Hinweise Hinweise zum Modul 1

Präsentation zum Thema: "Hinweise Hinweise zum Modul 1"—  Präsentation transkript:

1 Hinweise Hinweise zum Modul 1 Autorin: Paula Bezzola, MPH unter Mitarbeit von Dr. Anna Mascherek und Irene Kobler Bitte «U17- Drehbuch Wissensvermittlung» für diese Präsentation mitbenutzen. Im Drehbuch sind der Ablauf und die Angaben zu den interaktiven Abschnitte erklärt. Innerhalb der Präsentation finden Sie zu den einzelnen Folien Notizen mit entsprechenden Hintergrundinformationen, die beachtet werden sollten.  In der Präsentation sind Folien aufgeführt (Nr. 3, 8, 17, 30, 31) die vom Spital im Vorfeld der Präsentation ergänzt werden müssen. Diese Stellen sind violett geschrieben. Zudem kann die Präsentation je nach Zielgruppe ergänzt oder spezifiziert werden. Copyright © Stiftung für Patientensicherheit, 2013 – alle Rechte vorbehalten. Der Nachdruck und die Vervielfältigung des vorliegenden Textes sowie die ganze oder teilweise Verwertung von Grafiken, Fotos oder Textausschnitten sind erlaubt - jedoch besteht die Verpflichtung, auf die Urheberschaft durch patientensicherheit schweiz hinzuweisen. Die externe Veröffentlichung bedarf einer ausdrücklichen schriftlichen Genehmigung durch patientensicherheit schweiz. Bei der Weitergabe an Dritte muss auf das Copyright und die Verpflichtung zur Angabe der Urheberschaft hingewiesen werden. © Patientensicherheit Schweiz

2 Hinweise zur PPT-Präsentation
Bitte beachten Sie: Diese Präsentation ist der erste Teil von drei Modulen, die im Rahmen der Wissensvermittlung besprochen werden Patientensicherheit Schweiz empfiehlt, alle Module im Rahmen der Wissensvermittlung zu behandeln. Die Module bauen aufeinander auf und werden der Reihe nach behandelt werden Die Themen sind: 1. Patientensicherheit in der Chirurgie 2. Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste: Ziele, Wirksamkeit, Evidenz und Anwendung 3. Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Es können pro Modul Schwerpunkte individuell gesetzt werden © patientensicherheit schweiz

3 Name Spital Name Referent
Betriebsinterne Weiterbildung Modul 1 Patientensicherheit in der Chirurgie Name Spital Name Referent

4 Pilotspitäler (Dauer Pilotprojekt: 2013-2015):
progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt Pilotspitäler (Dauer Pilotprojekt: ): Hôpital de l’enfance de Lausanne (CHUV) freiburger spital / hôpital fribourgeois Hôpital de la Tour (La Tour Réseau des Soins) Kantonsspital Baden AG (KSB) Kantonsspital Graubünden Kantonsspital Münsterlingen (Spital Thurgau AG) Kantonsspital Uri Spitalzentrum Biel AG / Centre hospitalier Bienne SA Universitätsspital Basel UniversitätsSpital Zürich mit der Klinik für Angiologie (PTA) und dem Institut für Radiologie (Interventionelle Radiologie) Liste der Pilotspitäler, die am Vertiefungsprojekt progress! Sichere Chirurgie teilnehmen. © Patientensicherheit Schweiz

5 Strukturelle Rahmenbedingungen:
progress! Sichere Chirurgie Vertiefungsprojekt Strukturelle Rahmenbedingungen: Gemeinsame Ziele, um die Patientensicherheit in der Chirurgie zu erhöhen: 100% korrektes und vollständiges Bearbeiten der chirurgischen Checkliste bei allen Patienten Erhöhung des Sicherheitsklimas und der Teamkommunikation Gemeinschaftliches Vorgehen Betriebsleitung schafft die notwendigen Rahmenbedingungen und unterstützt das Projekt Faktenorientiertes Arbeiten Interprofessioneller Ansatz Strukturelle Rahmenbedingungen für die erfolgreiche Durchführung des Projekts Gemeinsame Ziele: bei allen Patienten wird die chirurgische Checkliste 100% korrekt und vollständig bearbeitet das Sicherheitsklima und die Teamkommunikation werden erhöht Damit sollen sogenannte «never events» verhindert werden: dies sind Eingriffsverwechslungen (falscher Patient, falscher Eingriffsort, falsche Seite, falscher Eingriff), falsche Implantate oder Prothesen, unbeabsichtigt im Körper des Patienten belassene Fremdkörper. Zudem sollen unerwünschte Ereignisse wie Wundinfekte reduziert werden. Gemeinschaftliches Vorgehen: Die Vernetzung mit anderen Pilotbetrieben bereichert den Dialog, das gemeinsame Commitment trägt zu flächendeckenden Verbesserungen bei. Betriebsleitung schafft die notwendigen Rahmenbedingungen und unterstützt das Projekt: Faktenorientiertes Arbeiten: Die Compliance mit der Checklisten-Anwendung wird erhoben, um die Umsetzung praxisnah zu verbessern und monitorisieren. Interprofessioneller Ansatz: Das Sicherheitsmanagement ist Führungssache, aber es braucht auch die aufeinander abgestimmte Expertise des ganzen OP-Teams. Erfolgsfaktor Kommunikation: Fehler können nur vermieden werden, wenn offene Team-Kommunikation möglich ist und alle ein gemeinsames Sicherheitsnetz spannen. © Patientensicherheit Schweiz

6 H+ Die Spitäler der Schweiz
progress! Sichere Chirurgie Unterstützung Pilotprogramm progress! Sichere Chirurgie Fachgesellschaften SGC, SGAR, SGDV, SGGG, SGH, SGI, SGKC, SGMKG, SGNC, SGOT, SGORL, SGPARC, SGS, SGHC, SGU, SOG und deren Dachverband fmCh Berufsverbände des OP-Personals und der Anästhesiepflege SBV TOA, LOPS, SIGA, SIGOP und H+ Die Spitäler der Schweiz Ärztliche Fachgesellschaften: Schweizerische Gesellschaft für Anästhesiologie und Reanimation SGAR/SSAR Schweizerische Gesellschaft für Chirurgie SGC/SSC Schweizerische Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie SGDV/SSDV Schweizerische Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe SGGG/SSGO Schweizerische Gesellschaft für Handchirurgie SGH/SSCM Schweizerische Gesellschaft für Intensivmedizin SGI/SSMI Schweizerische Gesellschaft für Kinderchirurgie SGKC/SSCP Schweizerische Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie SGMKG/SSCOMF Schweizerische Gesellschaft für Neurochirurgie SGNC/SSNC Schweizerische Gesellschaft für Orthopädie und Traumatologie SGOT/SSOT Schweizerische Gesellschaft für ORL, Hals- und Gesichtschirurgie SGORL/SSORL Schweizerische Gesellschaft für Plastische, Rekonstruktive und Ästhetische Chirurgie SGPARC/SSCPRE Schweizerische Gesellschaft für Spinale Chirurgie SGS/SSCR Schweizerische Gesellschaft für Herz- und thorakale Gefässchirurgie SGHC/SSCC Schweizerische Gesellschaft für Urologie SGU/SSU Schweizerische Ophthalmologische Gesellschaft SOG/SSO und deren Dachverband fmCh – Foederatio Medicorum Chirurgicorum Helvetica  Berufsverbände des OP-Personals und der Anästhesiepflege: Berufsverband der dipl. Fachfrauen/ -männer Operationstechnik (HF) SBV TOA/APS TSO Vereinigung für leitendes OP-Personal LOPS Schweizerische Interessengemeinschaft für Anästhesiepflege SIGA/FSIA Schweizerische Interessensgruppe für Operationspflege SIGOP/SIDOPS © Patientensicherheit Schweiz

7 Eckpunkte des Vertiefungsprojekts:
progress! Sichere Chirurgie Eckpunkte des Vertiefungsprojekts: Aufstellung eines interprofessionellen Projektteams Wissensvermittlung (alle Mitglieder des OP-Teams 120 Min) Anpassung der Checkliste auf lokale Gegebenheiten (Sign In, Team Time Out, Sign Out) Integration von Sicherheitschecks in die vorgelagerten Prozesse Klare Zuteilung der Rollen und Verantwortlichkeiten Training der OP-Teams Umsetzung und Anwendung der angepassten CL Interne Beobachtungen / Debriefings Verbesserungsmassnahmen Massnahmen zur Nachhaltigkeit Das Vertiefungsprojekt beinhaltet nachfolgend dargestellte Meilensteine. Aufstellung eines interprofessionellen Projektteams. Das Projektteam besteht aus: Kaderchirurg, Kaderanästhesist, OP-Fachperson, Anästhesiepflege, weitere Personen aus der Spitalleitung und dem Qualitätsmanagement Wissensvermittlung: Alle Mitarbeitenden des OP-Teams erhalten eine Weiterbildung à min. 120 Min. Anpassung der Checkliste (Sign In, Team Time Out, Sign Out): Die Checkliste wird auf die spitaleigenen Gegebenheiten angepasst. So müssen beispielsweise die Reihenfolge von Items und das Layout angepasst und die Antworten definiert werden. Gleichzeitig werden die Sicherheitschecks in die vorgelagerten Prozesse integriert. Klare Zuteilung der Rollen und Verantwortlichkeiten: Es wird klar definiert, wer welche Rolle hat und wer wofür verantwortlich ist. So wird beispielsweise festgelegt, wer die Checkliste initiiert, wer sie abliest und wer auf welche Frage antwortet. Trainings: bevor die Checkliste umgesetzt wird, wird deren Anwendung anhand von Fallbeispielen trainiert. Umsetzung und Anwendung der angepassten CL: Es wird ein eindeutiger Startzeitpunkt für die Umsetzung der angepassten Checkliste definiert und die Mitarbeitenden werden darüber vorinformiert. Interne Beobachtungen / Debriefings: Um die Qualität der Checklistenanwendung zu verbessern, werden betriebsinterne Beobachtungen und Debriefings durchgeführt. Verbesserungsmassnahmen: Nach einigen Wochen der Anwendung der angepassten Checkliste werden Massnahmen definiert, die die Umsetzung der Checkliste verbessern können. Es werden beispielsweise vertiefte Weiterbildungen zu Themen wie «Strukturierte Kommunikation» oder «Speaking up» durchgeführt. Auch eine weitere Anpassung der Checkliste nach den ersten Wochen der Einführung kann möglich sein und ist Teil der Verbesserungsmassnahmen. Massnahmen zur Nachhaltigkeit: Damit die Checkliste dauerhaft in die OP-Routine integriert wird und nachhaltig einen Nutzen bringt, müssen Massnahmen ergriffen werden. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz empfiehlt daher beispielsweise, die Compliance (Häufigkeit) intern zu erheben, sodass Probleme rasch aufgedeckt und den Mitarbeitenden aus dem OP eine möglichst zeitnahe Rückmeldung gegeben werden kann. © Patientensicherheit Schweiz

8 3 Themenblöcke Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte
Weiterbildung 3 Themenblöcke Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Wann, wie, wo? Die Weiterbildung ist in drei Themenblöcke aufgeteilt. Betriebsindividuelle Ergänzung: Hier kann das Spital die Informationen zu den Weiterbildungsveranstaltungen ergänzen, damit die Teilnehmenden eine Übersicht erhalten, welche Veranstaltungen wann, wie und wo stattfinden werden. © Patientensicherheit Schweiz

9 Patientensicherheit in der Chirurgie – Grundaspekte
Inhalt Modul 1 Patientensicherheit in der Chirurgie – Grundaspekte Was versteht man unter Patientensicherheit? Was ist ein medizinischer Fehler? Was sind unerwünschte Ereignisse, was heisst vermeidbar? Zahlen und Fakten in der Chirurgie Traditionelle und systemische Sicht auf das Erreichen des Outcomes Wie kann etwas schiefgehen? Wie kommt es zu unerwünschten Ereignissen? Wie können diese vermieden werden? (Swiss Cheese - Modell Reason) Forschung und Erkenntnisse für die Verbesserung der Patientensicherheit Technische und nicht-technische Fachkenntnisse Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen © Patientensicherheit Schweiz

10 Definition der Patientensicherheit
Die Vermeidung, Prävention und Verbesserung von unerwünschten Ereignissen oder Schädigungen, die sich aus dem Behandlungsprozess ergeben1. Zentrales Ziel in der Patientensicherheit ist die Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse2. 1 In Anlehnung an Vincent, 2012 2 Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012 © Patientensicherheit Schweiz

11 Unerwünschtes Ereignis UE (adverse event)
Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Unerwünschtes Ereignis UE (adverse event) = Eine Schädigung, die auf das medizinische Management und nicht auf die Erkrankung eines Patienten zurückzuführen ist. Ein UE kann das Ergebnis eines Fehlers sein. Der Begriff «unerwünschtes Ereignis» beschreibt eine Schädigung, die auf das medizinische Management und nicht auf die Erkrankung eines Patienten zurückzuführen ist. Die Schädigung kann leicht oder schwer sein und temporär oder dauerhaft bestehen bleiben. Ein unerwünschtes Ereignis kann, muss aber nicht das Ergebnis eines Fehlers sein. Ein Beispiel für ein unerwünschtes Ereignis ist eine allergische Reaktion auf Penicillin. Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012 © Patientensicherheit Schweiz 11

12 Medizinischer Fehler MF (medical error)
Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Medizinischer Fehler MF (medical error) Eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan (Ausführungsfehler), ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (Planungsfehler). Ein Fehler kann zu einer Schädigung führen. Beurteilung ist bezogen auf eine Referenz, z.B. „state of the art“ Hierunter versteht man eine Handlung oder ein Unterlassen, bei dem eine Abweichung vom Plan (Ausführungsfehler), ein falscher Plan oder kein Plan vorliegt (Planungsfehler). Ein Fehler kann zu einer Schädigung führen. Der Fehler kann, muss aber nicht zu einem unerwünschten Ereignis führen. Die Frage, was genau ein falscher Plan oder eine falsche Ausführung ist, orientiert sich stark am aktuellen Kenntnisstand in der Medizin. Ein medizinischer Fehler liegt beispielsweise dann vor, wenn trotz bekannter Penicillin-Allergie einem Patienten Penicillin verordnet wird, weil der Warnhinweis in der Patientenakte übersehen wurde. Bsp.: Bei der Visite werden beim Verordnen von Penicillin die Warnhinweise in der Patientenakte übersehen. Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012 © Patientensicherheit Schweiz 12

13 Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event)
Wichtige Begriffe der Patientensicherheit Vermeidbares unerwünschtes Ereignis (preventable adverse event) Ein unerwünschtes Ereignis, das auf einen Fehler zurückzuführen ist. Ereignisse, die auf Fehlern beruhen, sind grundsätzlich vermeidbar. Von einem vermeidbaren unerwünschten Ereignis spricht man, wenn ein auf einen Fehler zurückführendes unerwünschtes Ereignis vorliegt, das zu einem Schaden führt. Erleidet der Patient im soeben erwähnten Fallbeispiel aufgrund der fehlerhaften Penicillinabgabe eine allergische Reaktion, handelt es sich somit um ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis. Bsp.: Starke Hautreaktion nach Penicillin-Gabe. Eine Penicillin-Allergie war in der Patientenakte vermerkt. Schwappach in M. Egger, O. Razum , 2012 © Patientensicherheit Schweiz 13

14 Unerwünschte Ereignisse
Wichtige Begriffe der Patientensicherheit UE VUE MF Medizinische Fehler Vermeidbare UE Unerwünschte Ereignisse Potentieller, Beinahe-Schaden Nebenwirkungen Das vermeidbare unerwünschte Ereignis hat also 3 wichtige Merkmale: Es liegt (1) eine Schädigung vor, die (2) auf einen Fehler (3) im Management einer Erkrankung zurückzuführen ist. Dazu abzugrenzen sind die nicht-fehlerbedingten Ereignisse, die trotz richtiger und angemessener Behandlung eintreten können. Dazu gehören z.B. die Nebenwirkungen eines Medikamentes trotz sachgerechten Gebrauchs. Zentrales Ziel in der Patientensicherheit ist die Reduktion der vermeidbaren unerwünschten Ereignisse. Grafik D. Schwappach, patientensicherheit schweiz © Patientensicherheit Schweiz 14

15 Neue Publikation eines systematischen Literaturreview
Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Neue Publikation eines systematischen Literaturreview bei 14.4% der allgemein-chirurgischen Patienten kommt es zu einem unerwünschten Ereignis 3.6% davon sind tödlich 37.9% der unerwünschten Ereignisse als vermeidbar klassifiziert vermeidbare unerwünschte Ereignisse vor allem bei der Überwachung durch falsche oder verspätete Behandlung durch fehlerhafte Diagnose durch Fehler bei der Medikation bei der Anästhesie bei Beurteilungen wenig Fehler, die auf das chirurgische Verfahren an sich zurückführbar waren Ein kürzlich erschienener systematischer Literaturreview von Anderson, bei der 14 Studien eingebunden wurden, bestätigt die schon früher publizierten Zahlen zu unerwünschten Ereignissen in der Chirurgie. Anderson et al © Patientensicherheit Schweiz

16 Weitere Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen
Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Weitere Zahlen zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen 65 Prozent aller unerwünschten Ereignisse geschehen im Bereich der Chirurgie ca. 40 Prozent davon werden als vermeidbar eingeschätzt (Studie in Holland)1. 2 von 100 Patienten sterben in der Schweiz nach einer Operation. Damit liegt die Schweiz im europäischen Mittel2. Bei 14 von 100‘000 Operationen in der Schweiz werden Fremdkörper im Körper des Patienten vergessen3. 1 Zegers M et al., 2011 2 Pearse RM et al., 2012 3 OECD, 2011 © Patientensicherheit Schweiz

17 Ergänzung mit spitaleigenen Resultaten Beispiele: Mortalitätsraten
Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Ergänzung mit spitaleigenen Resultaten Beispiele: Mortalitätsraten Wundinfekte Komplikationen-Statistik © Patientensicherheit Schweiz

18 Was kann man tun? Wie können diese vermieden werden?
Unerwünschte Ereignisse in der Chirurgie Wie können Dinge schiefgehen? Wie kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen? Was kann man tun? Wie können diese vermieden werden? Austausch zu zweit zu diesen Fragen anhand eines erlebten Fallbeispiels Können Sie sich an ein Beispiel (vermeidbares unerwünschtes Ereignis oder Beinahe-Schaden) in letzter Zeit erinnern? Wie ist es dazu gekommen? Wie wurde darüber diskutiert? Auftrag der Kursleitung an Teilnehmende für einen Austausch zu zweit: Wenn Sie zurückblicken, können Sie sich an ein vermeidbares unerwünschtes Ereignisse oder ein Ereignis erinnern, bei dem es beinahe zu einem Schaden kam? Wie ist es dazu gekommen? Wie wurde darüber diskutiert? Bitte tauschen Sie sich zu zweit aus. Sie haben 5 Minuten Zeit. Nach dem Austausch erste Frage nochmals stellen: Wie können Dinge schiefgehen? Wie kommt es zu vermeidbaren unerwünschten Ereignissen? © Patientensicherheit Schweiz

19 Jeder Mensch macht Fehler.
Hintergrund Jeder Mensch macht Fehler. Wie gehen wir mit dieser Tatsache um? Kernpunkt ist: Jeder Mensch macht Fehler Häufige Fehler, die passieren, haben als Ursache meist: Ein Vergessen Ein Verwechseln Ein Übersehen Auch im OP-Saal besteht die Tatsache: Jeder Mensch macht Fehler … davor sind auch hervorragend ausgebildete und hochmotivierte Fachleute nicht gefeit Es stellt sich vielmehr die Frage : Wie geht man mit dieser Tatsache um? Die Antwort… © Patientensicherheit Schweiz

20 «Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern,
Hintergrund In Systemen denken! «Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern, aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten!» James Reason Die Antwort ist: in Systemen denken Wie dies James Reason, einer der grossen Pioniere im Sicherheitsmanagement trefflich gesagt hat: «Wir können die Art des Funktionierens von Menschen nicht ändern, aber die Bedingungen, unter denen Menschen arbeiten!» Er hat dies mit dem sogenannten Schweizer Käsemodell dargelegt. Gerade in sehr komplexen Systemen wie bspw. im Spital, sind Fehler nicht auf das alleinige Versagen eines einzelnen Individuums zurückzuführen. Fehler sind das Ergebnis von vielen kleinen Versäumnissen auf individueller und organisatorischer, auf konkreter und latenter Ebene, die nicht rechtzeitig durch Sicherheitschecks entdeckt und aufgefangen wurden, sondern oft erst auffallen, wenn es zu einer Schädigung gekommen ist. Nur Verbesserungen und Massnahmen, die das gesamte System betreffen und verändern, sind sinnvoll und wirksam für die Patientensicherheit. Dabei spielt die Sicherheitskultur eine zentrale Rolle. Die chirurgische Checkliste ist zum Beispiel ein Instrument, das hilft Bedingungen, unter denen das OP-Team arbeitet, zu verbessern. © Patientensicherheit Schweiz

21 Für die Sicherheit sind 7 Einflussbereiche relevant(1):
Einflussbereiche der Sicherheit Für die Sicherheit sind 7 Einflussbereiche relevant(1): Arbeitsumfeld Technik, Design, Lärmpegel, Unterbrechungen, Materialzugänglichkeit, Arbeitsbelastung Aufgabenorganisation Schnittstellen Rollenzuteilung Regeln Team Kommunikationskultur Führung Zusammenarbeit im interprofessionellen Team Entscheidungsfindung Mitarbeiter Kompetenzen, körperliche und psychische Gesundheit Patient Co-Morbiditäten, Sprache und Kommunikation, soziale Faktoren Umfeld der Organisation Medikamentenbeschriftung, Spitalgesetz, Leistungs- und Tarifverträge, Berufsausbildung Organisation Organisationsstruktur, Unternehmenskultur, Ressourcenzuteilung, Materialeinkauf Die Kategorisierung der relevanten Einflussfaktoren in 7 Bereiche hat sich für das Gesundheitswesen bewährt. Diese werden beispielsweise bei der systemischen Analysen von potentiellen, vermeidbaren unerwünschten Ereignissen oder von vermeidbaren unerwünschten Ereignissen verwendet (London Protocol), um den nötigen Einblick in das System zu erhalten, damit die Patientensicherheit in Zukunft erhöht werden kann. 1 London Protocol, Sally Adams, Charles Vincent Projektgruppe progress! Sichere Chirurgie, Universitätsspital Basel, Projektleitung Dr. med. Henry Hoffmann, 2014 © Patientensicherheit Schweiz

22 Referat C. Vincent. Kongress Basel 2011
In den letzten Jahren wurden zunehmend verschiedene Fragestelllungen über die Einflussfaktoren auf die Patientensicherheit erforscht und die Ergebnisse publiziert, speziell auch für die Chirurgie. © Patientensicherheit Schweiz Referat C. Vincent. Kongress Basel 2011

23 Arbeiten im Gesundheitswesen: Management von Komplexität
Handlungsbedarf Arbeiten im Gesundheitswesen: Management von Komplexität „Das Gesundheitswesen ist zu komplex, um es allein der Kontrolle und den Entscheidungen individueller Kliniker zu überlassen; das menschliche Gedächtnis und die geforderte Aufmerksamkeit können sich in komplexen Betreuungssituationen täuschen; deshalb sollten wir Teamwork, Kontrolle und Checklisten einsetzen“ Atul Gawande ist Chirurg am Harvard University Hospital. Er ist ein grosser Promoter der chirurgischen Checkliste und leitet die Kampagne «Safe Surgery Saves Lives» der WHO. © Patientensicherheit Schweiz

24 Chirurgischer Erfolg aus traditioneller Sicht
Outcome in der Chirurgie Chirurgischer Erfolg aus traditioneller Sicht Risiko-faktoren des Patienten Fachkompetenz des Chirurgen Outcome In Anlehnung an Vincent, 2004 © Patientensicherheit Schweiz

25 Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht
Outcome in der Chirurgie Chirurgischer Erfolg aus systemischer Sicht Individuelle Kompetenzen (bspw.. Senso-motorik, Denken, Fachkenntnisse, Kommunikation, Führungsverhalten) Teamzusammenarbeit & Kommunikation (bspw. Koordination, Informationsfluss, Treffen von Entscheidungen) Risiko-faktoren des Patienten Outcome Arbeitsumgebung & Prozesse im OP Organisatorische, kulturelle, finanzielle, regulatorische Rahmenbedingungen In Anlehung an Vincent, 2004 © Patientensicherheit Schweiz

26 Evidenzbasierte Interventionen - Patientensicherheit
Handlungsbedarf Patientensicherheit fördern Sicherheitslücken schliessen Know-how aus zwei Fachgebieten: Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus klin. Fachgebieten Evidenzbasiertes Wissen und Expertise aus dem Sicherheitsmanagement Evidenzbasierte Interventionen - Patientensicherheit Zur Förderung der Patientensicherheit braucht es evidenzbasiertes Wissen aus der Medizin und dem Sicherheitsmanagement. Mit beidem Wissen können evidenzbasierte Interventionen zur Erhöhung der Patientensicherheit entwickelt und umgesetzt werden. Die interprofessionelle chirurgische Checkliste ist eine solche evidenzbasierte Intervention. Studien zeigen: das ausnahmslose, komplette und richtige Anwenden der dreiteiligen Checkliste hilft massgeblich, Fehler zu vermeiden oder rechtzeitig aufzufangen und so die Patientensicherheit zu erhöhen. Literatur: van Klei WA et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in-hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-9. Interprofessionelle chirurgische Checkliste In Anlehnung an Referat C. Vincent am Kongress 2011 Basel © Patientensicherheit Schweiz

27 Erhöhung der Sicherheit
Wenn Sie sich an Ihr Fallbeispiel zurückerinnern, über das Sie sich zu zweit ausgetauscht haben: Wie hätte das unerwünschte Ereignis vermieden werden können bzw. könnte es in Zukunft vermieden werden? Welche Massnahmen würden Sie umsetzen? © Patientensicherheit Schweiz

28 Erhöhung der Sicherheit
Die Sicherheit kann erhöht werden, indem in den relevanten Einflussbereichen Massnahmen ergriffen werden, damit Fehler verhindert, reduziert oder aufgefangen werden, die zu Schäden führen könnten. Beispiele Training, Team- Simulationstraining Crew Ressource-Management Strukturierte Kommunikation Leadership Lärm- / Ablenkungsreduktion Klare Aufgabenzuteilung Checklisten Geeignete Einrichtung/Design Guidelines Offener Umgang mit Fehlern © Patientensicherheit Schweiz

29 Kleine Fehler passieren überall und immer wieder
Zusammenfassung Kleine Fehler passieren überall und immer wieder Je nach Situation und Kombination kann dies zu einem Schaden führen Das ganze OP-Team arbeitet in einem hochkomplexen und fehleranfälligen System Aber man kann etwas dagegen tun © Patientensicherheit Schweiz

30 Ausblick auf die weiteren Weiterbildungsveranstaltungen
Patientensicherheit in der Chirurgie - Grundaspekte Zentrale Aspekte der chirurgischen Checkliste Sicherheitsmanagement und Teamkommunikation Wann, wie, wo? In der nächsten Weiterbildungsveranstaltung werden die zentralen Aspekte der chirurgischen Checkliste vorgestellt und diskutiert: Die Ziele, die Wirksamkeit, die Evidenz und die korrekte Anwendung der chirurgischen Checkliste © Patientensicherheit Schweiz

31 Hier ev. Foto von Projektgruppe und Ambassdoren hinzufügen
Danke! Hier ev. Foto von Projektgruppe und Ambassdoren hinzufügen Die Projektgruppe freut sich auf die Zusammenarbeit im Projekt progress! Sichere Chirurgie Projektleitung: Name der Projektleitung, E- Mail oder Tel.nr progress! Sichere Chirurgie wird im Rahmen des nationalen Pilotprogramms von patientensicherheit schweiz durchgeführt: © Patientensicherheit Schweiz

32 Literatur Anderson O, Davis R, Hanna GB, Vincent CA. Surgical adverse events: a systematic review. The American Journal of Surgery 2013;206(2): OECD. Health at a Glance 2011: OECD Indicators. OECD Publishing; Pearse RM, Moreno RP, Bauer P, Pelosi P, Metnitz P, Spies C, et al. Mortality after surgery in Europe: a 7 day cohort study. The Lancet 2012 Sep 22;380(9847): Schwappach D. Patientensicherheit. In: Egger M, Razum O, editors. Public Health. Sozial- und Präventivmedizin kompakt.Berlin: de Gruyter; p van Klei WA, Hoff RG, van Aarnhem EE, Simmermacher RK, Regli LP, Kappen TH, et al. Effects of the introduction of the WHO "Surgical Safety Checklist" on in- hospital mortality: a cohort study. Ann Surg 2012 Jan;255(1):44-9. Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Qual Saf Health Care 2004 Aug;13(4): Vincent C. Essentials of Patient Safety. BMJ Books ed. Wiley-Blackwell; Vincent C, Moorthy K, Sarker S, Chang A, Darzi A. Systems approaches to surgical quality and safety: from concept to measurement. Ann Surg 2004;239(4): Zegers M, de Bruijne MC, de KB, Merten H, Groenewegen PP, Van der Wal G, et al. The incidence, root-causes, and outcomes of adverse events in surgical units: implication for potential prevention strategies. Patient Saf Surg 2011;5:13. © Patientensicherheit Schweiz