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QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Lehrziele arterielle Hypertonie: Problematik der Definition.

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Präsentation zum Thema: "QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Lehrziele arterielle Hypertonie: Problematik der Definition."—  Präsentation transkript:

1 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Lehrziele arterielle Hypertonie: Problematik der Definition „arterielle Hypertonie“ kennen Medikamente, die eine Hypertonie induzieren, aufzählen können Substanzgruppen der Hypertonie-Therapie benennen können einige grundsätzliche Regeln der Behandlung begründen können Vor- und Nachteile der Substanzen, praktisches Vorgehen erläutern können typische Fallstricke in der Hypertonie-Behandlung benennen können Therapie bei Hypertonie in der Schwangerschaft bei krisenhafter Hypertonie kennen Lehrziele Herzinsuffizienz Indikation zur Therapie der Herzinsuffizienz beschreiben können Therapieziele der Herzinsuffizienz kennen Nicht-medikamentöse Maßnahmen benennen können Wesentliche Medikamentengruppen zur Therapie aufzählen können Typische Nebenwirkungen kennen

2 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c 6.1 Welche Ursachen der arteriellen Hypertonie müssen ausgeschlossen werden?

3 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Ursachen der arteriellen Hypertonie

4 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Medikamente, die eine Hypertonie induzieren können: NSAR (Nicht-Steroidale Antirheumatika) Glucocorticosteroide andere Immunnsuppressiva (Tacrolimus, Ciclosporin) Mineralocorticosteroide Psychostimulantien (‚Appetitzügler‘) Anabolika, EPO, Cocain MAO-Hemmer, Bromocriptin Ovulationshemmer

5 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie und Medikamentennebenwirkung wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor?

6 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Blutdruck-Einteilung: RR syst.RR diast. Optimal<120und<80 Normal<130und<85 Hochnormal oder85-89 Hypertonie-Einteilung: Stadium oder90-99 Stadium oder Stadium 3>180oder>110 Merke: Bis Stadium 1 auch nicht-medikamentöse Therapie möglich! Definition des amerikanischen JNC (Joint National Committee) zitiert nach „Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft“, ähnlich WHO 99

7 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie?

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10 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Praktisches Vorgehen bei Stadium 1+ 2

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12 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie?

13 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Grundsätzliche Regeln: Gefahr unregelmäßiger Einnahme eher primär Mono-Therapie bei (älteren) Patienten: „Start low - go slow“ Einnahme möglichst morgens (ggf. direkt nach Aufwachen) Kombinations--Therapie kann evtl.. Nebenwirkungen minimieren KEINE Kombination von Beta-Blockern mit VERAPAMIL/DILTIAZEM Nach einem Jahr Normotonie ist auch ein „Auslaß-Versuch“ gerechtfertigt

14 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Antihypertensiva Substanz- Gruppen: A.) Diuretica B.) ß-Blocker C.) ACE-Hemmer D.) Ca-Antagonisten E.) AT-II-Antagonisten F.) Sonstige

15 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn A.) DIURETICA a) Thiazide (frühdistaler Tubulus): Hydrochlorothiazid, Butizid, Bemetizid, Chlorthalidon, Xipamid, Clopamid, Indapamid b) Schleifendiuretica (kürzere und intensivere Wirkdauer): Furosemid, Torasemid, Piretanid, (Etacrynsäure) c) Kaliumsparer (spätdistaler Tubulus): Amilorid, Triamteren Niedrig dosiert Mittel der ersten Wahl, besonders bei älteren Patienten, besonders bei Herzinsuffizienzzeichen, ALLHAT-Studie (2003): beste Datenlage (Chlorthalidon, Thiazide) metabolische Veränderungen auf Blutzucker/Cholesterin ohne negativen Einfluss auf Morbidität und Mortalität Nebenwirkungen: Mundtrockenheit, Hypotonie, Hypo-und Hyperkaliämie in Kombination mit Antihypertensiva, Hyperuricämie, BZ-Verschlechterung, niedrige Compliance wg. Harndrang! Exsikkose bei Durchfall

16 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn B) BETABLOCKER beta-1-selektiv: z.B. ATENOLOL, BISOPROLOL, METOPROLOL; SOTALOL nicht-selektiv: z.B. PROPANOLOL beta und alpha-1-Blocker: CARVEDILOL mit ISA (Intrinsische Sympatomimetische Aktivität): MEPINDOLOL; OXPRENOLOL Mittel der Wahl beim jüngeren Patienten, bei KHK und nach Myocardinfarkt, in Kombi mit ACE-Hemmer bei Herzinsuffizienz, Reduktion von kardiovaskulärer Morbidität und Letalität in zahllosen Studien bewiesen = Standard-Medikament post Myokardinfarkt Nebenwirkungen: Bradykardie, AV-Block, Bronchokonstriktion, Vasokonstriktion, Störung Libido/Potenz

17 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn C.) ACE-Hemmer: z. B. CAPTOPRIL; ENALAPRIL; LISINOPRIL; PERINDROPRIL; TRANDOLAPRIL; RAMIPRIL; QUINALAPRIL; CILAZAPRIL, FOSINOPRIL („me-too“- Präparate) Kontra-Indikationen: Nierenarterienstenose, schwere Niereninsuffizienz Schwangerschaft Mittel der Wahl bei Nephropathie oder Herzinsuffizienz, zahlreiche Meta-Analysen zeigen Gleichwertigkeit bei kardiovaskulärer und Gesamt-Mortalität zu Diuretica und ß-Blockern, „Re-Modeling“ Nebenwirkungen: Reizhusten: ca. 10% der Patienten (seltener bei Rauchern), Angioödem < 1%, Hypotension insbesondere nach Diuretika

18 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn D) Ca-Antagonisten: I.) NIFEDIPIN-Typ (Dihydropyridine): Amlo-, Isra-, Nilvadipin, Nitrendipin II.) VERAPAMIL-Typ: Cave: Kombination mit Beta-Blocker III.) DILTIAZEM-Typ: Cave: bradykarde Rhythmus-Störungen Bei isolierte systolischer Hypertension, aber KEINE verminderte kardiovaskuläre Morbidität/Mortalität! KONTRA-Indikationen: 1.) Manifeste Herzinsuffizienz 2.) Herzinfarkt erste vier Wochen 3.) höhergradige Aortenstenose Nebenwirkungen: Flush, periphere Ödeme >10%, Kopfschmerzen und Arrythmien

19 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn E.) AT-1-Rezeptor-Antagonisten „Sartane“ z.B. LOSARTAN, VAL-, OLME-, IRBE-, EPRO-, CANDESARTAN etc. („me-too“- Präparate, oft sogar zwei Handelsnamen pro Substanz) LIFE-Studie (2003): Schlaganfälle seltener als bei ATENOLOL, Herzinfarkte und Sterblichkeit gleich Indikation: bei Unverträglichkeit der ACE-Hemmer Nachteil: Hoher Preis (Tagestherapie-Kosten)

20 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn F.) Sonstige Alpha-Blocker: z.B. DOXAZOSIN, PRAZOSIN, TERAZOSIN, häufig angewandt zur Therapie der Prostata-Hyperplasie in ALLHAT: doppelt so viele Herzinsuffizienzen wie unter Chlortalidon oft: Hypotone Dysregulationen

21 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn F) Sonstige: z.B.- CLONIDIN (zentraler alpha-2-Agonist) - MOXONIDIN ggf. in 4-er Kombination (nicht bei Herzinsuffizienz) - MINOXIDIL: Nur in Kombination mit Diureticum - CICLETANIN: unzureichende klinische Studien

22 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie? Beginn mit Ramipril 5 mg morgens Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen

23 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

24 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn

25 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Welches Medikament für welchen Patienten?

26 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn BetablockerCalciumantag AT II-AntagonistACE-Hemmer Diuretikum Antihypertensiva richtig kombinieren

27 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Fallbeispiel arterielle Hypertonie: 52 Jahre, Mann, 142 kg, 187 cm, RR bei Gesundheitsuntersuchung 180/100 mmHg, Glucose 120 mg% nüchtern, HbA1c Stunden-Blutdruckmessung: im 24 Stunden-Durchschnitt:145 / 95 mmHg, tagsüber hypertone Werte mit durchschnittlich 163 / 98 mmHg, nachts deutliche Nachtabsenkung sekundäre Hypertonie wurde ausgeschlossen Welches Stadium liegt vor? Hypertonie Stadium 1 aber tagsüber Werte entsprechend Stadium 2 Welche Therapie? Nichtmedikamentöse Therapie Bei ausgeprägtem Risikoprofil zusätzlich medikamentöse Therapie Welche medikamentöse Therapie? Beginn mit Ramipril 5 mg morgens Kontrolle durch Selbstmessung und Wiedervorstellung in 2 Wochen Bei Kontrolle immer noch hypertensive Werte. Wie gehen Sie vor? Wie kombinieren Sie?

28 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Mittel der Wahl: METHYLDOPA (zentraler Alpha-Blocker) Hypertonie in der Schwangerschaft : Grund: Die meisten Studien und Erfahrungen 3 mal 125mg bis 3 mal 250mg (oder mehr) Alternative: METOPROLOL (ggf. plus DIHYDRALAZIN (Vasodilatator)

29 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Krisenhafte Hypertonie A) Notfälle (Linksinsuffizienz, Aortendissektion, Insult): per Notarzt zur Intensivmedizin B) hypertensive Dringlichkeit: Ausschluß Schmerz, Harnverhalt, Medikamenten-Entzug Mittel der Wahl: NITRO-Spray, NIFEDIPIN 5 (-10) mg ggf. URAPIDIL (alpha-Blocker) USA: Na-Nitroprussid

30 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Pharmakotherapie der Herzinsuffizienz Indikation zur Therapie: Jede symptomatische Herzinsuffizienz aber auch bei Ejektionsfraktion < 40% sogar ohne subjektive Beschwerden VIDEO

31 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Therapie-Ziele bei der Herzinsuffizienz: 1.) Senkung der Letalität 2.) Hemmung der Progression 3.) Senkung der Hospitalisationsrate 4.) Beschwerdebesserung 5.) Verbesserung Hämodynamik

32 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Nicht-Medikamentöse Maßnahmen: - zunächst ggf. kausale Therapie (Klappen-Ersatz,etc.) - Gewichtsnormalisierung - Kochsalz-Begrenzung < 3g/Tag - Flüssigkeitsbegrenzung (< 2liter ggf. < 1liter/Tag) - Reduktion kardiovaskulärer Risikofaktoren/ Alkohol - Körperliche Bewegung bei stabiler Herzinsuffizienz

33 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn In allen Stadien NYHA I - IV: 1.) ACE-Hemmer 2.) bei jeder Herzinsuffizienz mit Flüssigkeitsretention: DIURETICA (Cave: Elektrolyte) 3.) ggf. titrierte BETABLOCKER (Metoprolol, Bisoprolol, Carvedilol)

34 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn Herzglykoside: - senken bei tachykardem Vorhofflimmern/- flattern die Herzfrequenz (ökonomisieren) - haben keinen Einfluß auf die Gesamt-Letalität - wg. möglicher pro-arrhythmischer Wirkung keine generelle Verwendung

35 QB klinische Pharmakologie WS 2007 / 2008 Lehrbereich Allgemeinmedizin der Universität Bonn SPIRONOLACTON: 25 mg evtl. additiv zu ACE-Hemmer bei NYHA III-IV


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