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Hinweise Hinweise zum Modul 1  Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler  Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung»

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Präsentation zum Thema: "Hinweise Hinweise zum Modul 1  Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler  Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung»"—  Präsentation transkript:

1 Hinweise Hinweise zum Modul 1  Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler  Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung» für diese Präsentation mitbenutzen. Im Drehbuch sind der Ablauf und die Angaben zu den interaktiven Abschnitte erklärt. Innerhalb der Präsentation finden Sie zu den einzelnen Folien Notizen mit entsprechenden Hintergrundinformationen, die beachtet werden sollten.  In der Präsentation sind Folien aufgeführt (Nr. 3, 8, 17, 30, 31) die vom Spital im Vorfeld der Präsentation ergänzt werden müssen. Diese Stellen sind violett geschrieben.  Zudem kann die Präsentation je nach Zielgruppe ergänzt oder spezifiziert werden.  Copyright © Stiftung für Patientensicherheit, 2013 – alle Rechte vorbehalten. Der Nachdruck und die Vervielfältigung des vorliegenden Textes sowie die ganze oder teilweise Verwertung von Grafiken, Fotos oder Textausschnitten sind erlaubt - jedoch besteht die Verpflichtung, auf die Urheberschaft durch patientensicherheit schweiz hinzuweisen. Die externe Veröffentlichung bedarf einer ausdrücklichen schriftlichen Genehmigung durch patientensicherheit schweiz. Bei der Weitergabe an Dritte muss auf das Copyright und die Verpflichtung zur Angabe der Urheberschaft hingewiesen werden. 1 © Patientensicherheit Schweiz

2 Hinweise Hinweise zur PPT-Präsentation Bitte beachten Sie:  Diese Präsentation ist der erste Teil von drei Modulen, die im Rahmen der Wissensvermittlung besprochen werden  Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, alle Module im Rahmen der Wissensvermittlung zu behandeln.  Die Module bauen aufeinander auf und werden der Reihe nach behandelt werden  Die Themen sind:  1. Patientensicherheit in der Chirurgie  2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste: Ziele, Wirksamkeit, Evidenz und Anwendung  3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation  Es können pro Modul Schwerpunkte individuell gesetzt werden 2 © patientensicherheit schweiz

3 Betriebsinterne Weiterbildung Modul 1 Patientensicherheit in der Chirurgie Name Spital Name Referent

4 progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt 4 Pilotspitäler (Dauer Pilotprojekt: ): Hôpital de l’enfance de Lausanne (CHUV) freiburger spital / hôpital fribourgeois Hôpital de la Tour (La Tour Réseau des Soins) Kantonsspital Baden AG (KSB) Kantonsspital Graubünden Kantonsspital Münsterlingen (Spital Thurgau AG) Kantonsspital Uri Spitalzentrum Biel AG / Centre hospitalier Bienne SA Universitätsspital Basel UniversitätsSpital Zürich mit der Klinik für Angiologie (PTA) und dem Institut für Radiologie (Interventionelle Radiologie) © Patientensicherheit Schweiz

5 progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt Strukturelle Rahmenbedingungen: Gemeinsame Ziele, um die Patientensicherheit in der Chirurgie zu erhöhen: 100% korrektes und vollständiges Bearbeiten der chirurgischen Checkliste bei allen Patienten Erhöhung des Sicherheitsklimas und der Teamkommunikation Gemeinschaftliches Vorgehen Betriebsleitung schafft die notwendigen Rahmenbedingungen und unterstützt das Projekt Faktenorientiertes Arbeiten Interprofessioneller Ansatz 5 © Patientensicherheit Schweiz

6 progress! Sichere Chirurgie Unterstützung Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie Fachgesellschaften SGC, SGAR, SGDV, SGGG, SGH, SGI, SGKC, SGMKG, SGNC, SGOT, SGORL, SGPARC, SGS, SGHC, SGU, SOG und deren Dachverband fmCh Berufsverbände des OP-Personals und der Anästhesiepflege SBV TOA, LOPS, SIGA, SIGOP und H+ Die Spitäler der Schweiz 6 © Patientensicherheit Schweiz

7 progress! Sichere Chirurgie 7 Eckpunkte des Vertiefungsprojekts: Aufstellung eines interprofessionellen Projektteams Wissensvermittlung (alle Mitglieder des OP-Teams 120 Min) Anpassung der Checkliste auf lokale Gegebenheiten (Sign In, Team Time Out, Sign Out) Integration von Sicherheitschecks in die vorgelagerten Prozesse Klare Zuteilung der Rollen und Verantwortlichkeiten Training der OP-Teams Umsetzung und Anwendung der angepassten CL Interne Beobachtungen / Debriefings Verbesserungsmassnahmen Massnahmen zur Nachhaltigkeit © Patientensicherheit Schweiz

8 Weiterbildung 3 Themenblöcke 1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Wann, wie, wo? 8 © Patientensicherheit Schweiz

9 Inhalt Modul 1 Patientensicherheit in der Chirurgie – Grundaspekte  Was versteht man unter Patientensicherheit? Was ist ein medizinischer Fehler? Was sind unerwünschte Ereignisse, was heisst vermeidbar?  Zahlen und Fakten in der Chirurgie  Traditionelle und systemische Sicht auf das Erreichen des Outcomes  Wie kann etwas schiefgehen? Wie kommt es zu unerwünschten Ereignissen? Wie können diese vermieden werden? (Swiss Cheese - Modell Reason)  Forschung und Erkenntnisse für die Verbesserung der Patientensicherheit  Technische und nicht-technische Fachkenntnisse  Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen 9 © Patientensicherheit Schweiz

10 Definition der Patientensicherheit Patientensicherheit Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben 1. Zentrales Ziel in der Patientensicherheit ist die Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse 2. 1 In Anlehnung an Vincent, Schwappach in M. Egger, O. Razum, © Patientensicherheit Schweiz

11 Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Unerwünschtes Ereignis UE (adverse event) = Eine Schädigung, die auf das medizinische Management und nicht auf die Erkrankung eines Patienten zurückzuführen ist. Ein UE kann das Ergebnis eines Fehlers sein. Schwappach in M. Egger, O. Razum, 2012 Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. 11 © Patientensicherheit Schweiz

12 Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Medizinischer Fehler MF (medical error) Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan (Ausführungsfehler), ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (Planungsfehler). Ein Fehler kann zu einer Schädigung führen. Beurteilung ist bezogen auf eine Referenz, z.B. „state of the art“ Bsp.: Bei der Visite werden beim Verordnen von Penicillin die Warnhinweise in der Patientenakte übersehen. 12 © Patientensicherheit Schweiz Schwappach in M. Egger, O. Razum, 2012

13 Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event) Ein unerwünschtes Ereignis, das auf einen Fehler zurückzuführen ist. Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. Eine Penicillin-Allergie war in der Patientenakte vermerkt. 13 © Patientensicherheit Schweiz Schwappach in M. Egger, O. Razum, 2012

14 Wichtige Begriffe der Patientensicherheit UEVUEMF Medizinische Fehler Vermeidbare UE Unerwünschte Ereignisse Potentieller, Beinahe-Schaden Nebenwirkungen Grafik D. Schwappach, patientensicherheit schweiz 14 © Patientensicherheit Schweiz

15 Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Neue Publikation eines systematischen Literaturreview  bei 14.4% der allgemein-chirurgischen Patienten kommt es zu einem unerwünschten Ereignis  3.6% davon sind tödlich  37.9% der unerwünschten Ereignisse als vermeidbar klassifiziert  vermeidbare unerwünschte Ereignisse vor allem  bei der Überwachung  durch falsche oder verspätete Behandlung  durch fehlerhafte Diagnose  durch Fehler bei der Medikation  bei der Anästhesie  bei Beurteilungen  wenig Fehler, die auf das chirurgische Verfahren an sich zurückführbar waren Anderson et al © Patientensicherheit Schweiz

16 Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Weitere Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen  65 Prozent aller unerwünschten Ereignisse geschehen im Bereich der Chirurgie ca. 40 Prozent davon werden als vermeidbar eingeschätzt (Studie in Holland) 1.  2 von 100 Patienten sterben in der Schweiz nach einer Operation. Damit liegt die Schweiz im europäischen Mittel 2.  Bei 14 von 100‘000 Operationen in der Schweiz werden Fremdkörper im Körper des Patienten vergessen 3. 1 Zegers M et al., Pearse RM et al., OECD, © Patientensicherheit Schweiz

17 Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Ergänzung mit spitaleigenen Resultaten  Beispiele:  Mortalitätsraten  Wundinfekte  Komplikationen-Statistik 17 © Patientensicherheit Schweiz

18 Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie  Wie können Dinge schiefgehen? Wie kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen?  Was kann man tun? Wie können diese vermieden werden? Austausch zu zweit zu diesen Fragen anhand eines erlebten Fallbeispiels Können Sie sich an ein Beispiel (vermeidbares unerwünschtes Ereignis oder Beinahe-Schaden) in letzter Zeit erinnern? Wie ist es dazu gekommen? Wie wurde darüber diskutiert? 18 © Patientensicherheit Schweiz

19 Jeder Mensch macht Fehler. Wie gehen wir mit dieser Tatsache um? Hintergrund 19 © Patientensicherheit Schweiz

20 In Systemen denken! «Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern, aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten!» James Reason Hintergrund 20 © Patientensicherheit Schweiz

21 Einflussbereiche der Sicherheit © Patientensicherheit Schweiz 21 Für die Sicherheit sind 7 Einflussbereiche relevant (1) : 1 London Protocol, Sally Adams, Charles Vincent Projektgruppe progress! Sichere Chirurgie, Universitätsspital Basel, Projektleitung Dr. med. Henry Hoffmann, 2014 Team Kommunikationskultur Führung Zusammenarbeit im interprofessionellen Team Entscheidungsfindung Team Kommunikationskultur Führung Zusammenarbeit im interprofessionellen Team Entscheidungsfindung Organisation Organisationsstruktur, Unternehmenskultur, Ressourcenzuteilung, Materialeinkauf Organisation Organisationsstruktur, Unternehmenskultur, Ressourcenzuteilung, Materialeinkauf Arbeitsumfeld Technik, Design, Lärmpegel, Unterbrechungen, Materialzugänglichkeit, Arbeitsbelastung Arbeitsumfeld Technik, Design, Lärmpegel, Unterbrechungen, Materialzugänglichkeit, Arbeitsbelastung Aufgabenorganisation Schnittstellen Rollenzuteilung Regeln Aufgabenorganisation Schnittstellen Rollenzuteilung Regeln Mitarbeiter Kompetenzen, körperliche und psychische Gesundheit Mitarbeiter Kompetenzen, körperliche und psychische Gesundheit Patient Co-Morbiditäten, Sprache und Kommunikation, soziale Faktoren Patient Co-Morbiditäten, Sprache und Kommunikation, soziale Faktoren Umfeld der Organisation Medikamentenbeschriftung, Spitalgesetz, Leistungs- und Tarifverträge, Berufsausbildung Umfeld der Organisation Medikamentenbeschriftung, Spitalgesetz, Leistungs- und Tarifverträge, Berufsausbildung

22 Referat C. Vincent. Kongress Basel © Patientensicherheit Schweiz

23 Handlungsbedarf Arbeiten im Gesundheitswesen: Management von Komplexität „Das Gesundheitswesen ist zu komplex, um es allein der Kontrolle und den Entscheidungen individueller Kliniker zu überlassen; das menschliche Gedächtnis und die geforderte Aufmerksamkeit können sich in komplexen Betreuungssituationen täuschen; deshalb sollten wir Teamwork, Kontrolle und Checklisten einsetzen“ 23 © Patientensicherheit Schweiz

24 Outcome in der Chirurgie Chirurgischer Erfolg aus traditioneller Sicht In Anlehnung an Vincent, 2004 Risiko- faktoren des Patienten Outcome Fachkompetenz des Chirurgen 24 © Patientensicherheit Schweiz

25 Outcome in der Chirurgie Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht In Anlehung an Vincent, 2004 Individuelle Kompetenzen (bspw.. Senso-motorik, Denken, Fachkenntnisse, Kommunikation, Führungsverhalten) Teamzusammenarbeit & Kommunikation (bspw. Koordination, Informationsfluss, Treffen von Entscheidungen) Arbeitsumgebung & Prozesse im OP Organisatorische, kulturelle, finanzielle, regulatorische Rahmenbedingungen Risiko- faktoren des Patienten Outcome 25 © Patientensicherheit Schweiz

26 Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus dem Sicherheitsmanagement Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus klin. Fachgebieten Handlungsbedarf In Anlehnung an Referat C. Vincent am Kongress 2011 Basel Patientensicherheit fördern - Sicherheitslücken schliessen Interprofessionelle chirurgische Checkliste Evidenzbasierte Interventionen - Patientensicherheit Know-how aus zwei Fachgebieten: 26 © Patientensicherheit Schweiz

27 Erhöhung der Sicherheit Wenn Sie sich an Ihr Fallbeispiel zurückerinnern, über das Sie sich zu zweit ausgetauscht haben:  Wie hätte das unerwünschte Ereignis vermieden werden können bzw. könnte es in Zukunft vermieden werden?  Welche Massnahmen würden Sie umsetzen? 27 © Patientensicherheit Schweiz

28 Erhöhung der Sicherheit Die Sicherheit kann erhöht werden, indem in den relevanten Einflussbereichen Massnahmen ergriffen werden, damit Fehler verhindert, reduziert oder aufgefangen werden, die zu Schäden führen könnten. Beispiele Training, Team- Simulationstraining Crew Ressource-Management Strukturierte Kommunikation Leadership Lärm- / Ablenkungsreduktion Klare Aufgabenzuteilung Checklisten Geeignete Einrichtung/Design Guidelines Offener Umgang mit Fehlern 28 © Patientensicherheit Schweiz

29 Zusammenfassung  Kleine Fehler passieren überall und immer wieder  Je nach Situation und Kombination kann dies zu einem Schaden führen  Das ganze OP-Team arbeitet in einem hochkomplexen und fehleranfälligen System  Aber man kann etwas dagegen tun 29 © Patientensicherheit Schweiz

30 Weiterbildung Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen 1. Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Wann, wie, wo? 30 © Patientensicherheit Schweiz

31 Danke! Die Projektgruppe freut sich auf die Zusammenarbeit im Projekt progress! Sichere Chirurgie Projektleitung: Name der Projektleitung, E- Mail oder Tel.nr progress! Sichere Chirurgie wird im Rahmen des nationalen Pilotprogramms von patientensicherheit schweiz durchgeführt: Hier ev. Foto von Projektgruppe und Ambassdoren hinzufügen 31 © Patientensicherheit Schweiz

32 Literatur 32 © Patientensicherheit Schweiz Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206(2): OECD. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. OECD Publishing; Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. The Lancet 2012 Sep 22;380(9847): Schwappach D. Patientensicherheit. In: Egger M, Razum O, editors. Public Health. Sozial- und Präventivmedizin kompakt.Berlin: de Gruyter; p van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in- hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-9. Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004 Aug;13(4): Vincent C. Essentials of Patient Safety. BMJ Books ed. Wiley-Blackwell; Vincent C, Moorthy K, Sarker S, Chang A, Darzi A. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004;239(4): Zegers M, de Bruijne MC, de KB, Merten H, Groenewegen PP, Van der Wal G, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg 2011;5:13.


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