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Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Harnwegsinfektionen und STD.

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1 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Harnwegsinfektionen und STD

2 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister

3 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Klinische Kriterien der Harnwegsinfektion –Eine untere Harnwegsinfektion (Zystitis) wird angenommen, wenn sich die akuten Symptome nur auf den unteren Harntrakt begrenzen, z.B. neu aufgetretene Schmerzen beim Wasserlassen (Dysurie), imperativer Harndrang, Pollakisurie, Schmerzen oberhalb der Symphyse –Eine obere Harnwegsinfektion (Pyelonephritis) wird dann angenommen, wenn sich bei den akuten Symptomen z.B. auch ein Flankenschmerz, ein klopfschmerzhaftes Nierenlager und/oder Fieber (>38°C) finden S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten

4 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Urinstatus / Zählurin  >10 Leuko/mm³ bei Jungen  >20 Leuko/mm³ bei Mädchen sind pathologisch  Neugeborenen >50 Leuko/mm³ DipstickSens.Spez. Leukocyte esterase (LE)84 %78 % Nitrite50 %98 % Nitrite or LE88 %93 % Nitrite and LE72 %96 %

5 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister - Zwischen der letzten Blasenentleerung und der Probennahme sollten mindestens 3 Stunden vergangen sein - Vor Uringewinnung bitte Hände sorgfältig waschen. - Die äußeren Geschlechtsteile mit in Seifenlösung getauchten Tupfern reinigen, nachfolgend mit Tupfern und warmem Wasser abspülen - Harnstrahl für ca. 3 Sekunden (erste Portion) ins WC- Becken laufen lassen. - danach etwa ml im bereitgestellten Behälter / Becher auffangen, ohne den Harnstrahl zu unterbrechen - Restlichen Urin in das WC-Becken entleeren. Gewinnung von Mittelstrahlurin

6 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Uringewinnung  Kontinente Kinder: –Gesäuberter Mittelstrahlurin  Inkontinente Kinder: –Zuerst gesäuberter Beutelurin –Weiblich:  Katheterurin –Männlich:  Blasenpunktion

7 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Kontaminationverdächtig sicher pathologisch Mittelstrahlurinbis 10³/ml> 10³ /ml> 10 5 /ml Katheter-Urinbis 10²/ml> 10² /ml> 10 4 /ml Blasenpunktion--jede KZ

8 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Behandlung HWI S-3 Leitlinie Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten

9 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister 9 Quelle: rki.de

10 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Statement  „einige meiner Freunde haben HIV. Aber die nehmen immer ihre Medikamente und gehen zum Arzt. Ich denke nicht, dass ich mich anstecken kann, auch wenn wir oft kein Kondom benutzen.“  „an HIV stirbt man doch heute auch nicht mehr wie früher. Es gibt doch neue Medikamente.“

11 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Quelle: hivbuch.de

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13 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister ~2500

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17 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Sexuell übertragbare Infektionen (STI`s) Durch Bakterien übertragen  Syphilis  Gonorrhö  Genitale Chlamydia- trachomatis-Infektionen  Lymphgranuloma venereum  Granuloma inguinale  Ulcus molle  Bakterielle Vaginose Durch Protozoen übertragen  Trichomoniasis Durch Viren übertragen  Hepatitis B  HIV  HPV  Herpes genitalis Durch Pilze übertragen  Candidose Sexuell übertragene Epizoonosen  Phthiriasis pubis (Filzläuse)  Skabies (Krätze) eine sexuell übertragbare Erkrankung kommt selten allein!

18 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Gonorrhoe  Gramnegative Diplokokken: Neisseria gonorrhoeae  Nachweis: –Mikroskop.: Ausstrich Methylenblau o. Gramfärbung –Kulturell: Thay-Martin-Medium u. pos. Oxidasereakt. –Biochemisch: Dextrosevergärung –PCR  Übertragung durch Geschlechtsverkehr  Infektionsrisiko 50 %  Inkubationszeit e – 10 Tage  Manifestation an nicht verhornenden Schleimhäuten  Zunehmende Resistenzen gegenüber Antibiotika

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20 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Gonorrhoe Erreger Neisseria gonorrhoeae (Gonokokken) KlinikUrethritis, Zervizitis, Adnexitis, PID (~ 40% asymptomatisch !) Prostatitis, Epididymitis Ophthalmia neonatorum, Arthritis MaterialAbstriche vordere Harnröhre, Analkrypten, Endocervix Diagnostik - mikroskopischer Nachweis (Gram- und Methylenblaupräparat) - kultureller Nachweis - unmittelbar nach Entnahme (Transportzeit max. 4 Std.!) - auf Spezialmedien direkt oder auf Transportmedien - Bebrütung unter erhöhter CO2-Spannung (10 %) - Vorteil Kultur: Resistenztestung möglich! Biochemie:Oxidasereaktion + Zuckerspaltung Glucose + Maltose u. Saccharose neg. Prüfung der ß-Laktamasebildung (!) - Molekularbiologische Verfahren (qual. PCR) - Antikörper von untergeordneter Bedeutung Therapie unkompliziert: Ceftriaxon oder Spectinomycin oder Ciprofloxacin kompliziert:Ciprofloxacin

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22 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Carl Siegmund Credé: Credé-Prophylaxe 1% AgNO3

23 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister MännerFrauen Lokalisation Urethritis Proktitis Pharyngitis Entzündung der Zervix Urethritis Proktitis Pharyngitis Symptome (genital) Dysurie Ausfluss (eitirig) Erythem Ostium urethrae Balanitits bis zu 50% asymptomatisch (eitriger) Fluor Dysurie unspez. Unterleibsbeschwerden postkoitale Blutung Sympt. (anal) Schmerzen eitriger/blutiger Ausfluss Tenesmen Komplikationen Prostatitis Epididymitis systemische Infektion (<1%) mit Sepsis, Arthritis, Perihepatitis, Hauteffloreszenzen.... Salpingitis Endometritis Sterilität systemische Infektion (<1%) mit Sepsis, Arthritis, Perihepatitis, Hauteffloreszenzen.... N. gonorrhoeae: Klinik

24 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister  Obligat intrazelluläre, gramneg. Bakterien  Mehrere Serovare:  A-C: Trachom  D-K: urogenitale/anale Infektionen  L1-L3: Lymphogranumola venereum (LGV)  Häufigste bakterielle STI weltweit (90 Mio. Infektionen pro Jahr)  Sehr ansteckend: bis 75% Übertragungswahrscheinlichkeit bei GV  Inkubationszeit: 1-3 Wochen  Dauer der Kontagiösität: ? C. trachomatis

25 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Chlamydia trachomatis (D – K)

26 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister TypChlamydia trachomatis Serotypen D-K Klinikhäufigster Erreger von Genitalinfektionen in den Industrieländern. NGU bzw. PGU, Zervizitis, Adnexitis, Salpingitis, okulogenitale Infektionen Folgeerkrankung: Sterilität (♀) MaterialAbstrich von Urethra, Zervix, Tuben, Urin, Douglaspunktat Diagnostik 1. mikroskopischer Erregernachweis: direkte IF mit einem markierten monokl. Antikörper gegen LPS o. MOMP (erfolgreich bei Orificium nahen Infektionen, kein Vaginalabstrich) 2. Zellkultur: (BGM-Zellen), dann Darstellung mit IF  enge Zusammenarbeit mit Speziallabor erforderlich 3. Nukleinsäure-Amplifikationstechniken:  hohe Sensitivität und Spezifität z.B. quantitative PCR zum Nachweis des kryptischen Plasmids - Gensonden zum Nachweis von mRNA oder DNA (Sensitivität abhängig von genauem Verfahren) 4. Serologie:  Elisa-Technik zum Nachweis von Chlamydien LPS  relativ geringe Spezifität, insbesondere bei Nachweis chronischen Infektionen (Titer > 1:512) von Bedeutung, da Erregernachweis häufig nicht gelingt!  Mikroimmun-Fluoreszenztest (MIF): „Goldstandard“; kann AK gegen einzelne Spezies unterscheiden (Antigen: MOMP)  arbeitsaufwendig; Beurteilung erfordert Erfahrung  Immunoblot: bei Verwendung rekombinanter Antigene für Chlamydia trachomatis speziesspezifisch TherapieLevofloxacin, Doxycyclin, Erythromycin oder Azithromycin Chlamydia trachomatis

27 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister TypChlamydia trachomatis L1-L3 Klinik Lymphogranuloma venereum (LGV) Entzündung am Ort des Erregereintrittes (kleines, schmerzhaftes Geschwür) Nekrosen werden durch Bindegewebe ersetzt. Folgen der Vernarbung:Elephantiasis von Skrotum, Penis oder Vulva Strikturen Rektalfisteln/Abszesse MaterialEiter, Urethral- oder Rektalabstrich Diagnostikmikroskop. Erregernachweis (direkte IFT) gelingt selten (Lymphknotenpunktat) Züchtung in Zellkultur möglich Molekularbiologische Verfahren (PCR) im Referenzlabor auch Typisierung der Serovare (Differenzierung der urogenitalen Geno/Sero-typen (D-K), von LGV-Typen (L1-3) bei LGV-Verdacht) Serodiagnostik: MIF, ELISA TherapieLevofloxacin, Doxycyclin, Erythromycin oder Azithromycin Chlamydia trachomatis Bildquelle: medicinabih.info wikipedia.org

28 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister  RKI, Epidemiol. Bulletin 03/2010  Prävalen z: >10% bei sexuell aktiven jungen Frauen C. trachomatis: Häufigste STI bei Frauen

29 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister MännerFrauen Lokalisation Urethritis Proktitis Pharyngitis Entzündung der Zervix Urethritis Entzündung der Bartholin-Drüsen Proktitis Pharyngitis Symptome (genital) bis zu 50% asymptomatisch Dysurie Ausfluss (milchig bis eitirig) Erythem Ostium urethrae bis zu 80% asymptomatisch (eitriger) Fluor Dysurie unspez. Unterleibsbeschwerden postkoitale Blutung Sympt. (anal) Schmerzen eitriger/blutiger Ausfluss Tenesmen Komplikationen Prostatitis Epididymitis Arthritis (Gonarthritis) Tendovaginitis M. Reiter Salpingitis Endometritis Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curits) „Arthritis Sterilität, Extrauterine Schwangerschaft C. trachomatis: Klinik

30 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister  so gut wie keine Resistenzproblematik  First line: –1 g Azithromycin (single shot); auch bei Schwangeren!  Second line: –100 mg Doxycyclin 2 x tägl. über 7 Tage  LGV: –100 mg Doxycyclin 2 x tägl. über 21 Tage  CAVE: Co-Infektionen mit N. gonorrhoeae! C. trachomatis: Therapie

31 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Syphilis: Erreger, Infektionsmodus  Erreger: Treponema pallidum: –5-15 цm, –fak. anaerob, gramnegativ –Lange Generationszeit (30 Std.)  Übertragung: –Kontaktinfektion durch infizierten Partner mit treponemenhaltigem Epitheldefekt –Infektionsweg: V or allem beim Sex (anal, genital, oral) aber auch beim Küssen –Transmissionsrisiko bei Sexualpartnern 60 % –5% extragenitale Manifestationen –Hämatogene Übertragung (meist diaplazentar)  Keine protektive Immunität

32 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Syphilis: Epidemiologie l Seit 2001 in Deutschland stete Zunahme l besonders in Ballungsgebieten l unabhängig vom Meldeverfahren (seit 2001 Infektionsschutzgesetz) l Männer >> Frauen l MSM >> Heterosexuelle Männer: MSM: 75% aller Fälle! l 31 % HIV-Koinfektion l Besonderheiten bei HIV-Infektion (bei schwerer Immundefizienz!)  Atypischer klinischer Verlauf  Atypische Serologiebefunde  Häufiger Versagen von Standardtherapien als bei HIV -

33 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Syphilis: Krankheitsverlauf: Phasenhafte Systemerkrankung  Asymptomatische Verläufe –(40-50 %)  Frühsyphilis: infektiös, ab Wo. 3 Seroreakt.: pos. –Primärstad. (Lues I) –Sekundärstad. (Lues II)  Frühe Latenzphase (Lues latens seropositiva) –<1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e) seit Infektion  Spätsyphilis: nicht infektiös –Tertiärstad. (Lues III) zelluläre Immunreaktion  Späte Latenzphase –>1 (CDC) 2 (WHO) Jahr(e) seit Infektion  Tod

34 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Syphilis: Phasenhafte Systemerkrankung  Primäre Syphilis /Lues (L I): –2-3 Wochen nach Infektion (p. i.)  Ulcus durum (harter Schanker): Inokulation  Lymphadenitis  Sekundäre Syphilis (L II): –4 Wochen bis zu 6 Monaten p. i. –Variable Allgemeinsymptome  Exanthema, Roseola, Condylomata lata, Alopecia syphilitica  Meningitis cerebrospinalis, Episcleritis, Iritis  Latente Syphilis –Serologisch nachweisbar  Symptome verschwunden  Tertiäre Syphilis (L III): –Jahre p. i. –Gummata können jedes Organ befallen  Kardiovascular: Aortitis, Aneurysma  ZNS: Obliterative Endarteritis, Ischämische Nekrose  Quarternäre Syphilis (L IV): –Jahre p. i. –Späte Neurosyphilis:  Tabes dorsalis  Progressive paralysis

35 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister harter Schanker Primäre Lues

36 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Sekundäre Lues

37 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Condylomata lata Sekundäre Lues Plaque muqueuse

38 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Neuro Lues Tertiäre Lues Charcot-Gelenk Gummen Mesaortitis luetica Tertiäre Lues

39 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Lues connata praecox: vor 2. LJ. -Exanthem -Coryza Lues connata tarda: nach 2. LJ. -Tonnenzähne -Sattelnase -Innenohrschwerhörigkeit

40 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Erreger Treponema pallidum KlinikStadien I bis III (IV) Material(Abklatschpräparat, Reizsekret, Stadium 1, (2)) Serum (Stadium 1 - 3) Diagnostik - mikroskopischer Nachweis (Dunkelfeld) im Stadium 1 oder 2 (Reizsekret aus Primäreffekt, Plaque muqueuse oder Condylomata lata) - Serologie:TPHA (bzw. TPPA) - Suchtest FTA-Abs-Test – Bestätigungstest (spez. AK) VDRL – Krankheitsaktivität, Therapieindikation, Monitoring IgM-Bestimmung (Immunoblot, …) - Akutizität cave: Kreuzreaktionen zu Borrelien Leptospiren und oralen Treponemen beachten TherapiePenicillin, alternativ: Doxycyclin, Ceftriaxon oder Erythromycin Lues / Syphilis

41 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Jarisch-Herxheimer-Reaktion  Pathogenese: –Mit antimikrobiell hochwirksamen Medikamenten therapierter Infekt –rasch zerfallende Bakterien –Freisetzung von pyrogenen, vasoaktiven Endotoxinen  Klinik: –Reaktion 2-8 Stunden nach der ersten Penicillininjektion –Akute Entwicklung eines Exanthems mit Fieber, Schüttelfrost, und Zunahme, Intensivierung oder Neuauftreten eines Exanthems –(Cave Mesaortitis luetica: Aneurysmaruptur möglich!)  Maßnahmen: –KEINE Therapieunterbrechung! (Cave DD Penicillinallergie) –Symptomatische Maßnahmen –Prophylaxe: 1mg/kg KG Prednisolonäquivalent Eine Stunde vor der 1. Penicillingabe p.o.

42 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Erfolgreiche Therapie: l Verschwinden der klinischen Symptome l VDRL: Titerabfall um > 2 Verdünnungsstufen, Kein Wiederanstieg innerhalb eines Jahres l IgM-Antikörper nicht mehr nachweisbar: Nach 6-12 (24) Monaten Therapiekontrollen Vierteljährlich für 1 Jahr (bei HIV + 2 Jahre)

43 Institut für Medizinische Mikrobiologie Harnwegsinfektionen und STD Prof. Dr. Wolfgang Pfister Syphilis: Epidemiologie  : zw und pro Jahr  Anstieg in 2010 (10,6 %) 2011 (22 %)  2012: Syphilis-Fälle

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