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22. Februar 2008 Auswirkungen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auf den Rehabilitationssport Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport.

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Präsentation zum Thema: "22. Februar 2008 Auswirkungen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auf den Rehabilitationssport Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport."—  Präsentation transkript:

1 22. Februar 2008 Auswirkungen der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes auf den Rehabilitationssport Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01. Oktober 2003 i. d. F. vom 01. Januar 2007 Auswahl einzelner Fragen und Probleme

2 22. Februar Beim Rehabilitationssport beträgt die maximale Teilnehmerzahl einer Übungsveranstaltung grund- sätzlich 15 Teilnehmer/-innen je Übungsleiter/-in; geringfügige Überschreitungen sind in Ausnahme- fällen zulässig und gegenüber den Rehabilitations- trägern zu begründen. Bei der Durchführung von Rehabilitationssport in Herzgruppen bestimmt der/die betreuende Arzt/Ärztin die Teilnehmerzahl, die nicht größer als 20 sein darf.

3 22. Februar Die Dauer einer Übungsveranstaltung soll grundsätzlich mindestens 45 Minuten, beim Rehabilitationssport in Herzgruppen mindestens 60 Minuten betragen. Die Anzahl der Übungsveranstaltungen beträgt bis zu zwei, mit besonderer Begründung höchstens drei Übungsveranstaltungen je Woche.

4 22. Februar Beim Rehabilitationssport in Herzgruppen ist die ständige, persönliche Anwesenheit eines/einer betreuenden Arztes/Ärztin während der Übungs- veranstaltungen erforderlich.

5 22. Februar Beim Rehabilitationssport müssen die Übungen von Übungsleitern/-innen geleitet werden, die aufgrund eines besonderen Qualifikationsnach- weises - z.B. Fachübungsleiter/-in Rehabilita- tionssport nach den Ausbildungsrichtlinien des DBS bzw. nach den Rahmen-Richtlinien für die Ausbildung im Bereich des Deutschen Sport- bundes - die Gewähr für eine fachkundige An- leitung und Überwachung der Gruppen bieten.

6 22. Februar Kostenregelung 17.1 Die Vergütung für die Teilnahme am Rehabilita- tionssport bzw. Funktionstraining wird in der Regel zwischen den Bundes- /Landesorgani- sationen der Träger von Rehabilitationssport- gruppen / Funktionstrainingsgruppen und den Rehabilitationsträgern vertraglich geregelt. Die Vergütungen können pauschaliert werden.

7 22. Februar Es ist nicht zulässig, neben der Vergütung des Rehabilitationsträgers für die Teilnahme am Rehabilitationssport bzw. Funktions- training Zuzahlungen, Eigenbeteiligungen etc. von den Teilnehmer/-innen zu fordern. Mitgliedsbeiträge bei freiwilliger Mitgliedschaft sind möglich. Rehabilitationssport ist eine Sachleistung der GKV, die sich (nur) der Vereine bedienen.

8 22. Februar Mitgliedsbeiträge bei freiwilliger Mitgliedschaft sind möglich. Nicht zulässig: - Angebote zur Unzeit - Entgelte für Duschen, Umkleiden, Toiletten - Eintrittsgeld für Schwimmbad/Zugang - Rausschmiss nach 45/60 Minuten Gesonderte Gruppen für Nichtmitglieder möglich bei Beachtung der vorgenannten Verbote. - unverhältnismäßig lange Wartezeit

9 22. Februar Die Rehabilitationsträger begrüßen eine Mitglied- schaft in den Rehabilitationssportgruppen bzw. Funktionstrainingsgruppen auf freiwilliger Basis, um die eigenverantwortliche Durchführung des Bewegungstrainings zu fördern und nachhaltig zu sichern. Eine Mitgliedschaft in der Gruppe, Selbsthilfe- gruppe oder im Verein ist jedoch für die Teil- nahme am Rehabilitationssport bzw. Funktions- training für die Dauer der Verordnung zu Lasten eines Rehabilitationsträgers nicht verpflichtend.

10 22. Februar Die Träger der Rehabilitationssportgruppen bzw. Funktionstrainingsgruppen haben eine pauschale Unfallversicherung für die Teil- nehmer/-innen an den Übungsveranstaltungen abzuschließen, sofern nicht bereits eine Sport- versicherung besteht.

11 22. Februar Die Abrechnung für die Teilnahme an den Übungsveranstaltungen erfolgt grundsätzlich zwischen dem Rehabilitationsträger und dem Träger der Rehabilitationssportgruppe/Funk- tionstrainingsgruppe. Die Abrechnung durch von den Leistungserbringern beauftragte Dritte ist möglich (z.B. im Rahmen des maschinellen Abrechnungsverfahrens nach § 302 SGB V). Abrechnungen §§ 302, 303 SGB V => bis zu 5 % Abzug

12 22. Februar Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2008 Chancen, aber auch Probleme

13 22. Februar Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.Oktober 2003 In der gesetzlichen Krankenversicherung werden Rehabilitations- sport und Funktionstraining … längstens für die … genannten Zeiträume erbracht. Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die Motivation zur langfristigen Durchführung des Übungsprogramms in Eigen- verantwortung krankheits-/behinderungsbedingt nicht oder noch nicht gegeben ist und eine Bescheinigung nach Ziffer 15.2 vorliegt.

14 22. Februar Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2008 Soweit die Rahmenvereinbarung 2003 die Leistung auf … Monate begrenzt und nur in engen Grenzen darüber hinaus anerkennt, ist die Vereinbarung in Bezug auf Rechte der Anspruchsberechtigten der GKV nach § 43 SGB V nichtig. Den Partnern der Rahmenvereinbarung 2003 hat der Gesetzgeber keine Regelungsbefugnis dazu eingeräumt, den Leistungsanspruch … grundsätzlich zu befristen (…). Es fehlt dem SGB V und dem SGB IX seit dem an einer solchen Rechtsgrundlage.

15 22. Februar Rahmenvereinbarung über den Rehabilitationssport und das Funktionstraining vom 01.Oktober 2003 i. d. F. vom 01.Januar 2007 Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung wegen geistiger oder psychischer Krankheiten/Behinderungen, die selbstgesteuerte Aktivitäten zur Durchführung des Übungspro- gramms nicht ermöglichen, nicht oder noch nicht gegeben ist. Die Notwendigkeit für Rehabilitationssport bzw. Funktionstraining kann erneut nach ambulanten oder stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation bestehen.

16 22. Februar Stellungnahme des DBS am Angebot an GKV zur Fortschreibung der Rahmenvereinbarung (Gesamtvereinbarung 1981 – Befristung auf 6 Monate) Rahmenvereinbarung i.d.F. vom 01.Januar 2007 nur in Teilen anzupassen Schreiben des VdAK/AEV an das Bundesministerium für Gesundheit am Ermächtigungsnorm im SGB V – Krankenkassen/Gemeinsamer Bundesausschuss Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit an VdAK/AEV am Hilfe zur Selbsthilfe – nicht als Dauerleistung angelegt Anfrage an das Bundesministerium für Arbeit und Soziales => SGB IX

17 22. Februar Schreiben des vdek an den DBS vom Eine längere Leistungsdauer ist nur möglich, wenn die langfristige Durchführung des Übungsprogramms in Eigenverantwortung wegen geistiger oder psychischer Krankheiten/Behinderungen, die selbstgesteuerte Aktivitäten zur Durchführung des Übungsprogramms nicht ermöglichen, nicht oder noch nicht gegeben ist. Ziff Satz 1 der RV ist in Folge des … BSG-Urteils bei Folgeverordnungen nicht mehr anzuwenden. Aktuell: Praxis von KK zu KK und Bundesland zu Bundesland unterschiedlich Folgeverordnungen in jedem Fall Folgeverordnungen begrenzt (6 Monate – 10 Übungseinheiten) Folgeverordnungen (für Menschen mit geistiger Behinderung) grundsätzlich abgelehnt – AOK Hessen

18 22. Februar Regelungsnotwendigkeit Bundesministerium für Gesundheit: Hilfe zur Selbsthilfe nicht als Dauerleistung angelegt. Gemeinsame Empfehlung: nach Gegenstand, Umfang und Ausführung einheitlich BSG: Angemessene Dauer orientiert sich an den Verhältnissen des Einzelfalles. Ermächtigungsnorm für KK oder G-BA zur Konkretisierung der Dauer nicht zulässig. Regelungen/Definitionen: - Leistungen zur medizinischen Rehabilitation - Voraussetzungen für Erst- und Folgeverordnungen - weitere Problemfelder: Kosten u.a.

19 22. Februar Sitzung Kuratorium des DBS am Gemeinsames Gespräch DBS – GKV unter Moderation des Bundesgesundheitsministeriums

20 22. Februar Das BMAS hat mir nun mitgeteilt, dass die Anberaumung eines Gespräches zur aufgeworfenen Problematik entbehrlich ist, da von Seiten des BMAS die vom Verband der Ersatzkassen e.V. (VdEK) geforderte klarstellende Gesetzesänderung nicht unterstützt wird und in dieser Legislaturperiode auch kaum zu realisieren sei. Es wird keine gesetzliche Regelung geben, sondern auf untergesetzlicher Ebene sollen die Gemeinsamen Empfehlungen der BAR dahingehend geändert werden, dass individuelle Prüfungen des Einzelfalles möglich sind und sich hierüber an dem BSG-Urteil orientiert wird. Schreiben vom

21 22. Februar Urteil des Bundessozialgerichts vom 17. Juni 2008 … ergänzende Leistungen zur Rehabilitation sind von den Krankenkassen akzessorisch zu einer zuvor oder gleichzeitig von ihnen zu gewährenden Hauptleistung zu erbringen. (Krankenbehandlung genügt) … war nur notwendig, wenn bei der Klägerin eine Behinderung vorlag, die nur durch die weitere Teilnahme … zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen oder deren Verschlimmerung zu verhüten oder deren Folgen nur hierdurch zu mildern waren. Einer solchen Bescheinigung kommt aber lediglich die Bedeutung einer ärztlich- -gutachterlichen Stellungnahme zu. Krankenkasse und Gericht sind an deren Inhalt nicht gebunden. (Verweis an MDK)

22 22. Februar (Zur Zeit erhält jeder Mensch mit Behinderung eine Erstverordnung unabhängig von sonstigen Rehabilitationsmaßnahmen.) Mögliche Konsequenzen aus dem BSG-Urteil Sofern vom behandelnden Arzt eine ausführliche Darstellung der Notwendigkeit, insbesondere auch im Verhältnis zu anderen Maßnahmen in der Rehabilitations- kette verlangt wird, sinkt die Bereitschaft zur Verordnung. Falls auch Erstverordnungen diesen Bedingungen genügen müssen, zeichnet sich ein erheblicher Einbruch ab. Insbesondere älteren oder in der Mobilität stark eingeschränkten Menschen wird diese Leistung versperrt => GB. In jedem Einzelfall sind Hürden möglich. Sie stehen in keinem Verhältnis zum finanziellen Aufwand. MdK / Zeit

23 22. Februar Angebot an GKV: Der DBS und seine Landesverbände als vorrangige Leistungserbringer werden sich auch zukünftig gemein- sam mit den Fachverbänden des DBS konstruktiv an der Weiterentwicklung des Rehabilitationssports beteiligen. Es steht ein Vielzahl von Fragen an.


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