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Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie Priv.-Doz. Dr. med. J. Zielasek Wintersemester 2010 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie.

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1 Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie Priv.-Doz. Dr. med. J. Zielasek Wintersemester 2010 Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf - LVR-Klinikum Düsseldorf - Bergische Landstr. 2 D Düsseldorf

2 Organische Psychosen, Delir, Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie 1.Geschichte der Konsiliar- und Liaisonpsychiatrie (CL-Psychiatrie) 2.Aufgaben und Praxis der CL-Psychiatrie heute 3.Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen 4.Beispiele für häufige Fragestellungen in der CL-Psychiatrie: 4.1. Depression bei KHK 4.2. Organische psychische Störungen 4.3. Delir

3 Geschichte der CL-Psychiatrie 1930 Einführung von CL-Diensten in den USA Aufbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemein- Krankenhäusern 1932 Erstes Liaisondepartment Billings, Colorado General Hospital 1975 Psychiatrie-Enquete Aufbau psychiatrischer Abteilungen an Allgemein- Krankenhäusern in Deutschland ab 1990 Zunahme von Veröffentlichungen zur CL-Psychiatrie

4 Abgrenzung Psychosomatik - Psychiatrie USA Deutschland PsychiatriePsychiatriePsychosomatikund Psychotherapie Teilgebiet CL-DiensteCL-Dienste Psychosomatic Medicine organische psychischeDepressionen Störungenpsychosomatische und Delirsomatoforme Störungen SuchtOnkologie schwere Depressionen Schizophrenie Suizidalität Belastungsstörungen Angst und Zwang Krisenintervention Transplantation

5 Aufgaben der CL-Psychiatrie Versorgung von Patienten 1. bei denen neben einer körperlichen Erkrankung auch eine psychische Erkrankung besteht, 2. die an körperlich nicht begründbaren Beschwerden leiden, 3. nach Suizidversuchen, 4. bei denen die Einwilligungs- oder Geschäftsfähigkeit überprüft werden soll. Psychische Störungsomatische Erkrankung

6 Praxis der CL-Psychiatrie KonsiliarpsychiatrieLiaisonpsychiatrie Verantwortung fürSomatikerLiaisonpsychiater Erkennung ErstkontaktAnforderung durchMitgehen bei Visite Somatiker HauptaufgabenDiagnosestellung supportive PT Einleitung einer Pharmakotherapie u/o weiterführender psychiatrischer Behandlung SchwerpunktBehandlung des Mitbetreuung des PatientenBehandlerteams z.B. Intensivstation, Onkologie, Dialyse- Abteilung

7 Fachliche Anforderungen an CL- Psychiater Kenntnisse über 1.Körperliche Ursachen psychischer Symptome 2.Beeinflussung organischer Erkrankungen durch psychische Störungen 3.Pharmakologische Interaktionen und Pharmakologie bei beeinträchtigtem Stoffwechsel

8 Probleme der CL-Psychiatrie Ca. 30% der Patienten in Allgemeinkrankenhäusern (in Kliniken der Maximalversorgung wie Universitätskliniken sogar ca. 40% der Patienten) haben behandlungsbedürftige psychische Störungen aber nur bei 1-2% der Patienten wird ein psychiatrisches Konsil angefordert

9 Gründe für Nicht-Anforderung psychiatrischer Konsile Nichterkennen des psychischenProblems (37% der Ärzte und 55% des Pflegepersonals erkennen kognitive Störungen bei ihren Patienten nicht! Knights und Folstein, 1977) organisatorisch-praktische Probleme Ablehnung durch Patient Ablehnung durch Arzt negative Vorurteile gegen psychisch Kranke falsche Vorstellungen über die Behandelbarkeit psychischer Störungen Unwissen über psychosomatische Zusammenhänge

10 Häufigkeit psychischer Störungen bei körperlichen Erkrankungen Drei psychische Krankheitsgruppen sind in somatischen Abteilungen von Krankenhäusern deutlich überrepräsentiert: 1. Depressive Störungen 2. Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit 3. Psychoorganische Störungen wie Delir, Demenz und andere organische psychische Störungen

11 Prävalenzen psychischer Störungen ohne organische Psychosyndrome im Vergleich Krankenhaus - Hausarzt ErkrankungHausarztKrankenhaus Depressive Episode8,6%7,5% Generalisierte Angsterkr.8,5%0,3% Neurasthenie7,5%0,0% Alkoholabhängigkeit5,3%2,5% Agoraphobie1,6%0,0% Panikstörung1,3%0,0% Gesamt20,9%34,2% Hausarzt-TriasDepression-generalisierte Angsterkrankung-Neurasthenie Allgemein-psychoorganische Störung-Depression-Alkohol Krankenhaus- Trias

12 Häufigkeit depressiver Störungen bei stationär behandelten somatisch kranken Patienten S tationär behandelte internistische Patienten: 15% Stationär behandelte neurologischen Patienten: % Stationäre chirurgische Patienten: ca. 15% - Alkoholentzugsproblematik - postoperatives Delir

13 internistische u.a. Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen Anämie Hypothyreose Diabetes mellitus Myokardinfarkt Carzinomerkrankungen Lupus erythematodes Lues, HIV Exsikkose, Vitaminmangel (CAVE Thiamin-Mangel!!!) Hyper- und Hypoparathyreoidismus Hyper- und Hypocortisolismus chronische Niereninsuffizienz, Langzeit-Dialyse

14 Fallbeispiel Schizophrenie (I) 45-jährige Patientin in seit Jahren verwahrlostem Zustand, Verfolgungswahn Scheidungsprozess, Amtsarzt, Gutachten Dg.: hebephrene Schizophrenie Art. Hypertonie, blaue Flecken, Adipositas, Denkverlangsamung, Denkzerfahrenheit, Verfolgungsideen, Antriebsmangel, Merkfähigkeits- und Gedächtnisstörungen

15 Fallbeispiel Schizophrenie (II) Massive Erhöhung des Serum-Cortisols MNR: NNR-Adenom Rasche Befundbesserung nach Ketoconazol-Gabe und Adenom-Resektion Dg.: Organische wahnhafte Störung Follow-Up: noch Antriebsmangel, lebt alleine in Sozialwohnung, Betreuung wird demnächst aufgehoben, Ehemann will zurückkehren

16 Neurologische Erkrankungen, die häufig zu psychischer Begleitsymptomatik führen Ischämischer oder hämorrhagischer Hirninfarkt M. Parkinson Multiple Sklerose Epilepsien (Sonderfall forcierte Normalisierung) Hirntumor Chorea Huntington Myotone Dystrophie NPH = normal pressure hydrocephalus

17 Fallbeispiel 16 Jahre alter Junge Geburt, frühkindliche Entwicklung unauffällig sozial auffallend, Schulprobleme impulsive Aggressionen, Raptus-artig Sekunden-weise Aussetzer Wesensänderung Eigenanamnese: immer wieder kurzzeitig komisches Gefühl im Kopf, Kälte, Grummeln im Bauch nie Bewußtlosigkeit, keine epileptischen Anfälle

18 Häufigkeit von Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit bei stationär behandelten somatisch kranken Patienten Notfallaufnahmen 12-32% stationäre internistische Patienten 5-48% Lübecker Studie (Allg.-KH)Innere 20,9% Chirurgie 16,0% Universitätsklinik 20% Erhöhung gegenüber der Allgemeinbevölkerung auf das 2-4 fache Prävalenz bei Männern 2-4x höher als bei Frauen (normal 10:1) in chirurgischen und internistischen Kliniken liegt bei jedem 3. stationär aufgenommenen Mann eine Alkoholproblematik vor, bei jedem Mann eine Alkoholabhängigkeit

19 Prävalenz psychischer Störungen bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung anamnestisch Depression29 % Rezidivierend depressive Störung,31 % aktuell depressive Episode aktuelle Dysthymie15 % Posttraumatische Belastungsstörung29% Generalisierte Angst-Störung24% aktueller Alkoholabusus19 % Esstörungen10% Primäre Insomnie13% Mittlere Anzahl der Diagnosen pro Patient = 1,7 Bankier et al., Psychosom. Med. 2004; 66:

20 Psychosozialer StressGenetische Veranlagung Anstieg von Katecholaminen Anstieg von Cortisol Akute Wirkung Chronische Wirkung Vermehrte Arrhythmie- Neigung Metabolische Effekte Neuroimmunologische Effekte Herzrhythmusstörungen Atherosklerose Art. Hypertonie Diabetes mellitus Gefässentzündung

21 Die Frage an den Praktiker: Ein 45-jähriger Patient ohne kardiale Risikofaktoren erleidet erstmals eine Depression. Um wieviel % steigt dadurch sein Risiko, zukünftig eine KHK zu bekommen? 50 %

22 : Das biobehaviorale Modell der Komorbidität von Depressionen und kardialen Erkrankungen. Depression risikoreiche Verhaltensweisenphysiologische Risikofaktoren kardiale Erkrankung Biobehaviorales Modell

23 Assoziationen zwischen Depressionen und vaskulären Erkrankungen Vaskuläre Risikofaktoren Kardiovaskuläre Erkrankung Zerebrovaskuläre Erkrankung Gemeinsame Faktoren Plättchenaggregation Genetische Faktoren Immunologische Faktoren (CRP, Zytokine, NO) Psychische Faktoren Soziale Belastungsfaktoren Depression

24 RisikofaktorenOdds ratio Apo-B / Apo-A1 3.2 Rauchen 2.9 Psychosozialer Stress 2.7 Diabetes 2.4 Hypertonie 1.9 Übergewicht 1.6 Risiko- und Schutzfaktoren der KHK SchutzfaktorenOdds ratio Obst und Gemüse 0.70 körperliche Aktivität 0.85 mäßiger Alkoholkonsum 0.91 INTERHEART Study (Yusuf et al., Lancet 2004;304: 937)

25 Prävalenz von Depressionen bei kardiologischen Patienten Nach Myokardinfarkt20-35% Nach aortokoronarem25% Venen-Bypass Bei Herzinsuffizienz11-70% Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung 5-10%

26 Depressionen als negativer Prädiktor bei MI: Ergebnisse von Metaanalysen (OR) Gesamtmortalität Studien vor 1992 Studien nach 1992 Kardiale Mortalität Kardiovask. Ereignisse Van Melle et al., Psychosom. Med. 2004; 66:

27 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt Studienname ZielerkrankungInterventionHauptergebnis SADHARTMyokardinfarkt, Sertralingute antidepressive unstabile Wirkung, Angina kein präventiver Effekt auf kardiale Mortalität ENRICHDMyokardinfarkt CBTmoderater antidepressiver Effekt, Verminderung kardialer Todesfälle und erneuter Myokardinfarkte nur bei Sertralin- behandelten schwer depressiven Männern

28 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei Myokardinfarkt Studienname ZielerkrankungInterventionHauptergebnis MIND ITMyokardinfarkt Mirtazapinguter antidepressiver 8 WochenEffekt kardiale Mortalität nicht untersucht Honig et al., Psychosom. Med. 2007; epub Sept 1 MIND-ITMyokardinfarktdiv. Kein antidepressiver 24 WochenEffekt irgendeiner Intervention über 18 Monate keine Verminderung der Re-Infarktrate van Melle et al., Br. J. Psychiatr 2007;190:

29 Übersicht zu den wichtigsten Therapiestudien zu Depressionen bei KHK Studienname ZielerkrankungInterventionHauptergebnis CREATEstabile KHKCitalopramguter antidepressiver IPTEffekt von Citalopram kein Effekt der IPT Lesperance et al., JAMA 2007; 297:367 Citalopram erhöhte die endotheliale NO Produktion Van Zyl et al., J Thromb Thrombolysis 2009; 27: 48-56

30 Non-response gegen Antidepressiva korreliert mit erhöhter cardiac event Rate nach Myokardinfarkt Subgruppenanalyse der MIND-IT-Studie Responder 7,4% (n= 43) Kontrolle11,2% (n= 98) Non-Responder25,6% (n= 27) 24 Wochen Beobachtungszeit, bis zu 18 Monate nach Index-MI cardiac event=stat. Wiederaufnahme oder kardiale Mortalität de Jonge et al., Am J Psychiatr 2007; 164:

31 69% aller Patienten mit Depressionen bringen lediglich körperliche Beschwerden vor 50% aller Patienten mit Depressionen beklagen sich über multiple körperliche Beschwerden 11% aller Patienten mit Depressionen verleugneten das Vorhandensein von psychischen Symptomen Simon et al., N Engl J Med 1999;341:

32 Organische psychische Störungen (ICD-10 F 0) DemenzenF00-F03 Amnestisches SyndromF04 DelirF05 Andere organisch F 06 bedingte Störungen Persönlichkeits- und F 07 Verhaltensstörungen aufgrund einer Krankheit Durch Alkohol bedingte Störungen werden nicht hier dokumentiert!

33 Historische Entwicklung des Begriffes der organischen psychischen Störung Akute exogene ReaktionstypenBonhoeffer, 1908 immer wiederkehrende, ätiologisch unspezifische Symptom- und Verlaufsmuster (Delir, Halluzinose, Erregungszustand, Dämmerzustand und Amentia) organischer SymptomenkomplexBleuler, 1916 kognitive Störung, emotionale Veränderung, Persönlichkeitswandel DurchgangssyndromWieck, 1956 organische einschliesslichICD-10, 1993 symptomatische psychische Störungen

34 Was versteht der Psychiater unter dem Begriff kognitive Störung? keine operationale Definition nach ICD-10 Alltags-praktische klinische Definition unter Zuhilfenahme neuropsychologischer Testbefunde

35 Kategorien kognitiver Störungen Störungen der Aufmerksamkeit Störungen von Lernen und Gedächtnis Störungen der Sprache Zerebrale Sehstörungen Störungen räumlicher Leistungen Apraxien Denkstörungen A. Kurz, Organische psychische Störungen. In: Möller, Laux und Kapfhammer (Hrsg.), Psychiatrie und Psychotherapie, 2. Auflage, Springer Verlag, Heidelberg 2003, S

36 Einschub: Wie äussert sich eine kognitive Störung klinisch? KategorieAlltagsproblem AufmerksamkeitAblenkbarkeit, Verlangsamung Lernen und GedächtnisGedächtnisstörung SpracheSprachverständnisstörung Lesen, Schreiben gestört SehenObjektagnosie, Prosopagnosie Räumliche LeistungOrientierungsstörungen ApraxienGangstörung, Probleme beim Ankleiden DenkstörungenPlanung, Umstellungsfähigkeit

37 Andere organische psychische Störungen (ICD-10 F 06) F06.0organische Halluzinose F06.1organische katatone Störungen F06.2organische wahnhafte Störung F06.3organische affektive Störungen F06.4organische Angststörung F06.5organische dissoziative Störungen F06.6organische emotional labile Störung F06.7leichte kognitive Störung F06.8sonstige Störungen F06.9nicht näher bezeichnete Störungen

38 organische psychische Störungen: wichtige Differentialdiagnosen Depressive Pseudodemenz Psychogener Dämmerzustand Belastungsstörungen (PTSD, Anpassungsstörung, akute Belastungsreaktion)

39 Akute organische Psychosyndrome Akute exogene Psychosen Delir mit Bewusstseinsstörungohne Bewusstseinsstörung Delirorganische Halluzinosen Amnesien affektive Störungen Gemeinsame Charakteristika: Plötzlicher Beginn Fluktuierende Symptomatik Störung der Kognition, Psychomotorik, Affektivität

40 Akute organische Psychosyndrome Akute exogene Psychosen Delir Epidemiologie zwischen dem 18. und 65. Lebensjahr 0,1% > 65. Lebensjahr 1-16% bei älteren Patienten (Krankenhausaufnahme) 10-25% auf Intensivstationen bis zu 30% Ätiopathogenese multifaktoriell (individuelle Disposition + exogene Faktoren) vorbestehende Hirnschädigung, Alter Alkohol- oder Drogenkonsum postoperativ Psychopharmaka u.a. Medikamente GABA-Mangel, Azetylcholin-Mangel, noradrenerge Überaktivität Hypoxie, Hypoglykämie

41 Delir: Auslösefaktoren Operationen Narkosen Intoxikationen Hirnblutungen, Schädel-Hirn-Trauma Infektionen (Lues, HIV, Pneumonien, HWI) Metabolische Störungen Hirnabbauprozesse (Demenz!) Entzug von Medikamenten oder Suchtmitteln Pharmaka

42 Delir: Medikamentöse Auslösefaktoren AnticholinergTrizyklische Antidepressiva Anti-Parkinson-Mittel viele Schlafmittel (Intoxikation!) Tranquilizer undBenzodiazepine HypnotikaBarbiturate Herz-Kreislauf-MittelDigitalis, Diuretika, ß-Blocker Dopamin-AgonistenLevodopa, Bromocriptin AntikonvulsivaCBZ, PHE, VAL AntibiotikaPenizillin, Cephalosporine, Sulfonamide, INH AndereAntidiabetika, Ranitidin, Kortikosteroide, Analgetika, Lithium

43 Fallbeispiel: Intoxikation (1) 23jähriger Bankkaufmann, schwere Depression nach Trennung von Freundin Ingestion einer unbekannten Menge Sormodren Tabletten (Bornaprin-HCl) (anticholinerges Antiparkinson-Medikament des Vaters) nach 24 Std Erwachen, fluktuierende Verwirrtheit Psychiatrisches Konsil: psychogene Ursache der fluktuierenden Bewußtseinstrübung?

44 Fallbeispiel: Intoxikation (2) Haut und Schleimhäute trocken und warm, Tachykardie, Mydriasis Dg: anticholinerges Delir Therapie: Anticholium (Physostigmin) i.v. prompte deutliche psychopathologische Befundbesserung

45 Delir Früher Alkoholentzugsdelir (Delirium tremens) Heute: Alle organischen Psychosyndrome mit dem Leitsymptom einer Bewusstseinstrübung bei akuten körperlichen Krankheiten Prognose: unbehandelt hohe Mortalität bis zu 20% behandelt 3% daher- daran denken - erkennen - stationäre Überwachung, ggf. Intensivstation - rasche Ursachenklärung - Behandlung der Grunderkrankung - supportive Massnahmen - Clomethiazol/Anticholinergika/Neuroleptika/ Benzodiazepine je nach Ätiologie und Verlauf

46 Delir: klinisches Bild nach ICD-10 Bewusstsein Aufmerksamkeit Kognition Wahrnehmung Gedächtnis Orientierung Schlaf- Wach-Rhythmus emotionale Störungen Psychomotorik DELIR

47 Delir: klinisches Bild nach ICD-10 - Bewusstseinstrübung (Somnolenz, Sopor, Koma) - Aufmerksamkeitsstörung - kognitive Störungen oder Wahrnehmungsstörungen mit Illusionen und vorwiegend optischen Halluzinationen (weisse Mäuse) und szenischen Halluzinationen, flüchtigen Wahnideen - Behinderungen des abstrakten Denkens - Verwirrtheit des Gedankengangs - Gedächtnisstörungen (Immediat- und Kurzzeitgedächtnis) - Orientierungsstörungen - psychomotorische Störungen häufig mit raschem Wechsel von Lethargie und Unruhe, Nesteln, verlängerten Reaktionszeiten oder Hyperreaktivität, verstärkte Schreckreaktion - Störungen des Schlaf- Wach-Rhythmus, häufig nächtliche Verschlechterung, Alpträume - Emotionale Störungen - jede der fünf Störungsgruppen muss betroffen sein - akuter Beginn, fluktuierender Verlauf, Dauer <6 Monate - retrograde Amnesie für die Delir-Phase

48 Delir: Zusatzuntersuchungen - Blutbild, Diff-BB - BSG, CRP, Temperatur - Elektrolyte, BZ, Leber- und Nierenwerte - T3/T4/TSH - Vitamin B12, Folsäure - ggf. Lues-Serologie, HIV-Status - Drogenscreening, Med.-Spiegel - Liquor-Untersuchung - cCT, kran. MRT - EEG (diffuse Verlangsamung) DD nicht-konvulsiver Status

49 Delir: Therapie Voraussetzung ist das Erkennen des Delirs und die möglichst rasche Eruierung der auslösenden Ursachen! Ausschaltung der auslösenden Ursache Rehydratation Antibiotika-Gabe Entfernung einer ICB Allgemein-supportive Massnahmen Pneumonieprophylaxe Thromboseprophylaxe Überwachung I-Station Elektrolytausgleich ruhige Umgebung Pat. mit Namen ansprechen, Vorgänge erklären Symptomatische Therapie Clomethiazol Neuroleptika Benzodiazepine Clonidin

50 Medikamentöse Delir-Therapie Clomethiazol (CAVE Atemwege) Benzodiazepin + Neuroleptikum (CAVE Atemdepression) Catapressan (CAVE fehlender Anfallsschutz, keine Sedation, keine Neurolepsie)


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