Innere Körpervorgänge Alles geht langsamer!

12 Die fünf Sinne SEHEN HÖREN SCHMECKEN RIECHEN TASTEN

13 Prävalenz von chronischen Krankheiten bei über 65-jährigen (Adams und Benson 1991) Arthrose48 % Hypertonie36 % Hörbehinderung30 % Herzkrankheit29 % Krebs20 % Katarakt(Grauer Star)16 % Orthopädisches Leiden16 % Demenz13 % Diabetes(Zuckerkrankheit) 8 % Sehbehinderung 8 % Chronisch venöse Insuffizienz 8 %

14 Häufige Symptome von Menschen über 85 Jahren Chronische Schmerzen50 – 70 % Schwindel50 – 60 % Hörprobleme40 – 50 % Sehbehinderung30 – 40 % Stürze25 – 50 % Unwillkürlicher Urinabgang25 – 50 % Geistiger Abbau (Demenz)20 – 40 % Ermessensentscheide in der Geriatrie

15 Herr P. J., 85-jährig DiagnosenMedikamente bei Austritt 1. BlasendysfunktionPradif (Tamsolusin) 400yg ret. Kps neu aufgetretene HarnverhaltungenDetrusitol (Tolterodinum) SR 4mg Kps Urgeinkontinenz - Prostatahyperplasie 2. Lungensarkoidose mit chronischer BronchitisAtrovent (Ipratropiumbromid) 8 Trpf. in 20ml - vermehrter HustenreizNaCl inhalieren Hypertensive HerzkrankheitMarcoumar (Phenprocoumon) nach INR 0-0-*-0 - intermittierendes VorhofflimmernSotalex (Sotalol) 80mg Tbl Spastisches Hemisyndrom linksNeurontin (Gabapentin) 300mg Kps bei Status nach cerebrovaskulärem Insult 04/03Tryptizol 25mg (Amitryptilin) Tbl neuropathische Schmerzen linke Körperhälfte 5. Status nach viraler Gastroenteritis 6. Reaktive Depression Citalopram (Citalopram) 20mg Tbl. ½ Osteoporose Calcium Sandoz (Calcium) D3 Sachet chronische Obstipation Importal (Lactitol) 20ml Laxoberon (Natriumpicosulfat) Trpf Ermessensentscheide in der Geriatrie

16 Boyd et al.Clinical Practice Guidelines CPG.JAMA 2005; 294:716 Hypothetische 79-jährige Patientin mit Osteoporose, Arthrose, Typ 2 Diabetes mellitus, Art. Hypertonie und COPD Anwendung der CPGs 12 Medikamente 19 Dosen/Tag zu 5 verschiedenen Zeiten: Complexity score: nicht pharmakologische Massnahmen Multiple Interaktionen: Medikamente und nicht pharmakologische Massnahmen Widersprüchliche Empfehlungen Medikamentenkosten $ / Monat, $ / Jahr Ermessensentscheide in der Geriatrie

17 Evidence based medicine 80+ (Can Medical Assoc. 1998) I. Systematischer Review (Meta-analyse) kontrollierte, randomisierte Studien II. Mind. 1 randomisierte, kontrollierte Studie III. Kontrollierte, nicht randomisierte Studie(n) IV. Expertenmeinung / Consensus Conferenz V. Klinische Erfahrung

18 Ermessensentscheide in der Geriatrie Langzeitverlauf bei alten Patienten mit chronischer Angina pectoris: Invasive versus optimierte medizinische Therapie 4-Jahre follow up der TIME-Studie Pfisterer et al. Circulation 2004;110: Studienpopulation: Jahr Überlebende (von 301) TIME Trial (Alter 80) Krankheit: Chron. Angina Pectoris (Klasse 3,2 at baseline) Follow up: 3,1 Jahre (1.1 – 5.9) Intervention: invasive Strategie versus medizinische Strategie Outcome: Überleben/Myokardinfarktrate/Symptomkontrolle/Lebensqualität Studiendesign: prospektiv randomisiert und kontrolliert Resultate: - invasiv: nach 6 Mt. Sterberate Myokardinfarkt Symptomkontrolle Lebensqualität - nach 1 Jahr und 4 Jahren kein Unterschied, Erhalt der Lebensqualitätsverbesserung Symptome für beide Strategien - 43% später revaskulisiert, besseres Überleben, wenn im 1. Jahr revaskulisiert

19 Ermessensentscheide in der Geriatrie Effekt von Betablocker auf Morbidität und Mortalität bei alten Menschen mit Herzinsuffizienz Sin et al Am J Med : Studienpopulation:11942 Patienten (Alter 79) Krankheit:Herzinsuffizienz 1994 – 1999 Follow-up:21 Monate Behandlung:1162 mit Betablocker Outcome:Hospitalisation: 3539 P. / Sterberate: 6757 P. Kontrollvariablen:Alter, Geschlecht, Comorbidität, andere Medikamente Studiendesign:retrospektiv, kontrolliert, nicht randomisiert Resultate:Hospitalisation HR 0,82 95% Cl: 0,74 – 0,92 Sterberate HR 0,65 95% Cl: 0,47 – 0,90

20 Bouchardy C, J Clin Oncol :

21 Ermessensentscheide in der Geriatrie Ältere Brustkrebspatientinnen: Geriatrisches Assessment ist mit schlechter Toleranz der Nebenwirkungen der Behandlung assoziiert und sagt die Mortalität über 7 Jahre follow-up aus. Clough-Gorr et al JCO 2009; 28: Studienpopulation:660 Brustkrebspatientinnen I – IIIa (Alter 74% 70) Intervention:Geriatrisches Assessment 3 Monate nach Diagnose 4 Bereiche- soziodemographisch (+ Finanzen) - klinisch (Charlson comorbidity Index/BMI) - functional (ADL, Anzahl Einschränkungen) - psychosozial (MHIS MOS-SS5) Behandlungen:Chirurgie, Bestrahlung, Chemotherapie, Hormontherapie Design:Crosssectional/longitudinal Follow-up:7 Jahre Resultate:Assessment Defizitschlechte TherapietoleranzMortalität 0 Bereich1 %11 % 1 Bereich5 %22 % 2 Bereiche4 %34 % 3 Bereiche11 %43 % 4 Bereiche28 %44 %

22 Evidenz für Statine über 80 Primärpräventionüber 65keine Evidenz Sekundärprävention30 – 80gute Evidenz über 80keine Evidenz (bis 82für KHK* nicht ) Abramson und Wrigth. Lancet 2007; 369 : 168 *Shepherd et al. PROSPER-trail.Lancet 2002; 360 : 1623 Petersen et al.Age and Aging 2010;39 : 674 Ermessensentscheide in der Geriatrie

23 Screening Koloskopie bei sehr alten Menschen Lin et al Jama 2006;295: Studienpopulation: 1244 asymptomatische Patienten mit Koloskopie jährig jährig jährig Studiendesign: retrospektiver Quervergleich von 3 Gruppen Outcome: Prävalenz von Kolonkarzinom und Schätzung der Lebenserwartung Resultate: Prävalenz % % > % Verbesserung der Lebenserwartung bei > 80-Jährigen viel kleiner

24 Lebenserwartungen 2007

25 Ermessensentscheide in der Geriatrie Beginn einer Dialyse mit 80 und 90 Jahren in den USA Kurella et al Ann intern Med. 2007;146: Studienpopulation: US Renal Data System national registry of patients with ESRD Studiendesign: deskriptiv Resultate: jährliche Zunahme 9.8% Zunahme 1996 – % korrigiert nach Bevölkerungs- wachstum 1-Jahresmortalität 46%, kein Unterschied 1996 u Prognostisch schlecht: Alter, nicht mobil und Komorbidität

26 Ermessensentscheide in der Geriatrie Altersbezogene Unterschiede in der Anwendung von Guideline empfohlenen medizinischen und interventionellen Therapien bei akutem Koronarsyndrom Schönenberger et al JAMA 2008 Studienpopulation: Patienten Alter Altersgruppen Krankheit: akutes Koronarsyndrom 2001 – 2006 Behandlung: gemäss Richtlinien ACC/AHA Richtlinien Kontrollvariablen: Komorbiditäten, Ausschluss von Patienten mit Kontraindikationen Studiendesign: Prospektive Kohortenstudie multizentrisch Resultate: Mit zunehmendem Alter zunehmende Unter- oder Nichtbehandlung mit Acetylsalicylsäure, Betablockern, Clopidogrel und Interventionen (PCI)

27 WISSEN allgemeingültig Daten nomothetisch quantitativ wertfrei evidence based hard data Ermessensentscheide in der Geriatrie ERMESSEN persönliche Erfahrung Paradigmafälle idiographisch qualitativ wertgebunden Sinnfrage individually taylored soft data

28 Ermessensentscheide: Kriterien je älter desto individueller Lebensquantität versus Lebensqualität outcome Kriterien: Überlebenszeit Krankheitsverlauf Überbehandlung versus Unterbehandlung palliativ versus curativ symptomatisch versus prophylaktisch Ermessensentscheide in der Geriatrie

29 Ermessensentscheide: Vorgehen Bewusstwerden Wissen / Information Patient urteilsfähigPatient nicht urteilsfähig Shared decision making Patientenverfügung Patient empowerment Biographie Angehörige Entscheid Patient - Arzt/Pflege - Angehörige Ermessensentscheide in der Geriatrie

30 Alte Menschen sind schwieriger in Studien zu untersuchen Alte Menschen brauchen neben Wissen Ermessen Die Medizin in Not könnte von den Alten etwas lernen Ermessensentscheide in der Geriatrie

31 Patientinnenbeispiel Frau E. I., 92-jährig Zuweisung zur Rehabilitation nach Einsatz einer Kniegelenksprothese bds. wegen schwerer Arthrose vor 10 Tagen Postoperativ leichte Herzinsuffizienz mit etwas Atemnot, Entgleisung des Blutzuckers Bei Eintritt am Rollator mobil, geistig und körperlich stabil Psychosoziale Situation: Seit 20 Jahren verwitwet, lebt in einem alten Haus im Dorf, muss 40 Treppenstufen steigen, um in ihre 3-Zimmerwohnung zu gelangen. Regen Kontakt zu Nachbarn, Kindern, Enkeln und Urenkeln, strickt und stickt für die Familie Austritt: Nach 14 Tagen mit 1 Stock zur Sicherheit, kann problemlos 40 Stufen steigen Ermessensentscheide in der Geriatrie

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33

34 Patientinnengeschichte Die 91-jährige Frau T.N., ehemalige Arztgehilfin, Dolmetscherin und Italienisch- lehrerin, seit über 30 Jahren geschieden, Mutter von 4 Kindern, bisher allein und selbständig in einer 4 ½-Zimmerwohnung im Hochparterre im selben Haus wie der Sohn lebend, ist im letzten Jahr mehrmals notfallmässig ins Spital eingewiesen worden wegen plötzlich auftretendem Lungenödem mit schwerster Atemnot bei koronarer Herzkrankheit. Nach entsprechender Behandlung konnte sie jeweils in ihr Haus zurückkehren, in dem sie vor 91 Jahren geboren worden war. Bei der ak- tuellen Spitaleinweisung wurde auf dem Transport ins Spital wegen Herzstillstand eine kardiopulmonale Reanimation (Herzmassage/Beatmung) durchgeführt. Frau N. hat sich erstaunlich gut erholt. Eine leichte Lähmung des rechten Armes und Atemnot bei Anstrengung sind geblieben. Die geistigen Fähigkeiten sind intakt. Zu unserem Erstaunen beschliesst Frau N. nicht mehr nach Hause zurückzukehren und äussert den Wunsch in unser Pflegeheim überzutreten. Das bedeutet, dass bei einem erneuten Herzstillstand eine Reanimation nicht mehr durchgeführt würde. Nach mehreren Gesprächen unter Einbezug der Angehörigen entschliesst sich Frau N. zum Verzicht auf die Reanimation und hält dies in einer Patientenver- fügung fest. Ermessensentscheide in der Geriatrie


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