der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention

Präsentation zum Thema: "der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention"—  Präsentation transkript:

1 der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention
Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück

2 Frühgeburten Epidemiologie Definitionen Prädiktion
Antenatale Infektionen Perinatale Morbidität Stellenwert der Antibiotikatherapie BabyCare Präventionsprogramm Genetische Fixierung der Frühgeburtlichkeit

3 Das Problem in der Geburtshilfe
Frühgeburten ca Frühgeborene bei ca Geburten in Deutschland Frühgeburtenrate 8% seit 1995 steigend Das Problem in der Geburtshilfe 70% der Neugeborenen-Sterblichkeit 50% der neurologischen Langzeit- Schädigung

4 Inzidenz FG European Neonatal Health Report 2004

5 Inzidenz FG < 37 und < 32 SSW
BAQ Daten % Jahr

6 Frühgeburtenrate und Mutteralter*
% FGtot Jahre * Daten der PAG , n= 1.7 Millionen, Voigt, 2001, Geburtsgewicht ≤ 2499 g

7 Prävention der Frühgeburtlichkeit
Risikofaktor: Gebäralter > 35 Jahre % Daten der PAG

8 Was ist eine Frühgeburt ?
Nach Mutterschutzgestz Definition über das Gewicht (< 2500 g) Medizinische Definition < vollendete 37. SSW 3 Wochen vor errechnetem Termin

9 into this breathing world”
“Sent before my time into this breathing world” Shakespeare, Richard III. 3% aller Schwangerschaften zwischen 24. und 32. SSW unter 1000g überleben % der Kinder % mit schwerer Behinderung % mit geringerem oder mittlerem Handicap Sterblichkeitsrate < 1000g: % 80 % 32 % g: 40 % 32 % 14 %

10 Jährliche Kosten: € 1512 Mio. nur im stationären Bereich
Frühgeburten - Kosten Stationäre Behandlung bis zur 31. Woche € 500 Mio. ab der 32. Woche € 500 Mio. Tokolysemaßnahmen € 112 Mio. Perinatale Morbidität € 400 Mio. Jährliche Kosten: € 1512 Mio. nur im stationären Bereich

11 Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Anamnese Fehl- bzw. Frühgeburten Schwangerschaftsabbrüche Operationen am Gebärmutterhals („Konisation“) Mehrgebärende Besonderheiten in der jetzigen Schwangerschaft Mehrlinge Infektionen erhöhte Fruchtwassermenge besondere Belastungen Schwangere unter 18 oder über 34 Jahre rasche Schwangerschaftsfolge (weniger als 1 Jahr) Rauchen, Drogen

12 Frühgeburt Ursachen und Risikofaktoren
Spontane Frühgeburt (65%) Iatrogene Frühgeburt (35%) Anamnese!!! Mehrlinge Infektion Hypertension PROM Präeklampsie, HELLP Vorz. WT Antepartale Blutungen Antepartale Blutungen IUGR Multiparität Diabetes Cervikale Dysfunktion Stress Unter-/Fehlernährung St.n. Sectio caesarea!? Sozioökonomie Drogen 40% aller FG infektionsabhängig!

13 Vorzeitige Wehen Infektionen
Scheideninfektionen mit „Darmkeimen“ Cystitis, Pyelonephritis Sepsis Viruspneumonie Hepatitis B Toxoplasmose Appendizitis, Cholezystitis

14 Inzidenz der Chorioamnionitis
Lahra & Jeffery, Am J Obstet Gyn 2004 70 N = 3928 60 261 200 139 50 % < 30. SSW 50 164 histolog. Chorioamnionitis [ % ] 40 284 236 30 375 380 20 539 580 770 10 20-24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Komplette Schwangerschaftswochen

15 Infektion, Blasensprung & Frühgeburt Perinatale Morbidität
Hirnschädigung (PVL, IVH) geistige und körperliche Behinderungen (CP) minimale Hirnfunktionsstörungen (MBD) „Zappelphilippsyndrom“ Aggressivität chronische Lungenentwicklungsstörungen (BPD) Darmentzündungen (NEC) Hör- und Sehstörungen (Retinopathie) neuropsychiatrische Erkrankungen (Autismus) IUGR

16 Gantert, Been, Garnier, Zimmermann, Kramer J. Perinatol. 2010

17 Vermeidung der Frühgeburt
Anamnese Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion Blasensprung, Kolpitis (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)

18 Vermeidung der Frühgeburt
Behandlung von Infektionen Abschirmung von Stressoren Behandlung allgemeiner Erkrankungen ausgeglichene Ernährung Magnesiumsubstitution ? Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen

19 Senkung Frühgeburtenrate Infektions-Screening
Clindamycin Placebo p Outcome of pregnancy (n=244) (n=241) Spontaneous preterm (5%) (12%) * delivery Late miscarriage (1%) (4%) Elective preterm delivery (3%) (1%) Death in utero (<1%) (<1%) Term delivery (91%) (83%) Ugwumadu et al., Lancet 2003;361:983

20 Zervixlänge - Normwerte
Hoesli BJOG 2003

21 Zervixlänge - Normwerte
35-40 mm in der 24. SSW 30-35 mm in der 28. SSW Mehrgebärende ca. 2-4 mm kürzer Zwillingsschwangerschaften: Mittelwert mm in der 23. SSW Iams 1996, Souka et al. 1999, Skentau et al. 2001

22 Korrelation Infektion / Zervixlänge
Amnioninfektion* < 15 mm 24% 15 – 19 mm 8% 20 – 24 mm 3% 24 – 29 mm 11% > 30 mm 2% * durch AC gesichert Romero et al., 1997

23 Fetales Fibronektin

24 Vorraussetzungen der fFN-Bestimmung
Kein Blasensprung Muttermundsweite < 3 cm > 24+0 SSW, < 34+6 SSW keine vorangegangene gynäkologische Untersuchung, Blutung oder GV

25 Zervixsonographie & fFN (Entbindung <33 SSW)
Cx  15 mm FFN (+) 75% (9/12) FFN (-) 11% (3/27) Cx > 15 mm 3% (5/160) 0,5% (26/4809) Heath VCV et al; BJOG 2000;107:1276

26 Makena®

27 Hat die Cerclage heute noch
Frühgeburtlichkeit Prävention durch Cerclage Hat die Cerclage heute noch einen Stellenwert ?

28 Cerclage Historischer Hintergrund III

29 Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 %
Prävention Cerclage bei kurzer Zervix Randomisierte, kontrollierte Multicenterstudie Routine TVS SSW (n=47123) TVS Cervix ≤15 mm (n=470) Studie (n=253) Cerclage (Shirodkar) (n=127) Konservatives Management (n=126) primärer outcome Parameter Frühgeburt <33. SSW Cerclage 22 % vs. Kontrolle 26 % RR 0.84; P=0,44 To et al., Lancet 2004;363:

30 Prävention Cerclage – Meta-Analyse 6 randomisierte Studien
Zeitraum bis 2002 Studie (n=2175) Cerclage (Shirodkar, McDonald) Conclusions The use of a cervical stitch should not be offered to women at low or medium risk of mid trimester loss, regardless of cervical length by ultrasound. Drakeley et al., The Cochrane Library 2003

31 Totaler Muttermundverschluß www.saling-institut.de

32 Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Design retrospektive Analyse (UFK Köln) Ein oder mehrere Spätaborte ( SSW) Eine oder mehrere extreme Frühgeburten <28.SSW Routine TVS SSW TVS Cervix ≤15 mm (n=7) Keimdiagnostik (Port-a-cult; Chlamydien, Urea-/Mykopl.) FTMMV (n=57) + Cerclage n. Shirodkar (44) primärer outcome Parameter: Frühgeburt <34. SSW Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

33 Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Anamnese n % 1 Spätabort ,0 2-3 Spätaborte 22 38,6 >3 Spätaborte 12 21,1 1 extreme FG 13 22,8 2 extreme FG ,3 Kombinationen 12 21,1 Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

34 Prävention der Frühgeburtlichkeit Kölner Interventionsstudie
Ergebnisse > = 91,2 % (52/57) 24+0 / 33+6 = 15,8 % ( 9/57) > = 75,4 % (43/57) Garnier et al., Arch Obstet Gynaecol 2006

35 Was tun, wenn die Prävention versagt?

36 Diagnostik vorzeitiger Wehen
Vaginalbefund Zervixkonsistenz, -länge (Ultraschall) Muttermundsweite Kardiotokographie: Alvarez, Braxton-Hicks Labor: CRP, Urinstatus Ultraschall

37 Diagnostik vorzeitiger Wehen
Anamnese Kontraktionen, Wehen, tiefe Rückenschmerzen, menstrutationsähnliche Beschwerden, Druck nach unten Inspektion Blasensprung, Kolpitis (Abstriche, Nativpräparat, Kultur, pH, Fibronectin)

38 Definition vorzeitiger Wehen
< 30 SSW normal: 3 Kontraktionen / h > 30 SSW normal: 5 Kontraktionen / h nach Zahn Wehen schmerzen! Vaginalbefund? Welche Wehen führen zu Frühgeburten?

39 Therapie vorzeitiger Wehen
Wiederherstellung der Homöostase Abschirmung von Stressoren Behandlung allgemeiner Erkrankungen ausgeglichene Ernährung Magnesiumsubstitution Hilfe bei psycho/-sozialen Problemen

40 Therapie vorzeitiger Wehen
Tokolytika Betasympathomimetika (Fenoterol®) Tractocile (Atosiban®) Nifedipin (Adalat®) Indometacin Supp. Cave: Magnesiumsulfat i.v.

41 Früherkennung und Behandlung der drohenden Frühgeburtlichkeit
Anamnese!!! Früherkennung von Risikofaktoren Vaginalsonographie Ernährung / Drogen (Nikotin, Alkohol, etc.) Lokalbehandlung/Systemtherapie bei Infektionen Tokolyse (48 Std.) / Bettruhe RDS-Prophylaxe schonende Geburtsleitung

42 Prävention & Therapie der drohenden Frühgeburtlichkeit
Fazit für die Praxis Risikoaufklärung Keimdiagnostik, Nativpräparat SSW Lokaltherapie nach Befund (Antiseptika, Antibiotika) Vaginalsonographie FTMMV bei anamnestischer Belastung alleinige Cerclage nicht angezeigt ! Tokolyse (Fenoterol, Ca-Antagonisten, Indometacin, Atosiban, NO-Agonisten) Antibiotika (PPROM), RDS Prophylaxe (Celestan) Betreuung in Perinatalzentrum

43 der Frühgeburt Kompetenzfeld Schwangerschaft Prädiktion und Prävention
Yves Garnier Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Perinatalzentrum Gynäkologisches Krebszentrum - GKO Klinikum Osnabrück