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BWL für Mediziner Donnerstag, 05.07.2012 15.30-17.00 Uhr Hörsaalgebäude, Uniklinikum Bonn Heide Fier.

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1 BWL für Mediziner Donnerstag, Uhr Hörsaalgebäude, Uniklinikum Bonn Heide Fier

2 Wirtschaft & Medizin – wie passt das zusammen?

3 Outline Wie denke ich wirtschaftlich? Grundprinzipien der BWL Der Gesundheitsmarkt in Deutschland Krankenhaus Praxis Zusammenfassung

4 Ein simples Spiel! 6 Freiwillige (3 Männer, 3 Frauen) 3 Pärchen (Person A & Person B) Spielregeln: Person A erhält 100 und muss das Geld unter sich und Person B aufteilen. Person A macht Person B ein einmaliges Angebot bez. des abzugebenden Anteils. Akzeptiert Person B die Offerte dürfen beide ihre Anteile behalten, lehnt Person B ab, kriegen beide nichts!

5 Grundprinzipien wirtschaftlichen Handelns Wirtschaften=planmäßiger Einsatz knapper Güter (Produktionsfaktoren) für die Befriedigung menschlicher Bedürfnisse. Maximumprinzip: Mit gegeben Aufwand an Produktionsfaktoren, den größtmöglichen Güterbeitrag zu erzielen Ertragsmaximierung Minimumprinzip: Mit dem geringsten Aufwand einen bestimmten Ertrag zu erzielen Aufwandsminimierung Gewinnmaximierung: Ein möglichst günstiges Verhältnis zwischen Aufwand und Ertrag soll realisiert werden Wirtschaftlichkeit Jeder Euro stiftet einen zusätzlichen Nutzen! Quelle: Woehe (2000) – Einführung in die allgemeine Betriebswirtschaftslehre

6 Kulturelle Normen & persönlicher Altruismus außer Acht gelassen! Angenommen, beide Akteure hätten sich strikt an die wirtschaftlichen Grundsätze gehalten: 1. Unter dem Aspekt der Gewinnmaximierung: Wie viele Euro hätte der Mitspieler A in der ersten Stufe behalten, wohl wissend, dass Mitspieler B bei einem Anteil von 0 abgelehnt hätte? 2. Unter dem gleichen Aspekt der Gewinnmaximierung: Hätte Mitspieler B das Angebot abgelehnt? Ultimatum bargaining games – aus rationaler wirtschaftlicher Sicht Quelle: Henrich et al. (2001), In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies, The American Economic Review 91(2),

7 Ein simples Spiel? Ultimatum bargaining games Eines der bekanntesten Spiele aus der Verhaltensökonomie In jeder Stufe entscheidet nur ein Mitspieler und in der letzten Stufe wird das Ergebnis aus zwei vordefinierten Entscheidungsmöglichkeiten gewählt Die durchschnittlichen Angebote in Industriegesellschaften liegen bei ca. 44% mit einer sehr geringen Ablehnungsrate Quellen: Güth et al. (1982), An experimental analysis of ultimatium bargaining, Journal of Economic Behaviour and Organization 3, Henrich et al. (2001), In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies, The American Economic Review 91(2),

8 In Search of Homo Economicus: Behavioral Experiments in 15 Small-Scale Societies Henrich et al.(2001), The American Economic Review 91(2), GroupCountryMean Offer Mean rejection rate MachiguengaPeru HadzaTanzania HadzaTanzania AuPNG GnauPNG SanguTanzania OrmaKenya LamelaraeIndonesia AcheParaguay

9 Was ist die Konsequenz? Vielleicht verhalten wir uns nicht immer wie ein Homo Oeconomicus im strengen Sinne, trotz allem handeln die meisten Individuen/Unternehmen nach dem Prinzip der Nutzenmaximierung/Gewinnmaximierung (oftmals gegeben unserer kulturellen Normen)!

10 Schnittstellen zwischen Medizin und Ökonomie hier in Bonn? The Center for Economics and Neuroscience (CENs) was founded in 2009 by Christian Elger, Armin Falk, Martin Reuter and Bernd Weber. It combines knowledge and methods from neuroscience, behavioral genetics, medicine and economics to deepen our understanding of human behavior, especially in economically relevant contexts. CENs will also provide a platform for the field of neuroeconomics within Germany and internationally with the aim of fostering interdisciplinary work.

11 Arbeit des CENs Bonner Forscher finden Altruismus-Gen Eine winzige Änderung in einer bestimmten Erbanlage geht demnach mit einer signifikant höheren Spendenbereitschaft einher. Personen mit dieser Änderung gaben im Schnitt doppelt soviel Geld für einen wohltätigen Zweck wie andere Probanden. Inflation "felt" to be not so bad as a wage-cut Economists and brain researchers in Bonn have discovered a neuronal cause of the so-called "money illusion" Fairness ist gesund Ungerechte Löhne begünstigen Herzerkrankungen

12 Unternehmen Öffentliche Betriebe Öffentliche Haushalte Private Haushalte Betriebe Produktion Abdeckung fremden Bedarfs Haushalte Konsum Eigener Bedarf Wirtschaftseinheiten Wirtschaftseinheiten am Markt

13 Gesamtvermögen Kennzahlen wirtschaftlichen Handelns AufwandErtrag Betriebsnotwendiges Vermögen KostenLeistung | Erlös Geldvermögen AusgabeEinnahme Kasse AuszahlungEinzahlung Grundbegriffe des Rechnungswesens

14 Einzahlung/Auszahlung Kasse/Konto AuszahlungEinzahlung Bestandsgrösse: Kasse/Konto Einzahlung/Auszahlung: Unmittelbarer Zugang von Bar- und Buchgeld

15 Einnahme/Ausgabe Bestandsgrösse: Geldvermögen Einnahmen: Einzahlung+Forderungszugang+Schuldenabgang in einem best. Zeitraum Ausgaben: Auszahlung+Forderungsabgang+Schuldenzunahme in einem best. Zeitraum Geldvermögen AusgabeEinnahme

16 Kosten/Leistung|Erlös Bestandsgrösse: Betriebsnotwendiges Vermoegen Leistung|Erlös: Mit Marktpreisen bewertete Güterentstehung, Einnahmen und sonst. Betriebsbedingte Leitungen (z.B. Erhöhung des Lagerbestandes, Umsatzerlöse) Kosten: Werteverzehr an Gütern und Diensten in einer Abrechnungsperiode, der durch die rein betriebliche Tätigkeit bedingt ist (z.B. Löhne, Mieten, Material) Betriebsnotwendiges Vermögen KostenLeistung | Erlös

17 Aufwand/Ertrag Bestandsgrösse: Gesamtvermögen Ertrag: Ergebnis der betrieblichen Leistungserstellung, d. h. alle erfolgswirksamen Wertzuflüsse in ein Unternehmen während einer best. Zeitperiode (Betriebliche Erträge: Erlöse/Leistungen + Betriebsfremde Erträge: Mieteinnahmen, Erträge aus Wertpapieren, Zinseinnahmen etc.) Aufwand: Als Aufwand bezeichnet man den Geldwert aller Güter und Leistungen, die im Unternehmen in einer best. Zeitperiode ge- bzw. verbraucht werden (Alle Kosten + z.B. Zinszahlungen, Versicherungen etc.) Gesamtvermögen AufwandErtrag

18 Liquidität/wirtschaftliches Planen Liquidität: Fähigkeit einer Wirtschaftseinheit, seine fälligen Verbindlichkeiten jederzeit (fristgerecht) und uneingeschränkt begleichen zu können. Fälligkeitszeitraum <1 Jahr: Kurzfristige Liquidität Fälligkeitszeitraum 1-5 Jahre: Mittelfristige Liquidität Fälligkeitszeitraum >5 Jahre: Langfristige Liquidität Erfordert voraussichtliches Planen!

19 Die Abrechnung eines Geschäftsjahres Privatpersonen /Ehepaare Unternehmen(z.B. KKH mit Rechtsform GmbH) Arztpraxen (nicht GmbH) Einkommens- steuererklärung Jahresabschluss Einnahmen- Überschuss- Rechnung

20 Der Gesundheitsmarkt in Deutschland - Fakten 2008: ca. 263 Mrd. EUR Gesundheitsausgaben ~ 10,5% des BIP (Brutto-Inland-Produkt) – Ambulante Einrichtungen ca. 50% – Krankenhäuser ca. 36% 2009: Jeder neunte Beschäftigte in Deutschland ist im Gesundheitswesen tätig. Demographische Entwicklung

21 Kkh in D – Trägerschaften Trägerschaft | Jahr Öffentlich Freigemeinnützig Privat Insgesamt Öffentliche KKH: Trägerschaft von Gebietskörperschaften: Allg. KKH (Gemeinde/Kreise), Unikliniken (Land), Bundeswehrkkh (Bund) Freigemeinnützige Krankenhäuser: Trägerschaft der grossen Verbände der kirchlichen oder freien Wohlfahrtspflege (z.B. Caritas, Diakonie, Deutsches Rotes Kreuz, Johanniter) Private Krankenhäuser: private Trägerschaft (z.B. Asklepios, Rhoen-Kliniken, Helios/Fresenius) Quelle: Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2011) Anzahl KKH in Deutschland nach Jahr und Trägerschaft

22 Krankenhäuser – Kostenstruktur I Nur GKV-Patienten, ohne Vor- und Nachstationäre Behandlungen, ambulantes Operieren, stationäre Entbindungen Ausgaben je Krankenhaustag (stationäre Behandlung) in EUR Quelle: AOK (2010) – Zahlen und Fakten 2009/2010, AOK Bundesverband

23 Krankenhäuser – Kostenstruktur II Ausgaben je Krankenhausfall (stationäre Behandlung) in EUR Nur GKV-Patienten, ohne Vor- und Nachstationäre Behandlungen, ambulantes Operieren, stationäre Entbindungen Quelle: AOK (2010) – Zahlen und Fakten 2009/2010, AOK Bundesverband

24 Krankenhäuser – Kostenstruktur III Durchschnittliche Verweildauer in Tagen Quelle: Statistisches Bundesamt (2010): Fachserie 12.1, Reihe 6.1.1

25 Kostenstruktur nach Ausgabenposten I Ausgaben insgesamt, 2008: 71,1 Mrd. Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6.3,

26 Kostenstruktur nach Ausgabenposten II Personalkosten, 2008: 43,3 Mrd. Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6.3,

27 Kostenstruktur nach Ausgabenposten III Sachkosten, 2008: 27,3 Mrd. Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 12, Reihe 6.3,

28 Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG I Diagnoseorientiertes Fallpauschalensystem, Jeder Behandlungsfall im KKH wird genau einer Diagnostic related group (DRG) zugeordnet 2010 in D: über 1100 DRGs Die meisten DRGs geben untere und obere Grenzverweildauern der Patienten an Seit 2004 für alle KKH und Kassen abrechnungsverpflichtend Hauptparameter der Zuweisung: – Hauptdiagnose – durchgeführte Prozeduren (Operation, Ultraschall, CT, etc.) – Schweregradeinstufung (Nebendiagnosen, Ressourcenverbrauch)

29 Fast für jede DRG gibt es eine bundesweite Bewertungsrelation (BR) die Berechnung erfolgt über das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) Casemix (CM): Summe aller Bewertungsrelationen aller innerhalb einer Zeiteinheit erbrachten DRGs in einem KH Casemixindex (CMI): Der CMI berechnet sich aus dem Casemix geteilt durch die Zahl der Fälle Basisfallwert: – seit 2010 bundeslandeinheitlich NRW: 2895 Rheinland-Pfalz: 3120 Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG II

30 Aufbau der DRGs: Hauptdiagnose| Durchg. Prozeduren|Schweregradeinteilung 1.Stelle: Hauptdiagnose MDC Code Bezeichnung 00 A Sonderfälle 01 B Krankheiten und Störungen des Nervensystems 02 C Krankheiten und Störungen des Auges 03 D Krankheiten und Störungen im HNO-Bereich 04 E Krankheiten und Störungen der Atmungsorgane usw. 2. Stelle: Durchgeführte Prozeduren Operativ 01-39, invasiv 40-59, konservativ Stelle: Schweregradeinteilung (nicht unbedingt klinischer Schweregrad!) A: höchster Ressourcenverbrauch/Schweregrad bis H: niedrigster Ressourcenverbrauch, bzw. Z: keine Schweregradeinteilung Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG III

31 Beispiele: O60D Vaginale Entbindung ohne komplizierende Diagnose Bewertungsrelation: 0,511 (ohne Beleghebamme) Mittlere Verweildauer: 3,4 Tage O01H Primäre Sectio caesarea ohne komplizierende Diagnose, Schwangerschaftsdauer mehr als 33 vollendete Wochen (SSW), ohne komplexe Diagnose Bewertungsrelation: 0,803 (ohne Beleghebamme) Mittlere Verweildauer: 4,9 Tage Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG IV

32 Bewertung der Leistungserbringung in deutschen KKH, GDRG V - Kritikpunkte - Blutige Entlassungen, Kliniken haben einen Anreiz, Patienten früh zu entlassen – nicht bewahrheitet Upcoding, beste Diagnose wird rausgesucht, z.B. werden Fälle vornehmlich als akut eingestuft, weil mehr abgerechnet werden kann – Anfangsproblem, aber mittlerweile Plausibilitätsprüfungen von den Krankenkassen Rosinenpickerei, Patient mit vielen Risikofaktoren, hoehere Schweregradeinstufung, aber wenn absehbar, dass längere Liegezeit, viele Medikamente, dann u.U. unwirtschaftlich, schwierige Fälle werden weitergeschickt – stellt ein Problem dar! Je nach wirtschaftlicher Ausrichtung der Klinik mehr oder weniger vorhanden. Bei Kliniken mit öff. Versorgungsauftrag keine Relevanz

33 Überblick – Dichte von Arztpraxen (Stand 2007) Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 2, Reihe 1.6.1,

34 Tätige Personen (Vollzeit- äquivalent) Einnahmen/ Umsätze Personal- aufwand Sach- aufwand Rein- ertrag Anzahlin EUR Allgemein-/Praktischen Ärzte 6, Internisten8, Augenheilkunde7, Hals-Nasen- Ohrenheilkunde 6, Orthopädie9, Haut/Geschlechts- krankheiten 7, Radiologie und Nuklearmedizin 22, Urologie7, Ausgewählte Grundzahlen je Arztpraxis 2007 (ohne Medizinische Versorgungszentren) Quelle: Statistisches Bundesamt (2009): Fachserie 2, Reihe 1.6.1,

35 Arztpraxis I Schritte zur Niederlassung: 1.Eintrag in das Arztregister (ist bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung zu beantragen) 2.Die Aufnahme in die Warteliste (Wartezeit auf einen Praxissitz in von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereichen) 3.Antrag auf Zulassung als Vertragsarzt (Über die Zulassung entscheidet der Zulassungsausschuss, der paritätisch mit Vertretern der Krankenkassen und der Ärzteschaft besetzt ist) 4.Beantragung genehmungspflichtiger Leistungen (ambulante Ops, Ultraschall etc.) 5.Entscheidung über den Teilnahmeweg in die Vertragsärztliche Versorgung (Praxisübernahme, Praxisneugründung, Anstellung in einer Praxis, Gemeinschaftspraxis) 6.Businessplan (Investitionsfinanzierung/Liquiditätsplanung)

36 Arztpraxis II Übernahmepreis: Substanzwert + Goodwill Substanzwert (Gebäudewert, technische Gerätschaften, Praxisvorrat etc.) Goodwill: ca % des durchschnittlichen Jahresumsatzes in den letzten drei Jahren+Prognose zukünftiger Gewinn (Erwartungswert) Aktuelle Zahlen aus Berlin: – Allgemeinmedizinische Praxis: – Neurologische Praxis: – Orthopädische Praxis: Finanzierungsvolumen: Übernahmepreis+Investitionen (Gerätschaften, Umbau etc.) Finanzierung: Eigenkapital Existenzgründerzuschuss Kredite (Existenzgründerprogramme, z.B. Apobank) Quelle: Q4Med GbR

37 Was gehört in einen Business-Plan? Gründerperson/en Produkt/Dienstleistung Marktübersicht Marketing Unternehmensorganisation/Personal Chancen und Risiken Finanzierung

38 Finanzierungseckpunkte Lebenshaltungskosten Investitionsplan/Kapitalbedarf – Wie hoch ist der Gesamtkapitalbedarf für Anschaffungen und Vorlaufkosten für Ihren Unternehmensstart für eine Liquiditätsreserve während der Anlaufphase (mind. 6 Monate nach Gründungszeitpunkt) Finanzierungsplan – Eigenkapitalanteil vs. Fremdkapitalbedarf – Sicherheiten, Koennen best. Objekte geleast werden… Ertragsvorschau/Rentabilitätsrechnung /Liquiditätsplan – Wie hoch schätzen Sie den Umsatz für die nächsten drei Jahre? – Wie hoch schätzen Sie die Kosten für die nächsten drei Jahre? – Wie hoch schätzen Sie den Gewinn für die nächsten drei Jahre?

39 Beispiel: Liquiditätsplanung einer Praxis Praxiseinnahmen Soll Jahr 1Soll Jahr 2Soll Jahr 3 Erlöse Kassenabrechnung 180 Erlöse Privatpatienten sonstige Einnahmen 2030 Summe Praxiseinnahmen Praxisausgaben Soll Jahr 1Soll Jahr 2Soll Jahr 3 Praxis- und Laborbedarf 555 Personalkosten 50 sonstige Kosten 4535 Finanzierung 15 Abschreibungen 10 Summe Praxisausgaben Gewinn/Verlust (EBIT)

40 Arztpraxen und Insolvenz? Aerzteblatt (2006): -240 Praxisinhaber die Eröffnung eines Insolvenzverfahrens über ihr Vermögen im Jahr Nur die Spitze des Eisbergs, viele Praxen wirtschaften defizitär -Angeführte Hauptgründe: -Sparmaßnahmen im Gesundheitssystem -Änderungen in den Abrechnungsmodalitäten -Konsumverhalten -Übersteigerte Investitionen -Ehescheidung (!) Quellen: Von Zwoll et al. (2007), Die Arztpraxis in Krise und Insolvenz, RWS Verlag Köln. Fissenewert (2006), Die Arztpraxis in der Insolvenz: Nicht zwangsläufig das Ende, Dtsch Arztebl 2006; 103(20): [16]

41 FRAGEN?

42 VIEL ERFOLG BEI DER KLAUSUR!

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