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ByMedConnect - Arztbrief, CCR und relevante Datensätze Hans Demski Helmholtz Zentrum München Arbeitsgruppe MEDIS Institut für Medizinsche und Biologische.

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1 ByMedConnect - Arztbrief, CCR und relevante Datensätze Hans Demski Helmholtz Zentrum München Arbeitsgruppe MEDIS Institut für Medizinsche und Biologische Bildgebung

2 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Ergebnis der Analyse von Arztbriefen Eine allgemeine Gliederung nach folgenden Abschnitten ist vorzufinden: Diagnose Anamnese Befund verschiedene Untersuchungen z.B. Labor, Röntgen, EKG, Körperliche Untersuchung Epikrise z.T. mit Procedere Therapie z.T. mit Medikation

3 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Charakterisierung der Arztbriefe Der inhaltliche Umfang der Arztbriefe variiert beträchtlich (von 1 Seite bis zu über 10 Seiten) Man findet eine grobe Strukturierung nach Abschnitten vor Weitere Elemente zur Strukturierung sind Listen und Tabellen Umfangreiche Angaben erfolgen oft als reiner Fliesstext (Befunde, Bewertung, Procedere) Teilweise werden Anhänge mitgeliefert (Laborergebnisse, Medikationsschema) Es gibt offensichtlich kaum kodierte Angaben (außer bei Diagnosen) Es gibt keine normierten Inhalte und keine einheitliche Form Neben den medizinischen Inhalten werden Persönliche und Imagerelevante Elemente verwendet (Logos und Qualitätssiegel)

4 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians CCR beinhaltet folgende Gruppen von Daten Versicherungsdaten Patientenverfügungen Betreuungsdaten Funktioneller Status Probleme / Diagnosen Familienanamnese Sozialanamnese Risiken Medikationen Medizinische Geräte Impfungen Vitalzeichen Testergebnisse Prozeduren Wechselbeziehungen Behandlungsplan Medizinische Fachkräfte

5 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Gegenüberstellung Arztbriefanalyse und CCR Arztbriefanalyse Diagnose Anamnese Befund verschiedene Untersuchungen z.B. Labor, Röntgen, EKG, Körperliche Untersuchung Epikrise z.T. mit Procedere Therapie z.T. mit Medikation CCR Probleme / Diagnosen verteilt auf Familienanamnese/Sozialanamnese Probleme / Diagnosen Risiken Testergebnisse Vitalzeichen als eigene Gruppe kein entsprechendes Element Prozeduren Kommentar Behandlungsplan Medikationen

6 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Ziel ist die Erweiterung der klassischen Briefe/Scheine Bereitstellung von Zusatzinformationen nach Anforderungen der Ärzte spezifische Vorinformationen bei angeforderten Untersuchungen Resultiert in einer erweiterten elektronischen Kommunikation Einweisung + Überweisung + Notfallschein + Artzbrief +

7 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Andere relevante Datensätze xDT (z.B. Labordaten und DMPs Diabetes, KHK, COPD, Asthma) eGK Spezifikationen für Verordnungsdaten und Notfalldaten VHitG Arztbriefe (Allgemein, Reha-Kurzbrief und Auftragskommunikation) eFA definiert keine Datensätze sondern spezifiziert Metadaten und sammelt Dokumente EU/G7 Notfalldaten (verwendet in DIABCARD) jetzt propagiert in ePSOS ISO Patient healthcard (Grundlage für eEHIC) persönliche Krankenakten (LifeSensor, CareOn, VitaX, Google Health, MS Health Vault) Berichtspflicht im Krankenhaus

8 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Ergänzung des klassischen Arztbriefs bzw. des Überweisungs- bzw. Einweisungsscheins um weitere hilfreiche Informationen DMP Datensätze sind zu spezialisiert um Informationen von allgemeinem Interesse bereitzustellen Die Verbreitung des VhitG Arztbriefs ist bislang sehr gering Die elektronische Fallakte basiert auf Dokumenten und macht keine inhaltlichen Vorgaben

9 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Integration existierender Datensätze Die Nutzung von bereits erfassten Routinedaten fördert die Akzeptanz seitens der Benutzer. Die per eGK (VODM, NFDM), eDMP (Asthma bronchiale, KHK, Diabetes Mellitus Typ 1, Diabetes Mellitus Typ2, COPD) und LDT erhobenen Datensätze sollten, soweit sie bereits erfasst und von allgemeinem Interesse sind, übernommen werden können. Der VhitG Arztbrief kann, vorausgesetzt er ist im genutzten System verfügbar, dazu dienen die in Praxisverwaltungssytemen erfassten Daten wiederzuverwenden. Gleiches gilt für die im Krankenhaus im Rahmen der vorgeschriebenen Berichtspflicht im KIS erhobenen Daten. Der CCR kann als Vorlage für die Definition der Inhalte eines Basisdatensatzes als Ergänzung des Arztbriefes dienen. Er hat sich als Schnittstelle zu persönlichen Krankenakten in den U.S.A. etabliert. Eine Möglichst umfangreiche Wiederverwendung von Routinedaten wird angestrebt

10 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians

11 Diskussion Eignung von Datensätzen zur weiteren Verwendung (Art, Form und Umfang der Daten) Rechtliche Vorbehalte (Vertragsklauseln, Verwendungsausschlüsse) Verfügbarkeit der Routinedatensätze (Schnittstellen, Zugriffsberechtigungen) Zusatzdienste für Patienteninformation, Entscheidungsunterstützung, persönliche Krankenakte

12 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians AP2 Anwendungsszenarien und Datenelemente Nächste Schritte Erstellung des Berichts über die Einsatzszenarien Szenarien sind abgestimmt evtl. Ergänzung zur Anbindung von Zusatzdiensten Dokument muss verfasst werden Weiterführung des Vergleichs mit anderen relevanten Datensätzen Start der Diskussion mit Ärzten über nützliche Zusatzinformationen Ergebnisse: Einsatzszenarien im Monat 5 Datensatz für den Piloteinsatz im Monat 16 Handbuch zum Einsatz des CCR in Deutschland im Monat 17

13 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Verteilung der Arztbriefe auf Fachbereiche ID Krankenhaus916,18,19,20,22,23,24,25,26 Rheumatologie13 Radiologie28,9 Urologie111 Pathologie110 Orthopädie17 Neurologie214,15 Ophtalmologie16 Rehabilitation217,21 Kardiologie113 Gynäkologie22,5 Hals-Nasen-Ohren11 Chirurgie112 Internist14 Summe26 Mittlerweile weitere Arztbriefe aus der Radiologie erhalten

14 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians AbschnitteID Diagnose1,2,3,6,7,11,13,14,15,16,17,18,20,21,22,23,24,25,26 Anamnese(1),2,3,(4),5,6,7,8,9,11,12,13,14,15,18,20,21,22,23,24,25,26 Befund1,2,5,6,7,11,13,14,15,18,21,22,24 Labor2,3,11,13,17,18,19,20,21,22,23,25,26 Röntgen13,14,18,19,20,23,25,26 Echokardiographie13,19,20,22,23,26 EKG13,2,21,23,25,26 Körperl. Unters.3,2,21,23,25,26 Langzeit-EKG13,2,23 Visus6,22 Audiogramm1,22 Sonografie11,25 Ergometrie13,26 Lungenfunktion13,2 Langzeit-RR20,23 Blutgasanalyse25,26 Histologie???, 24 Stanzbiopsie10 Intestinoskopie4 Urin11 Kernspin9 EEG14 Doppler14 Neurographie15 Meianus-SSEP15 funktioneller Status19 Herzkatheter20 Schilddrüsensono20 CT23 Epikrise/Zusammenfassung/Beurteilung3,4,6,8,9,10,12,13,18,19,20,21,22,24,25,26 Procedere11,12,15,17,18,19,21,(22),24,(25) Therapie1,2,3,5,7,14,15,17,18,19,21,(22),23 Medikation11,(14),17,(18),19,20,21,22,23,24,25,26

15 Copyright © 2008 ASTM International and American Academy of Family Physicians Gegenüberstellung der Datensätze EinsatzgebietUmfangStrukturierungKodierung Flexibili tät Sonstiges CCR universellgroß Gliederung nach Sektionen mit optionalen vordefinierten strukturierten Elementen möglichgering Einfache Umsetzung da geringe Komplexität. Anwendung für verschiedene Zwecke möglich. eGK VOD, NFD universellgering Gliederung nach Sektionen keine VSD und VOD gesetzlich vorgeschrieben VhitG Arztbrief universellgroß Gliederung nach Sektionen mit optionalen strukturierten Elementen möglichgroß Anspruchsvolle Umsetzung. Unterschiedliche Nutzung mit flexiblen Erweiterungen möglich eDMP spezialisiert gering Gliederung nach Sektionen proprietärkeine im Rahmen der DMP vorgeschrieben z.T. werden nur Qualitätsdaten erhoben LDT spezialisiertmittelstarre Hierarchieproprietärkeineetablierter Standard EU/G7 Notfalldaten universellmittelstarre Hierarchieproprietärkeine ISO Patient healthcard universellmittelstarre Hierarchieproprietärkeine KH Berichts- pflicht spezialisiertgroß proprietär und DRG, ICD-10, OPS keinegesetzlich vorgeschrieben


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