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Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002.

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Präsentation zum Thema: "Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002."—  Präsentation transkript:

1 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Probleme der Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und betriebswirtschaftliche Implikationen Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick von: Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 1

2 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Übersicht 1.- Einführung der DRG : Gründe und ZieleMarkus Wamser 2. - Ablauf der DRG-Zuweisung - Kostengewichte - Case-Mix Andreas Flohr - AusreißerMarkus Wamser 3.- DRG-Familie - Anreiz- und Verteilungswirkungen - Anpassungsbedarf der DRG-Systeme - DRG-Einführung in DeutschlandYigit Yeneröz 4.- Abschließende Beurteilung Yigit Yeneröz Andreas Flohr Markus Wamser 2

3 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Einleitung Kostenprobleme im stationären Krankenhaussektor Ausgaben für die stationäre Behandlung größter Einzelposten der GKV K O S T E N S T E I G E R U N G E N !!! Gründe:  Pauschaler Pflegesatz je erbrachtem Behandlungstag  Anreiz zur hohen Verweildauer der Patienten.  Hohe Kapazität an Krankenhausbetten und hoher Auslastungsgrad.  Prinzip der Selbstkostendeckung bei der Berechnung der Pflegesätze: Keine Anreize für das Krankenhaus zu wirtschaftlichen Verhaltensweisen ! 3

4 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Einleitung Bisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale Bisher:  Reine Kostenerstattung (Mehr Kosten  mehr Geld !)  Keine Anreize für wirtschaftliche Verhaltensweisen im Krankenhaussektor  kaum Kostenkontrolle Fallpauschale: Pro Behandlungsfall wird vorher vereinbartes Fixum gezahlt Orientierung an den erbrachten Leistungen Problem: Messung einer geeigneten Leistungseinheit !  Behandlungsfall als geeignete Größe Wird extern beeinflusst (durch entsprechende Überweisung) Kommt dem idealen Outputmaß (Heilung des Patienten) näher als z.B. Pflegetag bzw. einzelne Verrichtung) 4

5 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Einleitung Bisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale Wichtig:  Genaue Abgrenzung des Behandlungsfalles (wegen Manipulationsmöglichkeiten)  Ausreichende Differenzierung der Fallpauschalen (sonst Kostenprobleme in bestimmten Krankenhäusern)  Festsetzung der richtigen Vergütungssätze (die den Ressourcenaufwand möglichst gut abbilden). 5

6 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Einleitung DRG-System: Ziele  Wirtschaftliche Gesichtspunkte  Vergütungsfragen  Budgetbemessung  !! Kostenersparnis !!  Qualitätssicherung  Krankenhausvergleiche  Benchmarking  Krankenhausinterne Steuerungszwecke  Anreiz für ökonomisch effizientes Verhalten  stärkerer Wettbewerb  effizientere Leistungsstrukturen  Teilweise Strategie der Spezialisierung – Qualitätserhöhung 6

7 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Der Ablauf einer DRG-Zuweisung 1. Basis-DRGs 2. Einzel-DRGs 3. Beispiele für DRG-Definitionen 7

8 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 1. Basis-DRGs 8

9 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 1. Basis-DRGs Hauptkategorien - Major Disease Categories (MDCs) - etwa 25 Hauptkategorien, z.B. MDCBeschreibung 1Krankheiten und Störungen des Nervensystems 2Krankheiten und Störungen des Auges 3Krankheiten und Störungen von Ohr, Nase, Mund und Hals... 9

10 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 2. Einzel-DRGs 10

11 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 2. Einzel-DRGs Bei der Subgruppierung der Basisfallgruppen werden Faktoren berücksichtigt, die einen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Klinikressourcen haben und mithin kostenwirksam sein können. Ein solcher Faktor ist insbesondere das Vorhandensein wesentlicher Begleiterkrankungen. Wesentliche Begleiterkrankungen gelten bei bestimmten Nebendiagnosen als gegeben. Jene Nebendiagnosen werden als Comorbidities or Complications (CCs) bezeichnet. 11

12 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3. Beispiele für DRG-Definitionen Basis-DRGEinzel-DRG AR - DRG 103 Einbau oder Korrektur einer Hüftgelenks- endoprothese DRG 103A DRG1 03B DRG 103C Korrektur einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CC Einbau einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CC oder Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC 12

13 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Kostengewichte Case-Mix (-Index) 13

14 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 1. Kostengewichte  Zuordnung eines Kostengewichts zu jeder DRG („Preisliste“ der DRG- Fallgruppen)  Maß für die durchschnittlichen Behandlungskosten innerhalb dieser DRG  einfache Schätzungsgrundlage: durchschnittliche Aufenthaltsdauern  bessere Abbildung des Standardfalls DRG bei Berücksichtigung von Modellkosten aus Stichprobenerhebungen bzw. tatsächlichen Patientenkosten  Kostengewicht 1.0: i.d.R. nationale Durchschnittsfallkosten 14

15 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 2. Case-Mix (-Index)  Ermittlung bezogen etwa auf einzelne Krankenhäuser Case-Mix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle  dient dem Vergleich des Fallaufkommens Case-Mix-Index = Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle  Indikator für die durchschnittliche Aufwändigkeit eines Falles 15

16 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser DRG-System Ausreißer Gründe für Abweichen von den Pauschalkosten  Unwirtschaftliches Verhalten  Nicht berücksichtigte Patienten- und Behandlungsmerkmale Definition von Grenzwerten  Liegen Kosten außerhalb der Grenzwerte: AUSREIßER Risiko von Verlusten bei der Behandlung von Hochkostenpatienten vermeiden Finanzielle Anreize eines reinen Fallpauschalensystems (Unterversorgung von schwer Erkrankten) vermeiden 16

17 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser DRG-System Ausreißer Maß für Ressourcenverbrauch: Verweildauer Da Kostenerfassung und Kostrechnung oft fehlt Kosten Fallpauschale Ausreißerschwellenwert Kosten werden nicht übernommen Kosten werden (anteilig) übernommen 17

18 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser DRG-System Ausreißer  Anreiz, Ausreißerfälle durch effiziente Behandlungsmethoden zu verhindern.  Risiko von Hochkostenfällen wird vermieden. Definition eines Budget für Ausreißerzuschläge:  Entweder Schwelle für Ausreißer recht hoch setzen, pro Ausreißer relativ hohe Zuschläge Oder: Niedrige Schwelle, dann pro Ausreißer weniger Erstattung !  Falls Budget für gesamte DRG: Höhere Zuschläge für Ausreißer bedeuten Abschläge bei der Standardvergütung. 18

19 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Es folgen 3.) und 4.)… 3.1Die DRG – Familie  Weltweite Anwendung 3.2Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis 3.3Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme 3.4DRG – Einführung in Deutschland 4.Abschließende Beurteilung 19

20 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.1 Die DRG – Familie  Entwicklung der DRGs in dem letzten 20 Jahren in großer Vielfalt => DRG – Familie DRG – Familie Gemeinsamkeit: gewöhnlich eine gleichartige Kernstruktur von Hauptkategorien Unterschied: durch die Art der Verfeinerung nach Begleit- erkrankungen 20

21 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Weltweite Anwendung der DRGs (1) IAP DRG 2000 (1.046) Yale DRG 1977 HCFA DRG 1983 (499) AP DRG 1988/90 (641) RDRG 1989 (1.198) APR DRG 1991 (1.530) Nord DRG 1996 (492) AN DRG 1992 (527) AR DRG 1999 (661) GHM 1986/1999 (600) HRG (572) Europa USA Australien 21

22 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Weltweite Anwendung der DRGs (2) 1.Gründe für die ständige Ausweitung der Fallgruppen (499 => 1.530) in den USA:  Ziel: (noch) bedarfsgerecht(er) abrechnen 2.Motivation für die Einführung von DRGs in Europa:  a) Kostenexplosionen [  b) Ziel der Vereinheitlichung Europa] 22

23 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis  Auch Gesundheitsgüter unterliegen den Bedingungen der Knappheit!  DRG – System schafft lediglich Anreize zur effizienten Zuordnung von Ressourcen! Im folgenden betrachtet:  Diagnoseorientiertes System: DRG –System  Prozedurorientiertes System: derzeitige Vergütungssystem 23

24 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (1) 1. Diagnoseorientiertes System: DRG – System 2. Prozedurorientiertes System: derzeitiges Vergütungssystem 1.1 Festgestellte Diagnose mit geringem Ressourcenaufwand behandeln 2.1 Bei festgestellter Diagnose möglichst viele Prozeduren anwenden und abrechnen 1.2 Verstärkte Entwicklung von Behandlungsverfahren mit günstiger Kosten/Nutzen – Rel. 2.2 Beschleunigte Entwicklung technisch aufwendigerer Verfahren (volksw. Nutzen?) 1.3 Spezialisierung auf eine Bevölkerungsgruppe 2.3 Spezialisierung auf einen Eingriff 1.4 hohe Flexibilität bei der Auswahl der Behandlungsart 2.4 Bessere Steuerbarkeit auf Prozedurebene  Leistungsminimierung  Leistungsmaximierung 24

25 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (2) Unterstellte (unrealistische) Annahme:  Abwesenheit von Interessenskonflikten und Eingriffen in die Anreizwirkungen (!!Isolierte Betrachtung!!) In der Realität treten genannte Auswirkungen abgeschwächt, gar nicht oder „übertrieben“ auf 25

26 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen des DRG – Systems aus der Praxis  Kosteneinsparungen  Intensiveres wirtschaftliches Denken a) bei der Leistungserbringung b) Personalumschichtungen in profitablere Leistungsbereiche c) Entwicklung von „Krankenhaus –Marketingsystemen “ 26

27 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme  Erfordernis der Pflege und Weiterentwicklung nach der Einführung  Ziel der regelmäßigen Anpassung: Frühzeitige Vermeidung des Ausartens eines Problems in einem Prozess  Regelungstatbestände sowohl medizinischer als auch ökonomischer Art 27

28 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (1)  Besonderes Augenmerk auf die Regelung von: a) Ausreißervergütung, b) Qualitätssicherung, c) Einsatz von DRGs in allen Bereichen bei der Einführung eines DRG – Systems in Deutschland 28

29 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (2) a)Ausreißervergütung: Verweildauer – oder kostenbasierend?  Aufgrund fehlende Fallkostenrechnung in Deutschland: verweildauerbasierend praktikabler b)Qualitätssicherung: Regelungsbedarf aufgrund dessen, dass (noch) keine flächendeckende Umsetzung von Rahmenbedingungen erfolgen könnte. Peer – Review oder stichprobenartige Qualitätskontrollen?  stichprobenartige Qualitätskontrollen c)Wo DRGs einsetzen?  überall da, wo der Erfassungs – und Auswertungsaufwand nicht zu groß ist (noch ein Nutzen zu sehen ist) 29

30 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (3) „Beiträge aus der aktuellen Presse“  Keine einheitliche Meinung  Oft: entweder positiv oder negativ eingestellt  Pros kommen hauptsächlich aus dem (Krankenhaus-) Management (wirtschaftlicher Aspekt)  Cons kommen hauptsächlich von der Ärzteschaft (medizinischer Aspekt) 30

31 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 4. Abschließende Beurteilung I  DRG – Einführung nur ein Erfolg, wenn Anwender motiviert werden! Rückhalt aus politischer, ökonomischer UND medizinischer Sicht geben!  DRG = Leistungen der KH transparenter = KH besser vergleichbar = unwirtschaftlich handelnde KH besser und schneller identifizierbar  Verweis auf Vergleichswerte!  Strafmaßnahmen  DRG: NICHT die Neuregelung der Behandlungen (was man bei der Kritik der Ärzte denken könnte), SONDERN eine Neuregelung der Vergütung  sinnvolle Ressourcenverteilung!  ABWARTEN!!! 31

32 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 32 Abschließende Beurteilung II  Inhomogenität  insbesondere im Bereich medizinischer DRGs  ungerechtfertigt hohe Gewinne durch kostengünstige Behandlungsmethoden  keine ausreichende Berücksichtigung der Versorgungsstufe eines Krankenhauses im Hinblick auf das Budget  Anreiz zur Selektion solcher Fälle, die die Kriterien für eine hohe Vergütung erfüllen

33 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser 33 Abschließende Beurteilung III  Verbesserung der Homogenität  stärkere Differenzierung der Fallgruppen durch Verwendung weiterer kostenrelevanter Gruppierungsparameter ist möglich  Probleme  statistische Aussagekraft und mithin die Genauigkeit der Kostengewichte leidet  Unübersichtlichkeit wegen zu vieler Fallgruppen

34 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Abschließende Beurteilung IV  Datenlage ungenügend  Kostenreduzierung und ökonomisch effizientes Verhalten bereits erreicht.  Weitere Kostensenkungen kaum mehr möglich !  Ökonomische Sichtweise führt zu Nachteilen und Einschränkungen im Bezug auf ärztliches Handeln.  Medizinische Gesichtspunkte treten in den Hintergrund  Wirtschaftlichkeit hat Vorrang ! 34

35 Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002 / 2003 Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser Das war : Thema 4 Aufbau und Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick von Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser


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