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Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück

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Präsentation zum Thema: "Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück"—  Präsentation transkript:

1 Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück yves.garnier@klinikum-os.de Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention der Frühgeburt

2 Frühgeburten Epidemiologie Definitionen Prädiktion Antenatale Infektionen Perinatale Morbidität Stellenwert der Antibiotikatherapie BabyCare Präventionsprogramm Genetische Fixierung der Frühgeburtlichkeit

3 Frühgeburten ca. 60.000 Frühgeborene bei ca. 670.000 Geburten in Deutschland Frühgeburtenrate 8% seit 1995 steigend Das Problem in der Geburtshilfe 70% der Neugeborenen-Sterblichkeit 50% der neurologischen Langzeit- Schädigung

4 Inzidenz FG 23+0 - 36+6 European Neonatal Health Report 2004

5 Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW BAQ Daten 1993-2006 % Jahr

6 * Daten der PAG 1995-1997, n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht 2499 g % Jahre FGtot Frühgeburtenrate und Mutteralter*

7 Prävention der Frühgeburtlichkeit Risikofaktor: Gebäralter > 35 Jahre Daten der PAG 1981-2007 %

8 Was ist eine Frühgeburt ? Nach Mutterschutzgestz Definition über das Gewicht (< 2500 g) Medizinische Definition –< vollendete 37. SSW –3 Wochen vor errechnetem Termin

9 Sent before my time into this breathing world Shakespeare, Richard III. 3% aller Schwangerschaften zwischen 24. und 32. SSW unter 1000g überleben 50 - 90% der Kinder 15 - 20 % mit schwerer Behinderung 10 - 15% mit geringerem oder mittlerem Handicap Sterblichkeitsrate 192019502000 < 1000g: 90 %80 %32 % 1000 - 1500g: 40 % 32 %14 %

10 Stationäre Behandlung bis zur 31. Woche 500 Mio. ab der 32. Woche 500 Mio. Tokolysemaßnahmen 112 Mio. Perinatale Morbidität 400 Mio. Jährliche Kosten: 1512 Mio. nur im stationären Bereich Frühgeburten - Kosten

11 Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren Anamnese Fehl- bzw. Frühgeburten Schwangerschaftsabbrüche Operationen am Gebärmutterhals (Konisation) Mehrgebärende Besonderheiten in der jetzigen Schwangerschaft Mehrlinge Infektionen erhöhte Fruchtwassermenge besondere Belastungen Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr) Rauchen, Drogen

12 Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren Anamnese!!!Mehrlinge InfektionHypertension PROMPräeklampsie, HELLP Vorz. WTAntepartale Blutungen Antepartale BlutungenIUGR MultiparitätDiabetes Cervikale DysfunktionStress Unter-/FehlernährungSt.n. Sectio caesarea!? Sozioökonomie Drogen Spontane Frühgeburt (65%)Iatrogene Frühgeburt (35%) 40% aller FG infektionsabhängig!

13 Vorzeitige Wehen Infektionen –Scheideninfektionen mit Darmkeimen Cystitis, Pyelonephritis –Sepsis –Viruspneumonie –Hepatitis B –Toxoplasmose –Appendizitis, Cholezystitis

14 Inzidenz der Chorioamnionitis Lahra & Jeffery, Am J Obstet Gyn 2004 20-2425262728293031323334 0 10 20 30 40 50 60 70 histolog. Chorioamnionitis [ % ] Komplette Schwangerschaftswochen 261 139 200 164 236 284 375 380 539 580 770 N = 3928 50 % < 30. SSW

15 Infektion, Blasensprung & Frühgeburt Perinatale Morbidität Hirnschädigung (PVL, IVH) geistige und körperliche Behinderungen (CP) minimale Hirnfunktionsstörungen (MBD) Zappelphilippsyndrom Aggressivität chronische Lungenentwicklungsstörungen (BPD) Darmentzündungen (NEC) Hör- und Sehstörungen (Retinopathie) neuropsychiatrische Erkrankungen (Autismus) IUGR

16 Gantert, Been, Garnier, Zimmermann, Kramer J. Perinatol. 2010

17 Vermeidung der Frühgeburt Anamnese – Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion – Blasensprung, Kolpitis –(Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)

18 –Behandlung von Infektionen –Abschirmung von Stressoren –Behandlung allgemeiner Erkrankungen –ausgeglichene Ernährung –Magnesiumsubstitution ? –Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen Vermeidung der Frühgeburt

19 Clindamycin Placebo p Outcome of pregnancy(n=244) (n=241) Spontaneous preterm 11 (5%) 28 (12%) 0.001* delivery Late miscarriage 2 (1%) 10 (4%) Elective preterm delivery 8 (3%) 3 (1%) Death in utero 1 (<1%) 1 (<1%) Term delivery222 (91%) 199 (83%) Ugwumadu et al., Lancet 2003;361:983 Senkung Frühgeburtenrate Infektions-Screening

20 Hoesli BJOG 2003 Zervixlänge - Normwerte

21 35-40 mm in der 24. SSW 30-35 mm in der 28. SSW Mehrgebärende ca. 2-4 mm kürzer Zwillingsschwangerschaften: –Mittelwert 36-38 mm in der 23. SSW Iams 1996, Souka et al. 1999, Skentau et al. 2001 Zervixlänge - Normwerte

22 Zervixl ä ngeAmnioninfektion* < 15 mm24% 15 – 19 mm8% 20 – 24 mm3% 24 – 29 mm11% > 30 mm2% * durch AC gesichert Romero et al., 1997 Korrelation Infektion / Zervixlänge

23 Fetales Fibronektin

24 Vorraussetzungen der fFN-Bestimmung Kein Blasensprung Muttermundsweite < 3 cm > 24+0 SSW, < 34+6 SSW keine vorangegangene gynäkologische Untersuchung, Blutung oder GV

25 Cx 15 mm FFN (+) 75% (9/12) Cx 15 mm FFN (-) 11% (3/27) Cx > 15 mm FFN (+) 3% (5/160) Cx > 15 mm FFN (-) 0,5% (26/4809) Heath VCV et al; BJOG 2000;107:1276 Zervixsonographie & fFN (Entbindung <33 SSW)

26 Makena®

27 Frühgeburtlichkeit Prävention durch Cerclage Hat die Cerclage heute noch einen Stellenwert ?

28 Cerclage Historischer Hintergrund III

29 Prävention Cerclage bei kurzer Zervix To et al., Lancet 2004;363:1849-53 Randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie Routine TVS 22.-24. SSW (n=47123) TVS Cervix 15 mm (n=470) Studie (n=253) Cerclage (Shirodkar) (n=127) Konservatives Management (n=126) primärer outcome Parameter Frühgeburt <33. SSW Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 % RR 0.84; P=0,44

30 Prävention Cerclage – Meta-Analyse Drakeley et al., The Cochrane Library 2003 6 randomisierte Studien Zeitraum bis 2002 Studie (n=2175) Cerclage (Shirodkar, McDonald) Conclusions The use of a cervical stitch should not be offered to women at low or medium risk of mid trimester loss, regardless of cervical length by ultrasound.

31 Totaler Muttermundverschluß www.saling-institut.de

32 Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006 retrospektive Analyse (UFK Köln) Ein oder mehrere Spätaborte (13.-24. SSW) Eine oder mehrere extreme Frühgeburten <28.SSW Routine TVS 13.-18. SSW TVS Cervix 15 mm (n=7) Keimdiagnostik (Port-a-cult; Chlamydien, Urea-/Mykopl.) FTMMV (n=57) + Cerclage n. Shirodkar (44) primärer outcome Parameter: Frühgeburt <34. SSW Design Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie

33 n % 1 Spätabort 4 7,0 2-3 Spätaborte2238,6 >3 Spätaborte1221,1 1 extreme FG1322,8 2 extreme FG 712,3 Kombinationen1221,1 Anamnese Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie

34 Ergebnisse > 24+0 = 91,2 % (52/57) 24+0 / 33+6= 15,8 % ( 9/57) > 33+6 = 75,4 % (43/57) Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006 Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie

35 Was tun, wenn die Prävention versagt?

36 Vaginalbefund – Zervixkonsistenz, -länge (Ultraschall) – Muttermundsweite Kardiotokographie: Alvarez, Braxton-Hicks Labor: CRP, Urinstatus Ultraschall Diagnostik vorzeitiger Wehen

37 Anamnese – Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion – Blasensprung, Kolpitis (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)

38 < 30 SSW normal: 3 Kontraktionen / h > 30 SSW normal: 5 Kontraktionen / h nach Zahn Wehen schmerzen! Vaginalbefund? Welche Wehen führen zu Frühgeburten? Definition vorzeitiger Wehen

39 Wiederherstellung der Homöostase – Abschirmung von Stressoren – Behandlung allgemeiner Erkrankungen – ausgeglichene Ernährung – Magnesiumsubstitution – Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen Therapie vorzeitiger Wehen

40 Tokolytika –Betasympathomimetika (Fenoterol ® ) –Tractocile (Atosiban ® ) –Nifedipin (Adalat ® ) –Indometacin Supp. Cave: –Magnesiumsulfat i.v. Therapie vorzeitiger Wehen

41 Anamnese!!! Früherkennung von Risikofaktoren Vaginalsonographie Ernährung / Drogen (Nikotin, Alkohol, etc.) Lokalbehandlung/Systemtherapie bei Infektionen Tokolyse (48 Std.) / Bettruhe RDS-Prophylaxe schonende Geburtsleitung Früherkennung und Behandlung der drohenden Frühgeburtlichkeit

42 Prävention & Therapie der drohenden Frühgeburtlichkeit Fazit für die Praxis Risikoaufklärung Keimdiagnostik, Nativpräparat 12.-14. SSW Lokaltherapie nach Befund (Antiseptika, Antibiotika) Vaginalsonographie FTMMV bei anamnestischer Belastung alleinige Cerclage nicht angezeigt ! Tokolyse (Fenoterol, Ca-Antagonisten, Indometacin, Atosiban, NO-Agonisten) Antibiotika (PPROM), RDS Prophylaxe (Celestan) Betreuung in Perinatalzentrum

43 Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück yves.garnier@klinikum-os.de Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention der Frühgeburt


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